1、 產后出血 產后出血 定義與診斷 原因與高危因素 預防 處理 產后出血的輸血治療 防治流程圖 定義與診斷早期： 胎兒娩出后24小時內失血超過500ml，剖宮產時超過1000ml稱為產后出血。 嚴重產后出血：胎兒娩出后24小時內出血1000ml。 難治性產后出血：經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血 晚期：產后24小時到產后6周發生的子宮大量出血。 診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質量者臨床

2、意義不同，因此，最好能計算出產后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質量（ kg） x7%（ 1+40%），或非孕期體質量（kg）x10%。 失血量的計算： 稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計算。 （ml）=（物品用后重量物品用前重（物品用后重量物品用前重量）量） 1.05 容積法：利用專用產后結血容器測量。 面積法：血液浸濕面積按10 x10cm為10ml。即1cm為1ml。休克指數估計失血量休克指數休克指數 估計失血量估計失血量（ml） 占血容量（占血容量（%） 0.60.9 500750 150 ml/min;3 h內出血量超過總血容量的50%：24h內

3、出血量超過全身總血容量 返回 病因 子宮收縮乏力（70%90%） 胎盤因素（10%） 軟產道損傷（20%） 凝血功能障礙（1%） 四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。 所有產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生。 返回2021/8/12119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-302021-12-30Thursday, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-302021-12-302021-12-3012/30/2021 10:58:11 PM11、人總是珍惜為得到。20

4、21-12-302021-12-302021-12-30Dec-2130-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。2021-12-302021-12-302021-12-30Thursday, December 30, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-302021-12-302021-12-302021-12-3012/30/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月30日星期四2021-12-302021-12-302021-12-3015、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月2021-12-302021-12-302021-12-

5、3012/30/202116、業余生活要有意義，不要越軌。2021-12-302021-12-30December 30, 202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-302021-12-302021-12-302021-12-302021/8/1212煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！ 預防： （一） 注意產前保健 （二）積極處理第三產程 1.預防性使用宮縮劑 2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 3.預防性子宮按摩 （一） 注意產前保健 產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇

6、險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。 返回 （二）積極處理第三產程1.預防性使用宮縮劑 2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 3.預防性子宮按摩 1.預防性使用宮縮劑： 是預防產后出血最重要的常規推薦措施，首選縮宮素。應用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10 U加入500 ml 液體中以100150 ml/h靜脈滴注或縮宮素10 U肌內注射。預防剖宮產產后出血還可考慮應用卡貝縮宮素，其半衰期長（ 4050 min），起效快（2 min），給藥簡便，100g單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應用，其安全性與縮宮素相似

7、。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。1.預防性使用宮縮劑： 麥角新堿：0.2mg肌注（有心臟病者、妊高癥者慎用）； 米索前列醇：1-3片頓服或塞肛 欣母沛（卡前列素氨丁三醇）：250ug肌注 返回2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 最新的研究證據表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據）?？刂菩誀坷殠б詤f助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據） 返回 3.預防性子宮按摩 預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮

8、按摩來預防產后出血（I級證據）。但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況。 （二）積極處理第三產程 產后2h，有高危因素者產后4h是發生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。 返回（一）子宮收縮乏力的處理（一）子宮收縮乏力的處理 （二）產道損傷的處理（二）產道損傷的處理 （三）胎盤因素的處理（三）胎盤因素的處理 （四）凝血功能障礙的處理（四）凝血功能障礙的處理 針針對對產產后后出出血血原原因因的的處處理理 ： （一）子宮收縮乏力的處理（一）子宮收縮乏力的處理加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法原則：先簡單、后復雜；先無創，后有創。處理：

9、處理：1.子宮按摩或壓迫法子宮按摩或壓迫法2.應用宮縮劑應用宮縮劑 3.止血藥物止血藥物 4.手術治療手術治療 1.子宮按摩或壓迫法子宮按摩或壓迫法 經腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節律的按摩。 腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。 按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止，應配合應用宮縮劑 （1）縮宮素：為預防和治療產后出血的一線藥物。治療產后出血方法為：縮宮素10 U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020 U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據患者的反應調整，常規速度250 m

10、l/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（16 min），故需持續靜脈滴注?？s宮素應用相對安全，但大劑量應用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統副反應；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現副反應，故24 h總量應控制在60 U內 2.應用宮縮劑應用宮縮劑 2.應應用用宮宮縮縮劑劑（2）卡貝縮宮素：使用方法同預防剖宮產產后出血。（3）卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：用法為250 g深部肌內注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30 min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量

11、不超過2 000 g。 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反應常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。（4）米索前列醇：在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產后出血的一線藥物，應用方法：米索前列醇200600 g頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。（5）其他：治療產后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應或面部潮紅但會很快消失）以及麥角新堿等。 返回返回3.止止血血藥藥物物 如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創傷相關，

12、可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00 g靜脈滴注或靜脈注射， 1 d用量為0.75 2.00 g。 返回4.手手術術治治療療 （1）宮腔填塞術 （2）子宮壓迫縫合術 （3）盆腔血管結扎術 （4）經導管動脈栓塞術（ transcatheter arterial embolization，TAE） （5）子宮切除術 （1）.宮腔填塞（紗布或水囊）有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放

13、置2448 h后取出，注意預防感染 。取時速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術準備，加強抗感染。 宮腔水囊壓迫（2）子宮壓迫縫合術 最常用的是B-Lynch縫合術， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者 返回（3）盆腔血管結扎術 包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎，子宮血管結扎術適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者 返回 （4）經導管動脈栓塞術/介入 此方法適用于有條件的醫院 返回（5）子宮切除術 適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切

14、除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。 操作注意：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管 。 子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。 返回 （二）二）產產道道損損傷傷的的處處理理 縫合時注意恢復解剖結構，并應在超過裂傷頂端0.5 cm處開始縫合，必要時應用椎管內麻醉。發現血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（2448 h后取出）。 1.如發生子宮體內翻，產婦無嚴重休克或出血，子宮頸環尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。

15、還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經陰道還納失敗，可改為經腹子宮還納術，如果患者血壓不穩定，在抗休克同時行還納術。 2.子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術。 返回 （三）胎盤因素的處理（三）胎盤因素的處理 胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。 包括： 1.胎盤滯留伴出血： 2.胎盤殘留： 3.胎盤植入： 4.兇險性前置胎盤 1. 胎盤滯留 胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。常見： (1)宮縮乏力、膀胱膨脹引起胎盤滯留。 (2)胎盤剝離不全:第三產程胎盤尚未剝離時過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血

16、不止。 (3)胎盤嵌頓:胎兒娩出后子宮發生局限性環形縮窄及增厚，將已剝離的胎盤嵌頓于宮腔內，多為隱形出血。 處理：立即行人工剝離胎盤術。術前可用鎮靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。2.胎盤殘留 對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔 3.胎盤植入 胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產可先采用保守治療方法，如盆腔血管結扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術 。4.兇險性前置胎盤 如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結

17、扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免發展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產婦生命。對于有條件的醫院，也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。 返回（四）凝血功能障礙的處理（四）凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子 。1.血小板計數：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于（5075）l09/L或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50l09/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋

18、白原。應用劑量為10 15 ml/kg。（四）四）凝凝血血功功能能障障礙礙的的處處理理 3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.100.15 U/kg。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原46 g（也可根據患者具體情況決定輸入劑量）。 總之，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均100 g/L可不考慮輸注紅細胞 血紅蛋白水平60 g/L幾乎都需要輸血； 血紅蛋白水平80 g/L 2.凝血因子 包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋

19、白原等 3.止血復蘇及產科大量輸血 止血復蘇（hemostatic resuscitation）強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2 000 ml，膠體液不超過1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發生DIC及難以控制的出血3.止血復蘇及產科大量輸血 目前并無統一的產科大量輸血方案，按照國內外常用的推薦方案，建議紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細胞懸液+1000

20、 ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注 。返回 謝謝！謝謝！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.12.3021.12.30Thursday, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*12/30/2021 10:58:12 PM11、人總是珍惜為得到。21.12.30*Dec-2130-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。*Thursday, December 30, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.12.3021.12.30*December 30, 202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月30日星期四*21.

21、12.3015、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月*21.12.30*December 30, 202116、業余生活要有意義，不要越軌。*12/30/202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*21.12.30謝謝大家謝謝大家9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.12.3021.12.30Thursday, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*12/30/2021 10:58:12 PM11、人總是珍惜為得到。21.12.30*Dec-2130-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。*Thursday, December

22、 30, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.12.3021.12.30*December 30, 202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月30日星期四*21.12.3015、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月*21.12.30*December 30, 202116、業余生活要有意義，不要越軌。*12/30/202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*21.12.30謝謝大家謝謝大家9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.12.3021.12.30Thursday, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬

23、頭要有低氣。*12/30/2021 10:58:12 PM11、人總是珍惜為得到。21.12.30*Dec-2130-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。*Thursday, December 30, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.12.3021.12.30*December 30, 202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月30日星期四*21.12.3015、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月*21.12.30*December 30, 202116、業余生活要有意義，不要越軌。*12/30/202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*21.12.30謝謝大家謝謝大家9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.12.3021.12.30Thursday, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*12/30/2021 10:58:12 PM11、人總是珍惜為得到。21.12.30*Dec-2130-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。*Thursday, December 30, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.1