1、糖尿病酮癥酸中毒的健康教育一 、 入院健康教育尊敬的患者，您入住的是急診科，我是您的責任護士，下面由我給您介紹一下醫院的環境和您住院期間的注意事項，以便于您得到更好的治療，謝謝您的配合。1 、人員介紹：科主任，護士長，您的主管醫生，您的責任護士, 主管醫生和責任護士對您的治療護理全面負責。2、治療護理時間：早6:30 采血，晨間護理，8:00-11:30 上午集中治療，14:30 測體溫，16:00-18 ： 00 下午集中治療。3、探視時間：每周二、四下午15:00-16:00 為探視時間，每次探視時間為不超過20 分鐘，人員不超過兩人，請將手機鈴聲盡量減小，避免大聲喧嘩，以免影響患者休息，

2、因個人身體差異因素，不建議病室內存放鮮花。4、病區南側導診臺設有平車，如有外出檢查請您與導診護士聯系。5 、走廊西南側設有開水間，定時共供應熱水，打水時請您小心燙傷，東側的南、北分別設有公共洗手間及衛生間，行動不方便的患者要預防跌倒。6、食堂位于住院樓前后兩側，開飯時間早6:30，中午 11:00 ，17:00 請家屬協助就餐。7 、 住院期間請留人陪護， 患者入廁、活動及外出檢查時家屬精心陪同。8 、病床為可移動病床，使用搖床把可以根據病情將床頭或床尾抬高，如需幫助可按床頭呼叫器。搖床后請及時收回床搖把，使其彎折處朝下以免絆倒。床尾兩側有床閘，如無特殊需要床閘處于關閉狀態，請您不要隨意打開，

3、以免病床移位。危重及意識不清患者床擋要拉起以免患者墜床。9 、昏迷患者禁用熱水袋及熱水瓶保暖，以免引起燙傷。如由于患者家屬私自用而引起的燙傷，一切后果自負。10 、愛護公物，節約用水。為了您和病友住院環境整潔、安靜，病區內嚴禁吸煙、隨地吐痰、亂扔垃圾，請保持地面清潔干燥，預防跌倒。 暫時不用的物品請您及時帶回家。床頭柜上請擺放暖壺及水杯即可，其他物品請放入床頭柜內。窗臺為公共區域，請不要放雜物。嚴禁在窗外懸掛物品。11 、請您不要自帶電器，臥具進病房。如有外出檢查及時告知值班護士鎖門，貴重物品請不要放在病房，自己要妥善保管。注意防火，防盜。12、請您不要私自離開病區，以便醫護人員及時治療護理，

4、如有特殊情況，需向主管醫生和護士長請假，禁止在外留宿，如有違規出現意外后果自負。未經請假者，私自外出的留觀患者超過12 小時，自動解除留觀。13、請您遵守住院制度，足額交納住院押金，配合治療護理的義務，醫院實行預付費，當您的住院押金不足時，請您及時繳納，以免影響檢查及治療。14 、醫保（或新農村合作醫療）的患者應在三日內，持“真實”有效身份證明和醫療保險證，住院押金收據到本院的醫療保險辦公室辦理醫保登記手續，登記后妥善保管。15、您如有其它需求，我們會盡力滿足，您對本科服務有意見和建議， 可以隨時找我科主任和護士長反應，以便更好地改善我們的工作。急診科全體醫護人員祝您早日康復！二、疾病相關知識

5、指導（一）概述糖尿病酮癥酸中毒（ diabetic ketoacidosis ， DKA）是糖尿病最常見的急性并發癥之一，是體內胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發生于 型糖尿病患者， 型糖尿病患者在某些情況下亦可發生。臨床表現以發病急、病情重、變化快為其特點。本癥主要是由于糖代謝紊亂，體內酮體產生過多，導致血中HCO 3-濃度減少，失代償時，則血液pH 下降，引起酸中毒癥。據國外統計，本病的發病率約占住院病人 型糖尿病患者的14% ，國內為 14.6%。隨著糖尿病知識的普及和胰島素的廣泛應用，DKA的發病率已明顯下降。（二）發病原因 型糖尿病患者發生DKA 的原

6、因多是由于中斷胰島素或胰島素用量不足。 型糖尿病患者大多因存在應激因素，如感染、創傷、藥物等。胰島素治療的 型糖尿病患者應激狀況下也可發生DKA。其常見誘因有：1 、感染：呼吸道感染最為常見，如肺炎、肺結核等。泌尿系統感染如急性腎盂腎炎、膀胱炎等，此外還有闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。2、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、手術、麻醉及嚴重的精神刺激。3、妊娠：尤其在妊娠后半階段，由于胰島素的需求顯著增加，可能誘發酮癥，甚至酮癥酸中毒。4、其他：某些藥物如糖皮質激素的應用，某些疾病如庫欣病、肢端肥大癥、胰升糖素瘤等。（三）發病機制1 、激素異常近年來，國內外學者普遍認為DKA 的發生原因是由

7、于多激素的異常， 破壞了激素分泌的動態平衡，脂肪代謝紊亂。出現了以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒等為特征的DKA。其機制主要為胰島素絕對或相對分泌不足；胰高血糖素分泌過多；其他反調節激素如腎上腺素、生長激素和皮質醇水平升高。2、代謝紊亂在生理狀態下，體內的糖、脂肪、血酮、電解質、水等物質的代謝處于神經內分泌系統的精確調控之下，保持著動態平衡狀態，胰島素作為一種儲能激素，在代謝中起著促進合成、抑制分解的作用。當胰島素分泌絕對或相對不足時，拮抗胰島素的激素絕對或相對增多而促進了體內的代謝分解，抑制合成，引起葡萄糖代謝紊亂，脂肪和蛋白質的分解加速，合成受抑，脂肪動員增加，酮體生成增多，最終導致 DKA

8、。（四）臨床表現1 、極度煩渴、尿多，明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下， 少數患者表現為全腹不固定疼痛，有時較劇烈，似外科急腹癥，但無腹肌緊張和僅有輕壓痛，頭痛。精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷；2 、嚴重酸中毒時出現深大呼吸，頻率不快，也無呼吸困難感，呼氣有爛蘋果味。脫水程度不一，雙眼球凹陷，皮膚彈性差，脈快，血壓低或偏低，舌干程度是脫水程度估計的重要而敏感的體征；此外，尚有誘因本身的癥候群，如感染、心腦血管病變的癥狀和體征。（五）診斷鑒別實驗室檢查1 、 尿糖過高血糖多為16.7-33.3mmol/L ， 有時可達55mmol/L以上。2、血酮體升高，出現酮尿。3、 CO

9、2結合力降低，CO2分壓降低，血漿pH<7.35 ；血鉀正常或偏低，血鈉、血氯降低；血尿素氮和肌酐常偏高；血清淀粉酶和白細胞數也可升高。4、血氣分析標準碳酸氫、緩沖堿低于正常，堿剩余負值增大，陰離子隙 >16 。診斷與鑒別診斷1 、早期診斷是決定治療成敗的關鍵，臨床上對以原因不明的惡心嘔吐、 酸中毒、 失水、 休克、 昏迷的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病史，均應想到此癥。2 、鑒別診斷包括：（ 1 ）其他類型的糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高血糖高滲狀態，乳酸性酸中毒。（ 2）其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA 作為糖尿病的首發

10、表現，某些病例因其他疾病或誘發因素為主訴，有些患者DKA 與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復雜，應注意辨別。（六）疾病治療盡快補液以恢復血容量。糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治并發癥，降低病死率。1 、補液：對重癥DKA 尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。（ 1 ）補液總量：一般按病人體重（kg） 的 10% 估算，成人DKA一般失水4 6L。（ 2）補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L 后， 應輸入 5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。( 3)補液速度：按先快

11、后慢為原則。原則上前4h 輸入總失水量的 1/3 1/2 ， 在前 12h 內輸入量4000ml 左右， 達輸液總量的2/3 。其余部分于24 28h 內補足。2、胰島素治療小劑量胰島素療法，輸注胰島素0.1U/(kg ·h)， 血中濃度可達120 U /ml ，該濃度即可對酮體生成產生最大的抑制效應，并能有效的降低血。 用藥過程中要嚴密監測血糖若血糖不降或下降不明顯，尤其是合并感染或原有胰島素抵抗的患者。尿酮體消失后根據病人尿糖血糖及進食情況調節胰島素劑量，或改為每4-6 小時皮下注射胰島素一次，然后恢復平時治療。3、糾正電解質及酸堿平衡失調一般經輸液和胰島素治療后，酮體水平下降酸

12、中毒可自行糾正，一般不必補堿。補堿指征為血PH<7.1 ， HCO3-<5mmol/L 。應采用等滲碳酸氫鈉溶液，補堿不宜過多過快。補鉀應根據血鉀和尿量：治療前血鉀低于正常，立即開始補鉀，頭 2-4 小時通過靜脈輸液每小時補鉀約13-20mmol/L ；血鉀正常、尿量 >40ml/h ，也立即開始補鉀；血鉀正常。尿量小于30ml/h ，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；血鉀高于正常，暫緩補鉀。治療過程中定時檢測血鉀和尿量，調整補鉀量和速度。病情恢復后仍應繼續口服鉀鹽數天。4、防治誘因和處理并發癥：包括休克、嚴重感染、心衰、心律失常、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴張等。此外，治療中應

13、注意1 .治療中胰島素劑量較大，易造成血糖下降速度過快，導致血漿滲透壓驟然降低，而細胞內尚處于高滲狀態，造成細胞內、外滲透壓差懸殊。2 . 引起水分子向細胞內急速擴散，造成細胞水腫，不利于細胞功能恢復。3 .密切觀察治療中病情的變化，定時檢測生命指標和血糖、滲透壓、 CO2結合力的變化，并做到及時處理。4 .患者昏迷期要加強臨床護理。防治意外并發癥的發生。5 .根據病人全身狀況與血象，適時給予抗感染治療。（七）疾病預后DKA 經過及時的搶救治療，其預后多屬良好，型糖尿病酮癥酸中毒要特別慎重，要積極采取治療措施。倘若并發腎衰、心衰或多系統多器官衰竭，其預后將根據衰竭的器官數目而定。衰竭的器官數越

14、多， 預后越不佳。如果酮癥酸中毒不予及時治療，其預后多屬不良。疾病預防1. 糖尿病治療要合理，防治血糖驟升。速降的變化，維持血糖在11.20mmol/L 以下。2 .糖尿病患者飲食要有規律，防止暴飲暴食，按糖尿病飲食標準控制好飲食。糖尿病酮癥酸中毒飲食原則是控制飲食,減少總熱量.吃低脂肪,低糖,低鹽,高纖維素飲食.可以升糖指數低的食物有苦蕎麥,南瓜 ,芹菜,冬瓜,竹筍,木耳,蘑菇,洋蔥,胡蘿卜等.吃白肉（魚鴨雞肉）比紅肉（豬牛羊肉）好 ,粗細糧要搭配.平時就是要嚴格監測血糖，避免血糖升高。3 .注意心理平衡，避免精神、情緒過分激動。4 .防止各種感染，保持體力，避免疲勞。5 .根據體力情況適當

15、進行體育活動。疾病護理良好的護理是搶救DKA 的重要環節。應按時清潔口腔、皮膚， 預防壓瘡和繼發性感染。細致觀察病情變化，準確記錄神志狀態，瞳孔大小和反應、生命體征、出入水量等。每1-2 小時測血糖，4-6 小時復查酮體、肌酐、電解質和酸堿平衡指標等。（八）并發癥休克 : 如休克嚴重且經快速輸液后仍不能糾正，應詳細檢查并分析原因。嚴重感染:是本癥常見誘因，也可激發于本癥后。因 DKA 引起低體溫和血白細胞數升高，故不能以有無發熱或血象改變來判斷，應積極處理。心力衰竭:心律失常年老過合并冠狀動脈病變，補液過多可導致心力衰竭和肺水腫，應注意預防。腎衰竭: 是本病主要死亡原因之一，與有無腎病變、失水

16、和休克程度、有無延誤治療有關。腦水腫: 如經質量后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應警惕腦水腫的可能。胃腸道表現: 因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張者，可用1.25% 碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預防吸入性肺炎。（九）急救配合與護理:1 立即開放兩條靜脈通路，準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入。2 病人絕對臥床休息，注意保暖，給與低流量持續吸氧。3 加強生活護理，應特別注意皮膚、口腔護理。4 昏迷者按昏迷常規護理。三、出院健康指導1 、向患者講解疾病知識向患者講解糖尿病的病因、臨床表現、并發癥、預防，酮癥酸中毒的誘因及先兆

17、癥狀。一旦出現這種情況及時就診。經濟條件好的患者購買快速血糖儀,教會患者自測血糖，使其早發現、早預防、早治療。2 、正確用藥告知患者必須堅持服藥及定期門診復查,強調不擅自停藥、減藥、改藥及盲目亂服藥。告訴患者低血糖的癥狀和預防，一旦發生低血糖立即口服3 4 片葡萄糖或口服半杯飲料或牛奶、糖塊。1 口服降糖藥，指導患者正確服用，定期觀察的血糖變化，正確評價藥物的療效，囑咐患者按時進餐，切勿提前或延后，以免發生低血糖。2 正確使用胰島素指導患者確定胰島素制劑種類、劑量、注射時間。注射部位,選擇上臂三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部等部位，注射部位應交替使用，同一部位之間相距1 厘米以上，以免形成局部硬結和脂肪萎縮。注射時間和方法：常規胰島素于飯前半小時皮下注射，低精蛋白鋅胰島素在早餐前1 小時皮下注射，長、 短效胰島素混合使用時，應先抽短效再抽長效胰島素,混勻后注射，因逆行操作會使長效胰島素混入短效內影響藥效。注射時嚴格遵守無菌