1、摘要本文以煤炭企業(yè)作為研究對(duì)象，研究視角獨(dú)特。煤炭企業(yè)作為社會(huì)發(fā)展的主體， 它在日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中， 需 要使用大量的不可再生的自然資源， 煤炭的開(kāi)采也會(huì)對(duì)環(huán)境造成一定 的影響，如土地荒漠化、植被破壞、水資源污染等。因此煤炭企業(yè)需要從大局出發(fā)，從事前、事中、事后三個(gè)方面綜 合調(diào)整企業(yè)自身未來(lái)的發(fā)展目標(biāo)， 在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)承擔(dān)起保護(hù)環(huán)境 的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)企業(yè)的長(zhǎng)期可持續(xù)均衡發(fā)展。關(guān)鍵詞煤炭企業(yè)；問(wèn)題；對(duì)策 1 環(huán)境績(jī)效的含義國(guó)際上對(duì)環(huán) 境績(jī)效的權(quán)威定義為組織基于其環(huán)境方針、 目標(biāo)和指標(biāo)， 控制其環(huán)境 因素所取得的可測(cè)量的環(huán)境管理體系結(jié)果。在我國(guó)，雖然眾多學(xué)者對(duì)環(huán)境績(jī)效的定義都給出了自己的解釋， 但

2、是仍然存在著差異， 諸位學(xué)者關(guān)于環(huán)境績(jī)效的定義還沒(méi)有達(dá)成完全 的統(tǒng)一，研究仍然處于初級(jí)階段， 大多停留在理論階段并沒(méi)有把理論 應(yīng)用到實(shí)踐。2 環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)的含義環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)是指對(duì)個(gè)人、團(tuán)體或組織等 能是否實(shí)現(xiàn)環(huán)境目標(biāo)的評(píng)價(jià)， 是用來(lái)衡量和評(píng)價(jià)組織環(huán)境績(jī)效的程序， 包括指標(biāo)的選擇、數(shù)據(jù)的搜集與分析及相關(guān)信息評(píng)價(jià)、報(bào)告和交流， 并定期地對(duì)這一過(guò)程本身進(jìn)行評(píng)審和不斷改進(jìn)。環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)為決策者提供環(huán)境管理對(duì)財(cái)務(wù)績(jī)效影響的數(shù)據(jù)信 息，以此來(lái)幫助決策層和其他利益相關(guān)者作出決策?？偟膩?lái)說(shuō)，環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)有助于企業(yè)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。3 煤炭企業(yè)環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題 3 1 沒(méi)有明確的環(huán)境績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)體系同行業(yè)

3、的生產(chǎn)和運(yùn)營(yíng)是不同的， 而不同的企業(yè)規(guī)模和地域又會(huì)有 差異，可以說(shuō)是各有各的特點(diǎn)。企業(yè)必須在整體布局的情況下研究出適合自身企業(yè)的環(huán)境績(jī)效 評(píng)估指標(biāo)體系， 不能千篇一律， 無(wú)論什么行業(yè)都使用同一種環(huán)境績(jī)效 評(píng)估指標(biāo)體系。而對(duì)于煤炭企業(yè)來(lái)說(shuō)，注重財(cái)務(wù)因素較多，如環(huán)境成本和收益， 而對(duì)于潛在的環(huán)境因素指標(biāo)并沒(méi)有納入體系， 使得指標(biāo)設(shè)置上存在缺 失，沒(méi)有明確的定位。進(jìn)一步說(shuō)， 不同企業(yè)的環(huán)境績(jī)效指標(biāo)是不同的， 但在實(shí)際的生產(chǎn) 過(guò)程當(dāng)中，對(duì)環(huán)境指標(biāo)的選取都是一概而論的，不管企業(yè)如何，把早 已擬定好的環(huán)境指標(biāo)體系生搬硬套就成為另一個(gè)企業(yè)的環(huán)境績(jī)效評(píng) 估體系，然后再由這個(gè)體系得出結(jié)果。這樣一概而論的做法不僅

4、沒(méi)辦法實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)現(xiàn)實(shí)狀況的透徹分 析，還會(huì)給企業(yè)未來(lái)的發(fā)展帶來(lái)重大的危機(jī)。為此，煤炭企業(yè)應(yīng)該建立適合自身企業(yè)的環(huán)境績(jī)效評(píng)估體系， 有 針對(duì)性地選取適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，推動(dòng)煤炭企業(yè)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。32 環(huán)境效益指標(biāo)關(guān)注少。在對(duì)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程中， 我們雖然使用了不同類型的環(huán)境評(píng) 價(jià)指標(biāo)，但是企業(yè)對(duì)于環(huán)境指標(biāo)的選取往往偏重于環(huán)境績(jī)效的考核， 過(guò)分關(guān)注考核， 表現(xiàn)為比較重視環(huán)境管理績(jī)效評(píng)價(jià)環(huán)境守法性、 企業(yè)污染治理工程投資、 環(huán)境管理目標(biāo)、 環(huán)保設(shè)施投入等不同類型的 情況等以及不同的關(guān)于環(huán)境治理的指標(biāo)， 而忽視企業(yè)的環(huán)境效益的評(píng) 價(jià)。無(wú)意中就會(huì)破壞環(huán)境績(jī)效結(jié)果的真實(shí)性， 因此，在環(huán)境績(jī)效指標(biāo) 的選取過(guò)程

5、中應(yīng)該充分考慮到環(huán)境效益指標(biāo)， 各指標(biāo)相互協(xié)調(diào)， 客觀 地反映環(huán)境績(jī)效評(píng)估的結(jié)果。因?yàn)槠髽I(yè)進(jìn)行環(huán)境績(jī)效的評(píng)價(jià)， 目的是為了衡量企業(yè)采取的環(huán)境 管理行為所帶來(lái)的效果和付出的代價(jià)，如果忽視了環(huán)境效益的評(píng)價(jià)， 導(dǎo)致選取指標(biāo)的范圍不夠全面， 關(guān)注點(diǎn)全都放在了清潔生產(chǎn)和節(jié)能減 排上，就會(huì)造成企業(yè)只關(guān)心投入成本的計(jì)量核算和現(xiàn)在行為對(duì)企業(yè)的 影響，而忽略環(huán)境管理可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和未來(lái)的環(huán)境收益。環(huán)境績(jī)效評(píng)估對(duì)企業(yè)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展十分重要， 如果企業(yè)管理 者不能認(rèn)識(shí)到環(huán)境績(jī)效評(píng)估對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的重要意義， 缺乏 長(zhǎng)期發(fā)展眼光， 就會(huì)在生產(chǎn)過(guò)程中減少環(huán)保成本的投入， 增加企業(yè)發(fā) 展的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)疑是在企業(yè)發(fā)展的

6、道路上埋下了一顆定時(shí)炸彈。綜上所述，企業(yè)應(yīng)重視環(huán)境績(jī)效評(píng)估在指標(biāo)選取方面的全面性， 力爭(zhēng)把環(huán)境財(cái)務(wù)指標(biāo)與環(huán)境績(jī)效指標(biāo)綜合起來(lái)進(jìn)行評(píng)估， 保證評(píng)估結(jié) 果的全面性和客觀性。只有在科學(xué)選取指標(biāo)的基礎(chǔ)上， 才能建立適合煤炭企業(yè)的科學(xué)的 環(huán)境績(jī)效評(píng)估模型。33 偏重環(huán)境績(jī)效考察的結(jié)果而不是過(guò)程。各企業(yè)在評(píng)估環(huán)境績(jī)效時(shí)， 只重視環(huán)境績(jī)效的結(jié)果而沒(méi)有注重環(huán) 境績(jī)效的過(guò)程。過(guò)分地關(guān)注于環(huán)境績(jī)效評(píng)估的結(jié)果， 而沒(méi)有注重考查環(huán)境績(jī)效評(píng) 估的過(guò)程。對(duì)環(huán)境行為的產(chǎn)生過(guò)程重視程度不夠。 這些不重視表現(xiàn)在不關(guān)心原材料的選取上是否是符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 的綠色材料，減少環(huán)境污染，提高材料的利用率；不重視安裝的設(shè)備 是否有符合排污減

7、能的效果； 企業(yè)排放的廢棄物是不是能夠重新回收 利用而且在排放時(shí)沒(méi)有污染環(huán)境； 沒(méi)有做到從事前、 事中和事后三方 面考慮對(duì)環(huán)境效益的影響， 沒(méi)有考慮到企業(yè)目前的行為對(duì)企業(yè)自身和 社會(huì)造成的后果。因此，環(huán)境績(jī)效的評(píng)價(jià)要深入到整個(gè)生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程中， 從多角 度選取環(huán)境影響指標(biāo)對(duì)環(huán)境進(jìn)行評(píng)價(jià)不僅對(duì)原材料供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估 和考察，而且要對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)過(guò)程、 儲(chǔ)存過(guò)程和運(yùn)輸過(guò)程三個(gè)過(guò)程都 進(jìn)行評(píng)估， 只有多角度全方位進(jìn)行環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)， 才能真正地做到減 少污染和能耗，提高環(huán)境管理能力和生產(chǎn)效率， 實(shí)現(xiàn)企業(yè)的綜合績(jī)效。4 煤炭企業(yè)環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)的對(duì)策煤炭企業(yè)是國(guó)家的支柱型產(chǎn)業(yè)， 是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要保障， 要保證煤

8、炭企業(yè)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展， 必須針 對(duì)煤炭企業(yè)的環(huán)境績(jī)效評(píng)估的問(wèn)題給出相應(yīng)的對(duì)策或者建議。以下是本文對(duì)于煤炭企業(yè)的環(huán)境績(jī)效評(píng)估出現(xiàn)的問(wèn)題， 給出以下 幾點(diǎn)建議第一，政府方面，政府要保障法律的公正實(shí)施。要健全環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)法律法規(guī)，規(guī)范環(huán)境信息披露。我國(guó)環(huán)境法規(guī)的建設(shè)體系還相對(duì)比較欠缺， 只有一小部分的環(huán)保 部門(mén)只是推行了相關(guān)的環(huán)境評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 并沒(méi)有將環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)納入到法制化的進(jìn)程中此外，企業(yè)的環(huán)境信息披露也只是出于企業(yè)的自覺(jué)性， 并沒(méi)有形 成企業(yè)公認(rèn)的規(guī)則，即便是有信息披露，涉及關(guān)于環(huán)境信息的內(nèi)容也 很少。只是很簡(jiǎn)單地披露一些與環(huán)境績(jī)效關(guān)系影響較小的因素，企業(yè)也并沒(méi)有規(guī)范的環(huán)境信息披露的格式，企業(yè)

9、對(duì)待環(huán)境績(jī)效一般都是很隨 意的感覺(jué)，該披露什么不該披露什么全憑借企業(yè)自己做主。因此，政府應(yīng)該健全有關(guān)環(huán)境績(jī)效的法律法規(guī)， 建立環(huán)境信息披 露平臺(tái)，構(gòu)建環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)資料庫(kù)，盡快實(shí)現(xiàn)環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)有法可依， 推動(dòng)環(huán)境績(jī)效工作開(kāi)展實(shí)施。為企業(yè)環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)體系提供法律保障。第二，企業(yè)方面，加強(qiáng)對(duì)員工的環(huán)境教育及培訓(xùn)，提高企業(yè)員工 的環(huán)境保護(hù)意識(shí)。員工是企業(yè)的重要組成部分，部分人的覺(jué)悟提高了，整體的形象 才會(huì)有所完善，員工代表的是企業(yè)的形象。企業(yè)作為環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)的微觀方面，是實(shí)施環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)體系的 載體。一方面，在宣傳培訓(xùn)方面，企業(yè)應(yīng)加大宣傳，積極增大培訓(xùn)力度， 聘請(qǐng)環(huán)保方面權(quán)威的專家對(duì)員工進(jìn)行定期的環(huán)保

10、培訓(xùn)，并進(jìn)行定期環(huán) 保考核。另一方面，在制度上要設(shè)立員工環(huán)境教育知識(shí)考核制度，激發(fā)員 工把學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)處。定期對(duì)環(huán)境教育培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核， 并與其薪金掛鉤， 在公司內(nèi) 部設(shè)立環(huán)保鼓勵(lì)獎(jiǎng)金等。力求把環(huán)保工作做到實(shí)處， 使得企業(yè)員工能夠從真正意義上領(lǐng)會(huì) 環(huán)保的意義， 做到每個(gè)員工都把環(huán)保作為自己的責(zé)任和義務(wù)， 努力提 高員工的環(huán)保意識(shí)。第三，企業(yè)要加大科技創(chuàng)新投入，積極引進(jìn)創(chuàng)新型人才，為企業(yè) 注入新鮮的血液，調(diào)動(dòng)全體員工創(chuàng)新的積極性。一個(gè)企業(yè)要想長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展， 就必須研發(fā)科技創(chuàng)新技術(shù)， 為企 業(yè)引進(jìn)科技人才， 從源頭上為企業(yè)輸入新鮮的血液， 使得企業(yè)的發(fā)展 切合經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主流，推動(dòng)企業(yè)

11、在經(jīng)濟(jì)洪流中能夠立于不敗之地。在綠色發(fā)展模式的引導(dǎo)下， 企業(yè)應(yīng)該適時(shí)引進(jìn)節(jié)能減排的高精尖 儀器與設(shè)備，提高資源利用率。減少?gòu)U棄物的排放。實(shí)現(xiàn)三廢的綜合利用，變廢為寶，合理利用資源。只有節(jié)能減排才能實(shí)現(xiàn)企業(yè)與環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展， 才能實(shí)現(xiàn)企業(yè)的 長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，推動(dòng)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的進(jìn)程。5 結(jié)語(yǔ)在當(dāng)前追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展的背景下，只有綠色發(fā)展是硬道理。企業(yè)在新形勢(shì)下面臨的競(jìng)爭(zhēng)不再僅僅是經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)的競(jìng)爭(zhēng)， 而是逐 漸地變成了綠色發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)， 公眾和政府對(duì)環(huán)境保護(hù)的關(guān)注度也使得 越來(lái)越多的企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始重視環(huán)境績(jī)效的評(píng)價(jià)。而煤炭企業(yè)作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的支柱企業(yè)， 在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò) 程中起著舉足輕重的作用。但是其

12、在生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的廢氣對(duì)人們的生活卻造成了非常嚴(yán) 重的困擾， 因?yàn)槠渑欧诺娜龔U是造成霧霾天氣的主要原因， 煤炭企業(yè) 的能源消耗也一直在行業(yè)中居高不下。進(jìn)行煤炭企業(yè)的環(huán)境績(jī)效評(píng)價(jià)已經(jīng)到了刻不容緩的地步， 對(duì)煤炭 企業(yè)進(jìn)行環(huán)境績(jī)效評(píng)估不僅可以使企業(yè)自身了解自己的環(huán)境責(zé)任履 行情況和環(huán)境管理的效果， 為企業(yè)未來(lái)的發(fā)展指明努力的方向， 而且 也可以為政府和社會(huì)公眾提供相關(guān)環(huán)境信息， 為政府環(huán)保相關(guān)政策的 制定和完善提供理論基礎(chǔ)， 有利于企業(yè)環(huán)境履行情況的對(duì)外公開(kāi)， 讓 公眾對(duì)企業(yè)的環(huán)境績(jī)效水平有個(gè)明確的了解。只有這樣才有助于企業(yè)環(huán)境績(jī)效水平的提高， 才有助于企業(yè)在公 眾的心目中樹(shù)立良好的形象， 有助于

13、推動(dòng)煤炭企業(yè)的綠色可持續(xù)發(fā)展。參考文獻(xiàn) 1李瑩，鹿麗基于模糊層次分析法的鋼鐵企業(yè)環(huán) 境績(jī)效評(píng)價(jià)研究中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)， 20133110 1112林 松池企業(yè)環(huán)境績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)基于生態(tài)文明視角商業(yè)會(huì)計(jì)， 2014945473于雁，王艷芹環(huán)境會(huì)計(jì)與企業(yè)社會(huì)責(zé)任合 作經(jīng)濟(jì)與科技， 2014586-87作者宋領(lǐng)單位黑龍江科技大學(xué)本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他

14、系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十

15、年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、

16、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。

17、次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。

18、2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病

19、時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為

20、肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)

21、肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病

22、原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者

23、患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn),33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 1

24、5%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病

25、人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PS

26、B經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑