1、May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人人 工工 肝肝 治治 療療 指指 南南（修訂討論稿）（修訂討論稿） 浙江大學醫學院附屬第一醫院浙江大學醫學院附屬第一醫院李蘭娟李蘭娟May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt肝衰竭治療原則肝衰竭治療原則 早期診斷、早期治療，針對不同病因早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施。采取相應的綜合治療措施。 一般支持治療一般支持治療 針對病因和發病機制的治療針對病因和發病機制的治療 預防和治療并發癥預防和治療并發癥 人工肝支持系統人工肝支持系統治療治療 肝移植肝移植May, 2005, 20

2、05, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統的分型人工肝支持系統的分型兼有兼有I、II型功能，臨型功能，臨床試驗階段床試驗階段I型與型與II型混合組成型混合組成III型（混合型）型（混合型）具有肝臟特異性解毒、具有肝臟特異性解毒、生物合成及轉化功能，生物合成及轉化功能，臨床試驗階段臨床試驗階段體外含培養的外源性肝體外含培養的外源性肝細胞生物反應裝置組合細胞生物反應裝置組合而成而成 II型（生物型）型（生物型）去除毒性物質、補充去除毒性物質、補充生物活性物質，臨床生物活性物質，臨床廣泛應用廣泛應用血漿置換血漿置換(PE)、血漿吸附、血漿吸附(PA)、血液灌流血液灌流(BP)、血液濾過

3、、血液濾過(BF)、血液透析血液透析(BD)、連續性血液透析、連續性血液透析濾過（濾過（CHDF）、血液透析吸附）、血液透析吸附(HDA)、血漿濾過透析（、血漿濾過透析（PDF）I型（非生物型）型（非生物型）功能和臨床應用功能和臨床應用技術技術分型分型May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt 為了規范人工肝支持系統的臨床應用，中為了規范人工肝支持系統的臨床應用，中華醫學會感染病分會肝衰竭與人工肝學組在二華醫學會感染病分會肝衰竭與人工肝學組在二零零二年制定了人工肝治療指南，經過三年的零零二年制定了人工肝治療指南，經過三年的使用后，現進行了部份修訂，供大家討論。使用后，

4、現進行了部份修訂，供大家討論。 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統的基本設置人工肝支持系統的基本設置May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人人工肝支持系統的設置工肝支持系統的設置 開展人工肝支持系統治療的醫院必須具備開展人工肝支持系統治療的醫院必須具備血液凈化條件血液凈化條件開展人工肝支持系統治療必須設有：開展人工肝支持系統治療必須設有：v治療室（需達治療室（需達10萬級要求）萬級要求）v重癥監護病房重癥監護病房v醫護人員更衣室醫護人員更衣室v污水處理系統污水處理系統v每張病床凈使用面積每張病床凈使用面積 應不少于應

5、不少于8平方米平方米May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統人員配置人工肝支持系統人員配置 總體人員配備相當于監護室總體人員配備相當于監護室 醫師須有執業醫師資格并經專醫師須有執業醫師資格并經專科培訓科培訓至少一名主任醫師或副主任醫師、一名主管護師至少一名主任醫師或副主任醫師、一名主管護師May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統設備配置人工肝支持系統設備配置 必備設備必備設備v人工肝治療儀人工肝治療儀v回路及血漿分離器、膽回路及血漿分離器、膽紅素吸附器、紅素吸附器、 血液灌流血液灌流器、血濾器、透析器等器、血濾

6、器、透析器等v可移動治療床可移動治療床v心電監護儀心電監護儀v血氧飽和度監測儀血氧飽和度監測儀v水浴箱水浴箱v輸液泵輸液泵v空氣凈化器空氣凈化器v空調空調醫院共享的設備醫院共享的設備v自動生化分析儀自動生化分析儀vAPTTAPTT檢測儀檢測儀v PCR PCR分析儀分析儀v血庫血庫May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統的治療適應證、人工肝支持系統的治療適應證、禁忌證和療效判斷禁忌證和療效判斷May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統治療的適應證人工肝支持系統治療的適應證 重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，凝

7、血酶原活動度控重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，凝血酶原活動度控制在制在2040%之間，血小板之間，血小板50109者為宜，晚期重型肝炎和凝者為宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活動度血酶原活動度30g/L，總膽紅素降至正常的，總膽紅素降至正常的25倍以下，血丙氨酸氨基轉倍以下，血丙氨酸氨基轉移酶在正常的移酶在正常的2倍以內，凝血酶原活動度大于倍以內，凝血酶原活動度大于60% May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝治療機制和方法人工肝治療機制和方法 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt清除肝衰竭所產生的各種有害物質清除肝衰竭所產生

8、的各種有害物質-暫時替代肝臟的解毒功能暫時替代肝臟的解毒功能補充蛋白質、凝血因子等必需物質補充蛋白質、凝血因子等必需物質-部分替代肝臟生物合成等代謝功能部分替代肝臟生物合成等代謝功能改善內環境，糾正水、電解質紊亂改善內環境，糾正水、電解質紊亂 創造條件促使殘存肝細胞再生，使肝功創造條件促使殘存肝細胞再生，使肝功能得以恢復或等待機會進行肝移植能得以恢復或等待機會進行肝移植May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt非生物人工肝治療方法非生物人工肝治療方法 血漿置換（血漿置換（PEPE） 血漿吸附（血漿吸附（PAPA） 血液灌流血液灌流 ( (BP)BP) 血液濾過血液濾過

9、 ( (BF)BF) 血液透析血液透析( (BD)BD) 連續性血液透析濾過連續性血液透析濾過 （CHDFCHDF） 血液透析吸附（血液透析吸附（HDAHDA） 血漿濾過透析（血漿濾過透析（PDFPDF）May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt治療方案組合治療方案組合 重型肝炎伴有重型肝炎伴有May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt基本過程基本過程v 患者的血液引出體外患者的血液引出體外,經膜式血漿經膜式血漿分離器分離血細胞和血漿，棄去分離器分離血細胞和血漿，棄去含有毒素的異常血漿或血漿中病含有毒素的異常血漿或血漿中病理成分理成分v 患者

10、的血細胞、保留成分和補充患者的血細胞、保留成分和補充的等量新鮮血漿、人血白蛋白等的等量新鮮血漿、人血白蛋白等置換液一起回輸體內置換液一起回輸體內血漿置換血漿置換May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt特點特點v清除清除: 蛋白結合毒素蛋白結合毒素(如內毒素、未結合如內毒素、未結合膽紅素等膽紅素等)、自身抗體、異體抗體、可溶、自身抗體、異體抗體、可溶性免疫復合物及抗基底膜抗體性免疫復合物及抗基底膜抗體v補充補充: 凝血因子、調理素、白蛋白等多凝血因子、調理素、白蛋白等多種生物活性物質種生物活性物質類型類型v單純血漿置換單純血漿置換v選擇性血漿置換選擇性血漿置換 適用于

11、重型肝炎等各種肝功能衰竭適用于重型肝炎等各種肝功能衰竭May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt血液血液透析液透析液彌彌散散SMW-SMMW-SPB-S對對SMW-S高效高效對對MMW-S低效低效對對PB-S無效無效清除：尿素、肌酐、胍類、中清除：尿素、肌酐、胍類、中分子物質、酸根和過多的電解質分子物質、酸根和過多的電解質補充：碳酸氫根、醋酸鹽、葡補充：碳酸氫根、醋酸鹽、葡萄糖、電解質等機體所需物質萄糖、電解質等機體所需物質尤其適用于各種重型肝炎伴有尤其適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征、肝性腦病、水電解肝腎綜合征、肝性腦病、水電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等質紊亂、酸堿平衡

12、紊亂等 按濃度梯度和滲透按濃度梯度和滲透梯度作跨膜移動梯度作跨膜移動血液透析血液透析 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt血液濾過血液濾過 原理原理v 以對流方式清除血液中過量的以對流方式清除血液中過量的水分和有毒物質水分和有毒物質v 清除率與超濾量和篩濾系數有清除率與超濾量和篩濾系數有關，而與分子量大小無關關，而與分子量大小無關 特點特點v 與血液透析相比，血液濾過對與血液透析相比，血液濾過對中分子物質的清除更為有效中分子物質的清除更為有效v 適用于各種重型肝炎伴有肝腎適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征或肝性腦病綜合征或肝性腦病血液血液濾過液濾過液對流對流SMW

13、-SMMW-SPB-S對對SMW-S 低效低效對對MMW-S 有效有效對對PB-S 無效無效May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt持續血液透析濾過持續血液透析濾過 模擬腎臟功能緩慢、連續不斷的模擬腎臟功能緩慢、連續不斷的清除水分、中、小分子代謝毒素清除水分、中、小分子代謝毒素 保持機體內環境水、電解質、酸保持機體內環境水、電解質、酸堿平衡和血液動力學的穩定性堿平衡和血液動力學的穩定性,消消除炎癥介質、改善營養支持除炎癥介質、改善營養支持 適用于肝衰竭伴有腎、心、肺等適用于肝衰竭伴有腎、心、肺等多臟器衰竭多臟器衰竭 May, 2005, 2005, 2005, 20

14、05精選精選ppt血液灌流血液灌流 /血漿吸附血漿吸附機理：機理：v 含特制活性炭或樹脂顆粒的灌流含特制活性炭或樹脂顆粒的灌流器的吸附清除血液器的吸附清除血液/血漿中的毒素血漿中的毒素或藥物或藥物特點：特點：v 對中分子物質及與蛋白結合的物對中分子物質及與蛋白結合的物質清除率較高質清除率較高v 適用于重型肝炎并發肝性腦病、適用于重型肝炎并發肝性腦病、內毒素血癥及急性中毒等內毒素血癥及急性中毒等 血液灌流血液灌流血漿吸附血漿吸附May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt血液透析吸附血液透析吸附 血液透析和血液吸附的組合。將精制吸附劑制成懸液血液透析和血液吸附的組合。將精

15、制吸附劑制成懸液充當透析液充當透析液, 血液流經透析膜的同時也進行了毒物吸附。血液流經透析膜的同時也進行了毒物吸附。v Biologic-DT / DTPF 系統系統v 分子吸附再循環系統（分子吸附再循環系統（MARS） Molecular Adsorption Recycling Systemv 連續白蛋白凈化系統連續白蛋白凈化系統 ( (CAPS) ) Continuous Albumin Purification Systemv 普羅米修斯系統普羅米修斯系統 Prometheus system 治療時血流動力學穩定，有效清除蛋白結合毒素治療時血流動力學穩定，有效清除蛋白結合毒素 尤其適合

16、于重型肝炎伴有水電解質紊亂，肝腎綜合征尤其適合于重型肝炎伴有水電解質紊亂，肝腎綜合征 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt人工肝支持系統治療人工肝支持系統治療并發癥及防治并發癥及防治 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt出出 血血 插管處出血：拔除留置管，加壓包扎插管處出血：拔除留置管，加壓包扎消化道出血：正確估計出血量，及時予擴容、制消化道出血：正確估計出血量，及時予擴容、制酸劑、止血等治療酸劑、止血等治療皮膚黏膜出血：可表現為鼻衄、皮膚瘀點、瘀斑皮膚黏膜出血：可表現為鼻衄、皮膚瘀點、瘀斑, ,根據病情進行對癥處理根據病情進行對

17、癥處理 顱內出血：易出現腦疝而死亡顱內出血：易出現腦疝而死亡, ,必需嚴密觀察患必需嚴密觀察患者各項生命體征，及時發現、及時搶救者各項生命體征，及時發現、及時搶救 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt凝凝 血血 表現為：表現為：v灌流器凝血灌流器凝血v留置管凝血留置管凝血預防和處理：預防和處理：v對管路進行足量肝素化處理對管路進行足量肝素化處理v根據患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管時，根據患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管時，根據留置管的長度給足肝素量根據留置管的長度給足肝素量May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt低血壓低血壓

18、 發生原因發生原因 有效血容量減少，失血，心源性藥物，血漿過敏有效血容量減少，失血，心源性藥物，血漿過敏 ，血液血液灌流綜合征，灌流綜合征， 血管活性物質血管活性物質 預防及處理預防及處理 v 低蛋白血癥患者術前或術中輸血漿、白蛋白或其它膠體溶液低蛋白血癥患者術前或術中輸血漿、白蛋白或其它膠體溶液v 嚴重貧血患者在治療前要補充血液嚴重貧血患者在治療前要補充血液v 藥物或血漿過敏者預先給予抗過敏治療藥物或血漿過敏者預先給予抗過敏治療v 糾正酸堿平衡、水電解質紊亂糾正酸堿平衡、水電解質紊亂v 治療心律失常治療心律失常v 非心源性低血壓應補充血容量，必要時使用升壓藥非心源性低血壓應補充血容量，必要時

19、使用升壓藥v 血液灌流綜合征可預先服用抗血小板聚集藥物，或改用血漿血液灌流綜合征可預先服用抗血小板聚集藥物，或改用血漿吸附吸附 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt繼發感染繼發感染 管路有關的感染管路有關的感染v應作血培養及導管頭培養應作血培養及導管頭培養v可采用針對革蘭陽性菌的抗生素預防性用藥可采用針對革蘭陽性菌的抗生素預防性用藥血源性感染：應特別注意血源性感染：應特別注意HCVHCV和和HIVHIV感染感染, ,預防預防是關鍵是關鍵May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt溶血溶血 急性溶血是少見而嚴重的并發癥，嚴重時可致命急性溶血

20、是少見而嚴重的并發癥，嚴重時可致命 處理處理v發現溶血后應立即停止血泵，夾住血路導管發現溶血后應立即停止血泵，夾住血路導管v已發生溶血的血液含鉀量極高，故血路中的血液不能已發生溶血的血液含鉀量極高，故血路中的血液不能回輸回輸 v有貧血者應立即補充新鮮血液并給予純氧吸入有貧血者應立即補充新鮮血液并給予純氧吸入 v有高血鉀、低血壓、腦水腫、心功能障礙、電解質紊有高血鉀、低血壓、腦水腫、心功能障礙、電解質紊亂及腎功能急劇惡化者應作相應處理亂及腎功能急劇惡化者應作相應處理 May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt空氣栓塞空氣栓塞 空氣栓塞是人工肝治療致命并發癥之一空氣栓塞是人工肝治療致命并發癥之一 預防和處理預防和處理v嚴密觀察嚴密觀察v一旦發現空氣進入人體一旦發現空氣進入人體應立即阻斷靜脈回路應立即阻斷靜脈回路采用特殊體位采用特殊體位心房抽氣心房抽氣高壓氧艙治療高壓氧艙治療May, 2005, 2005, 2005, 2005精選精選ppt過敏反應過敏反應 原因：原因：血