1、急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則急性腎衰竭鑒別診斷及治療原則腎病科腎病科 余秉治余秉治2007.8.151確立急性腎衰竭的診斷確立急性腎衰竭的診斷急性腎衰竭？急性腎衰竭？慢性腎衰竭？慢性腎衰竭？在慢性腎衰竭基礎上的急性加重（合在慢性腎衰竭基礎上的急性加重（合并急性腎衰竭）？并急性腎衰竭）？2 急性腎衰竭病因及分類鑒別急性腎衰竭病因及分類鑒別腎后性腎后性腎前性腎前性腎性腎性三三 治療原則治療原則一、確立急性腎衰竭的診斷一、確立急性腎衰竭的診斷 急性腎衰竭急性腎衰竭(arf)指由多種病因引起的臨床指由多種病因引起的臨床綜合征，表現為腎功能在數小時或數周內急驟惡綜合征，表現為腎功能在數小時或數周內急驟惡

2、化，腎小球濾過率降至正常值的化，腎小球濾過率降至正常值的50%以下以下,體內代體內代謝產物潴留，水電解質及酸堿平衡紊亂。謝產物潴留，水電解質及酸堿平衡紊亂。 如果檢查發現一個病人如果檢查發現一個病人scr和和/或或bun異常升異常升高，馬上要回答的問題是：高，馬上要回答的問題是： 1. 這個病人真的是腎衰竭嗎？這個病人真的是腎衰竭嗎？ 2. arf？ crf？arf on crf？引起引起bunbun及及scrscr假性升高的因素假性升高的因素血肌酐假性升高血肌酐假性升高頭孢西??；頭孢噻吩（先鋒頭孢西??；頭孢噻吩（先鋒1）；頭孢噻啶（先鋒）；頭孢噻啶（先鋒2）；其它頭）；其它頭孢菌素孢菌素酮體

3、：糖尿病酮癥酸中毒；甲醇或異丙醇中毒酮體：糖尿病酮癥酸中毒；甲醇或異丙醇中毒降低小管肌酐的排泌降低小管肌酐的排泌西米替丁西米替丁 smz-tmp(復方磺胺甲噁唑復方磺胺甲噁唑)增加肌酐的產生增加肌酐的產生肌肉病變（少見）肌肉病變（少見）腎臟尿素代謝異常腎臟尿素代謝異常家族性氮質血癥家族性氮質血癥增加尿素的產生增加尿素的產生高蛋白飲食；輸入氨基酸；分解代謝亢進；四環素；糖皮質內高蛋白飲食；輸入氨基酸；分解代謝亢進；四環素；糖皮質內固醇；應激固醇；應激 如果病人突然出現少尿、無尿并且如果病人突然出現少尿、無尿并且scr和和/或或bun明顯升高，或者在醫師密切監護下已經觀察明顯升高，或者在醫師密切監

4、護下已經觀察到腎功能迅速惡化并達到急性腎衰竭到腎功能迅速惡化并達到急性腎衰竭(arf) 診斷診斷標準，確診標準，確診arf較容易。較容易。 無尿、少尿的患者，如果有使用腎毒性物質無尿、少尿的患者，如果有使用腎毒性物質：如氨基糖甙類抗生素，造影劑，某些中草藥，：如氨基糖甙類抗生素，造影劑，某些中草藥，以及蛇毒咬傷，吞服生魚膽等；或者有腎缺血病以及蛇毒咬傷，吞服生魚膽等；或者有腎缺血病史，應該查腎功能，如果比原來的腎功能惡化，史，應該查腎功能，如果比原來的腎功能惡化，并達到并達到arf診斷標準，確診也較容易。診斷標準，確診也較容易。 如果患者就診時已經如果患者就診時已經scr和和/或或bun異常升

5、高，異常升高，但是病史不清、無法知曉是否有慢性腎衰病史，特但是病史不清、無法知曉是否有慢性腎衰病史，特別是就診時又沒有少尿者，往往難以判斷是別是就診時又沒有少尿者，往往難以判斷是arf還還是是crf。 arf？ crf？arf on crf？ arf是一個病理生理過程。是一個病理生理過程。 最基本的病理生理變化：最基本的病理生理變化：gfr急驟下降，急驟下降， cr升高與升高與gfr下降不成比例。下降不成比例。 無明確數值無明確數值(atn除外除外)。 急急 性性 腎腎 衰衰 竭竭 與與 慢慢 性性 腎腎 衰衰 竭竭以下幾點有助于兩者鑒別：以下幾點有助于兩者鑒別：既往有夜尿增多病史？既往有夜尿

6、增多病史？雙腎大小、皮質厚?。弘p腎大小、皮質厚?。贺氀?？貧血貧血？貧血+高血壓？高血壓？腎衰竭尚不嚴重即出現少尿。發病早期是否曾有腎衰竭尚不嚴重即出現少尿。發病早期是否曾有 一過性少尿？一過性少尿？出現腎衰竭前是否有誘發出現腎衰竭前是否有誘發arf的病因：如脫水、的病因：如脫水、 失血、手術、藥物、毒物等。失血、手術、藥物、毒物等。腎功能惡化迅速？腎功能惡化迅速？指甲肌酐或者頭發肌酐。指甲肌酐或者頭發肌酐。既往有夜尿增多病史既往有夜尿增多病史雙腎縮小，皮質變薄，皮、髓質分界不清雙腎縮小，皮質變薄，皮、髓質分界不清貧血貧血/貧血貧血+高血壓高血壓指甲肌酐或者頭發肌酐增高。指甲肌酐或者頭發肌酐增高

7、。 crf 值得關注的是，臨床醫生常常僅憑值得關注的是，臨床醫生常常僅憑scr判斷是否有腎判斷是否有腎衰，實際上腎小球濾過率（衰，實際上腎小球濾過率（gfr）才能最真實反映腎功能）才能最真實反映腎功能的情況。因為腎小球濾過率（的情況。因為腎小球濾過率（gfr）測定和用公式計算都）測定和用公式計算都很復雜，或者價格較高，而內生肌酐清除率很復雜，或者價格較高，而內生肌酐清除率(ccr)與腎小球與腎小球濾過率（濾過率（gfr）的變化具有平行關系，因此臨床上常采用）的變化具有平行關系，因此臨床上常采用內生肌酐清除率內生肌酐清除率(ccr)來判斷慢性腎衰病情的嚴重程度。來判斷慢性腎衰病情的嚴重程度。美國

8、國家腎臟基金會美國國家腎臟基金會(nkf) k/doqi慢性腎臟病分期慢性腎臟病分期分期分期描述描述gfr(ml/min/1.73m2)1腎損傷，腎損傷，gfr正?；蛘；?02腎損傷，腎損傷，gfr輕度輕度60893gfr中度中度30594gfr嚴重嚴重15295腎衰竭腎衰竭15或已透析或已透析腎損傷是指腎病理學異常或血液、尿液、影像學的檢查異常。腎損傷是指腎病理學異?；蜓骸⒛蛞?、影像學的檢查異常。 慢性腎臟病是指腎損傷或者慢性腎臟病是指腎損傷或者gfr 60ml/min/1.73m2持續持續3個月。個月。ccr(ml/min)=尿肌酐尿肌酐(umol/l)血肌酐血肌酐(umol/l)每分

9、鐘尿量每分鐘尿量(ml/min)ccr(ml/min)=(140年齡年齡)體重體重(kg) 88.472 scr(umol/l)女性在計算結果上女性在計算結果上0.85注意：注意：cockcroft公式對于老年人、兒童公式對于老年人、兒童 及過于肥胖者不適用。及過于肥胖者不適用。根據血清肌酐計算根據血清肌酐計算ccr的的cockcroft-gault公式：公式：校正校正ccr(ml/min)在計算結果上在計算結果上標準體表面積標準體表面積1.73m2病人體表面積病人體表面積實測法計算實測法計算ccr腎衰竭尚不嚴重即出現少尿，或者發病時曾有一腎衰竭尚不嚴重即出現少尿，或者發病時曾有一過性少尿。過

10、性少尿。出現腎衰竭前有誘發出現腎衰竭前有誘發arf的病因：如脫水、失血的病因：如脫水、失血、手術、藥物、毒物等；、手術、藥物、毒物等；腎功能惡化迅速。腎功能惡化迅速。雙腎體積正常或者增大。雙腎體積正常或者增大。指甲肌酐或者頭發肌酐正常范圍而指甲肌酐或者頭發肌酐正常范圍而scr很高。很高。 arf 國外還有應用氨甲酰化血紅蛋白測定鑒別國外還有應用氨甲?；t蛋白測定鑒別急、慢性腎衰竭的報道，急、慢性腎衰竭的報道， 認為腎衰竭時，認為腎衰竭時， 此結此結果正常支持果正常支持arf，升高支持，升高支持 crf。國內尚無應。國內尚無應用經驗。用經驗。 原有慢性腎衰病史，有使用腎毒性物質，或者原有慢性腎

11、衰病史，有使用腎毒性物質，或者有腎缺血病史，查腎功能，如果幾天之內血肌酐較有腎缺血病史，查腎功能，如果幾天之內血肌酐較原基礎原基礎升高升高50%，可診斷在慢性腎衰基礎上合并急，可診斷在慢性腎衰基礎上合并急性腎衰性腎衰(arf on crf) 。 經上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時經上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進行，則必須進行腎活檢腎活檢行病理檢查。行病理檢查。二、急性腎衰竭病因與分類鑒別二、急性腎衰竭病因與分類鑒別按解剖部位按解剖部位腎前性腎前性腎性腎性 腎后性腎后性 一般而言，在全部一般而言，在全部 arf中，腎前性約占中，腎前性約占 ，腎性約占，腎性約占 (其中其中

12、絕大多數為急性腎小管壞死絕大多數為急性腎小管壞死)，腎后性的僅占，腎后性的僅占。按臨床特點按臨床特點多尿型多尿型少尿型少尿型按器官按器官 功能性功能性 器質性器質性(一) 腎后性 arf (postrenalrenalarf (postrenalrenal failure) failure)原因原因 腎以下尿路梗阻腎以下尿路梗阻 臨床特點臨床特點 ： 有導致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質性有導致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質性疾病引起（疾病引起（ 如尿路內、外腫瘤，如尿路內、外腫瘤， 尿路結石、血尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻，塊或壞死腎組織梗阻， 前列腺肥大等），前列腺肥大等）， 但也但

13、也可由尿路功能性疾病導致（如神經源性膀胱）可由尿路功能性疾病導致（如神經源性膀胱）。 臨床上常突然出現無尿，臨床上常突然出現無尿， 部分患者早期可先無尿部分患者早期可先無尿與多尿交替，與多尿交替， 然后完全無尿，然后完全無尿， scr 及及 bun迅速上迅速上升。升。影像學檢查常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴影像學檢查常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。 但是，若尿路梗阻發生非常迅速（如雙腎但是，若尿路梗阻發生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后碎塊出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等）

14、，因腎小囊壓迅速增高，濾過堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。有所認識。早期無腎實質損害，屬功能性腎衰。晚期腎實質嚴重損傷，難以恢復。腎后性腎后性 arf 發病機制發病機制尿路梗阻 腎小球囊內壓腎小球有效濾過壓 grf 少尿無尿內環境紊亂 腎后性腎后性 arf 主要應與表現為少尿（無尿）主要應與表現為少尿（無尿）的腎性的腎性 arf鑒別，鑒別， 鑒別關鍵是檢查有無尿路梗鑒別關鍵是檢查有無尿路梗阻因素及相應影像學表現存在。阻

15、因素及相應影像學表現存在。(二) 腎前性 arf (prerenalfailurearf (prerenalfailure ) )原因原因 有效循環血量減少，腎臟血流灌注不足有效循環血量減少，腎臟血流灌注不足臨床特點：臨床特點： 具有導致腎臟缺血的明確病因（具有導致腎臟缺血的明確病因（ 如脫水、如脫水、 失血、休克、失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等）。嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等）。 尿量減少，尿鈉尿量減少，尿鈉1.018500250(350)尿鈉（尿鈉（mmol/l）20(40)尿鈉排泄分數尿鈉排泄分數1腎衰指數（腎衰指數（mmol/l）1尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐4020尿

16、常規尿常規正常正常尿蛋白尿蛋白“+”至至“+”，可見少，可見少量紅、白細胞，腎小管上皮及量紅、白細胞，腎小管上皮及顆粒管型顆粒管型腎前性arf與atn鑒別尿診斷指數尿診斷指數 尿診斷指數對鑒別有很大幫助，尿診斷指數對鑒別有很大幫助， 但必須在但必須在應用利尿劑前檢查，應用利尿劑前檢查， 否則結果不準。除此以外否則結果不準。除此以外， 也可做補液試驗或呋噻米試驗幫助鑒別。也可做補液試驗或呋噻米試驗幫助鑒別。注：鈉排泄分數（）尿鈉血肌酐100血鈉尿肌酐 （ fena ）腎衰指數（mmol/l）尿鈉血肌酐尿肌酐補液試驗：補液試驗：1h 內靜脈滴注內靜脈滴注 5葡萄糖葡萄糖 1000ml， 觀觀察察

17、2h， 若尿量增加至每小時若尿量增加至每小時 40ml 則提示為腎前則提示為腎前性性 arf， 若無明顯增加則提示為若無明顯增加則提示為 atn。呋噻米試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，呋噻米試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者， 還可還可再做呋噻米試驗進一步鑒別，再做呋噻米試驗進一步鑒別， 即靜脈注射呋噻米即靜脈注射呋噻米200mg， 觀察觀察 2h， 同補液試驗標準判斷結果。同補液試驗標準判斷結果。 既往尚有做甘露醇試驗者，既往尚有做甘露醇試驗者， 若給若給 atn少尿患者少尿患者靜脈注入甘露醇會有加重腎小管病變的可能，靜脈注入甘露醇會有加重腎小管病變的可能， 在診在診斷手段已很多的今天，斷手

18、段已很多的今天， 慎選此項試驗。慎選此項試驗。（一）少尿型急性腎小管壞死（一）少尿型急性腎小管壞死1、少尿期：尿量、少尿期：尿量400ml/d2、多尿期：尿量、多尿期：尿量500ml/d（早期、晚期）（早期、晚期）3、恢復期：尿量基本正常，腎功能基本恢復，、恢復期：尿量基本正常，腎功能基本恢復， 但是有一部分人腎功能不能完全恢復正常。但是有一部分人腎功能不能完全恢復正常。腎性腎性arf發病過程及功能、代謝變化發病過程及功能、代謝變化少尿期的機能代謝變化少尿期的機能代謝變化“四高一低四高一低” 1.低：少尿低：少尿 2.水高：水中毒水高：水中毒 3.k+高：高鉀血癥高：高鉀血癥 4.h+高：代謝

19、性酸中毒高：代謝性酸中毒 5.n高：氮質血癥高：氮質血癥多尿期：多尿期： 尿量逐步增加尿量逐步增加500ml/d以上以上 ， 預示腎臟開始修復，逐漸恢復功能。預示腎臟開始修復，逐漸恢復功能。 多尿期還可以再細分為多尿早期和多多尿期還可以再細分為多尿早期和多尿晚期。尿晚期。腎臟濾過功能和腎血流恢復腎臟濾過功能和腎血流恢復1.腎小球濾過逐漸恢復腎小球濾過逐漸恢復2.腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低新生腎小管功能低4.滲透性利尿滲透性利尿多尿（多尿（3000-5000ml/l） 脫水脫水 低鉀低鉀 低鈉低鈉恢復期恢復期 尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復正常，濃縮功能恢復尿素氮、肌酐和尿量逐

20、漸恢復正常，濃縮功能恢復最慢，可能會遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或最慢，可能會遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或gfr降降低；某些低；某些arf 病人轉為病人轉為crf 恢復期為恢復期為3 月月-1 年年（二）非少尿型急性腎小管壞死（二）非少尿型急性腎小管壞死腎小球損害輕于腎小管腎小球損害輕于腎小管尿量減少不明顯尿量減少不明顯病程短，癥狀輕，預后較好病程短，癥狀輕，預后較好有氮質血癥，少高鉀血癥有氮質血癥，少高鉀血癥與少尿型可相互轉化與少尿型可相互轉化 急性腎衰竭的診斷要點急性腎衰竭的診斷要點 良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提 arf是一個涉及內外科的急

21、癥，是一個涉及內外科的急癥， 更需按正確更需按正確診斷思路迅速做出診斷，診斷思路迅速做出診斷， 以利治療。診斷以利治療。診斷arf時時必須明確以下三個問題：必須明確以下三個問題：（一）明確是否是急性腎衰竭；（一）明確是否是急性腎衰竭；（二）明確急性腎衰竭的類型；（二）明確急性腎衰竭的類型；（三）明確導致急性腎衰竭的病因。（三）明確導致急性腎衰竭的病因。( 一一) 明確是否是急性腎衰竭明確是否是急性腎衰竭 在確認在確認arf之前，應首先排除之前，應首先排除crf和假性氮和假性氮質血癥。質血癥。1.crf的主要特點：的主要特點： scr升高與內生肌酐清除率升高與內生肌酐清除率(ccr)下降相平行下

22、降相平行 貧血貧血 腎臟?？s小腎臟常縮小( 二二) 明確急性腎衰竭的類型明確急性腎衰竭的類型 arf 確診后即應鑒別它是哪種確診后即應鑒別它是哪種arf, 是腎前性、是腎前性、腎后性或腎性。這三種腎后性或腎性。這三種arf 的治療及預后十分不同的治療及預后十分不同, 故鑒別非常重要。故鑒別非常重要。排除腎后性（梗阻性）排除腎后性（梗阻性） arf排除腎前性（功能性）排除腎前性（功能性）arf 腎性腎性arf( 三三) 明確導致急性腎衰竭的病因明確導致急性腎衰竭的病因在明確在明確arf 的類型后的類型后, 還應力求明確其病因還應力求明確其病因, 將將有利于制定治療措施及判斷預后，如：有利于制定治

23、療措施及判斷預后，如：1. 腎前性及腎后性腎前性及腎后性arf, 若能明確病因并盡早去除若能明確病因并盡早去除, arf 常可自行恢復?？勺孕谢謴?。 腎后性腎后性arf多有尿路梗阻所致，一旦診斷成立多有尿路梗阻所致，一旦診斷成立，如果可通過，如果可通過手術解除手術解除，arf有望迅速、完全治有望迅速、完全治愈。如果延誤診治，腎后性愈。如果延誤診治，腎后性arf將轉變為不可逆將轉變為不可逆的腎實質損害。的腎實質損害。 因此詳細詢問病史、認真仔細體檢以及急診因此詳細詢問病史、認真仔細體檢以及急診b超檢查就顯得尤為重要。超檢查就顯得尤為重要。 腎前性腎前性arf均由有效血容量不足引起，如脫均由有效

24、血容量不足引起，如脫水、水、 大量失血、休克、嚴重心衰、嚴重腎病大量失血、休克、嚴重心衰、嚴重腎病綜合征等。這類腎前性綜合征等。這類腎前性arf均可找到明確的均可找到明確的原因，不難診斷。原因，不難診斷。 問題在于，問題在于，如何判斷血容量不足引起的少尿與如何判斷血容量不足引起的少尿與無尿是處于腎前性無尿是處于腎前性arf，還是已進入，還是已進入atn階段階段。這。這在臨床上至關重要。因為兩者在治療原則上正好相在臨床上至關重要。因為兩者在治療原則上正好相反。比如將腎前性反。比如將腎前性arf誤診為缺血型誤診為缺血型atn，則因嚴，則因嚴格限制進水量，而使本來可以逆轉的腎前性格限制進水量，而使本

25、來可以逆轉的腎前性arf加加速進展為速進展為atn。 臨床上兩者的鑒別主要靠尿診斷指數。臨床上兩者的鑒別主要靠尿診斷指數。 沒有條件時補液試驗也是值得嘗試的。沒有條件時補液試驗也是值得嘗試的。 2.腎性腎性arf 明確病因明確病因( 導致導致arf 的基礎疾病的基礎疾病) 對對制定治療方案極重要制定治療方案極重要 ：急進性腎炎導致的：急進性腎炎導致的arf除透析外常需進行強化治療除透析外常需進行強化治療, 而重癥急性而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可腎炎除透析外對癥治療即可, 二者十分不同。二者十分不同。3.由由atn 和藥物過敏引起的和藥物過敏引起的arf, 去除病因對治去除病因對治療療ar

26、f 十分很重要。十分很重要。 要明確要明確arf 病因病因, 除需認真進行臨床分析及各除需認真進行臨床分析及各項輔助檢查項輔助檢查( 實驗室及影像學等實驗室及影像學等) 外外, 在某些情況下在某些情況下( 尤其是檢查導致腎性尤其是檢查導致腎性arf 的基礎疾病的基礎疾病) 仍必須依靠仍必須依靠腎穿刺病理檢查腎穿刺病理檢查。（一）病因學治療：（一）病因學治療： 感染所致感染所致atn應積極控制感染；應積極控制感染； 腎毒性物質所致腎毒性物質所致atn要停止繼續攝入，并且盡要停止繼續攝入，并且盡 快排除毒物；快排除毒物； 休克所致者抗休克治療，外科因素（如創傷、休克所致者抗休克治療，外科因素（如創

27、傷、壞死性胰腺炎等）要手術治療。壞死性胰腺炎等）要手術治療。 三、三、 治療原則治療原則多尿期：多尿期：1.適當補液適當補液2.糾正電解質失衡糾正電解質失衡3.防止各種并發癥防止各種并發癥4.加強營養或減少透析次數加強營養或減少透析次數少尿期：少尿期：1.控制水、鈉攝入控制水、鈉攝入2.糾正高血鉀糾正高血鉀3.糾正酸中毒糾正酸中毒4.營養療法營養療法5.透析療法透析療法恢復期：恢復期：1.定期隨訪定期隨訪2.避免腎毒性的藥物使用避免腎毒性的藥物使用（二）（二）arf的治療的治療維持體液平衡：堅持維持體液平衡：堅持“量出為入量出為入” 每日補液量每日補液量=顯性失液量不顯性失液量內生水量顯性失液

28、量不顯性失液量內生水量 一般為一般為前一日尿量顯性失液量前一日尿量顯性失液量 500ml 衡量補液量適中的指標：衡量補液量適中的指標： 皮下無脫水或水腫皮下無脫水或水腫 每日體重不增加每日體重不增加 血鈉濃度正常血鈉濃度正常 中心靜脈壓中心靜脈壓12cmh2o 胸部胸部x片血管影正常片血管影正常 生命體征穩定。生命體征穩定。少尿期少尿期高鉀血癥：高鉀血癥：監測心率心電圖監測心率心電圖10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml，25min內緩慢靜注內緩慢靜注11.2%乳酸鈉乳酸鈉40200ml靜注，伴代酸時可給靜注，伴代酸時可給5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100200ml靜滴靜滴高糖高糖+胰島素胰島素透析透

29、析代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 補充能量減少分解代謝補充能量減少分解代謝 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100250靜滴，同時注意補鈣（靜滴，同時注意補鈣（10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml）以免發生低鈣抽搐）以免發生低鈣抽搐 嚴重者透析嚴重者透析其它：水、鈉、鈣、磷其它：水、鈉、鈣、磷營養療法：營養療法： 急性腎小管壞死常合并有高分解代謝，或加重急性腎小管壞死常合并有高分解代謝，或加重原發疾病的分解代謝，如不給予營養支持，容易發原發疾病的分解代謝，如不給予營養支持，容易發生營養不良，導致免疫功能低下、容易感染、傷口生營養不良，導致免疫功能低下、容易感染、傷口不易愈合等。不易愈合等。 目前認為目前認

30、為腸道（口服、鼻飼）腸道（口服、鼻飼）是是首選首選的的最安全最安全的途徑。腸道外營養療法因為并發癥較多（如敗血的途徑。腸道外營養療法因為并發癥較多（如敗血癥和液體量過多等）且費用較高，因此不作為首選。癥和液體量過多等）且費用較高，因此不作為首選。 透析療法的目的：透析療法的目的：盡早清除體內過多的水分盡早清除體內過多的水分盡早清除體內的毒素減少各臟器并發癥盡早清除體內的毒素減少各臟器并發癥預防或及早糾正高鉀和代酸預防或及早糾正高鉀和代酸減少并發癥和死亡率減少并發癥和死亡率有利于營養物質的攝入有利于營養物質的攝入 透析治療透析治療： arf應用血液凈化技術治療后，死亡率從應用血液凈化技術治療后，

31、死亡率從90%降至降至30%50%。 高分解型高分解型atn應在確診后盡早透析。應在確診后盡早透析。 非高分解型透析指征：非高分解型透析指征： 無尿超過無尿超過2天天 scr442mol/（5mg/dl） bun21.4mmol/l（60mg/dl） co2cp13mmol/l，藥物治療無效，藥物治療無效 血血k+6.5mmol/l 肺水腫或者肺水腫先兆肺水腫或者肺水腫先兆 尿毒癥癥狀嚴重（如持續嘔吐、煩躁、嗜睡、血尿毒癥癥狀嚴重（如持續嘔吐、煩躁、嗜睡、血k+6.0mmol/l、心電圖有高鉀改變等）、心電圖有高鉀改變等） 有以上指征之一者即可透析治療有以上指征之一者即可透析治療 急診透析的指征：急診透析的指征：急性肺水腫或充血性心衰急性肺水腫或充血性心衰嚴重高血鉀嚴重高血鉀(6.5mmol/l)嚴重酸中毒嚴重酸中毒(13.5mmol/l)尿毒癥腦病尿毒癥腦病尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 少尿型少尿型atn患者，當每日尿量患者，當每日尿量400ml時，少時，少尿期即結束，一般認為每