1、婦產科基本手術技巧婦產科基本手術技巧與錯誤對策與錯誤對策 基本手術為子宮切除、剖宮產術；術中膀胱、輸尿管損傷、出血的預防。一、子宮切除術概念一、子宮切除術概念全子宮切除術次全子宮切除術（經腹、經陰）保留子宮內膜的手術（部分性子宮切除）擴大的子宮切除術次廣泛性子宮切除術廣泛性子宮切除術根治性子宮切除術超根治性子宮切除術全子宮切除術經腹腹腔內筋膜外筋膜內半腹膜外筋膜外筋膜內保留子宮動脈上行支的筋膜內子宮切除術經陰筋膜外筋膜內經陰-經腹聯合（腹腔鏡輔助的經陰子宮切除術 ）二經腹筋膜外全子宮切除術 先處理骨盆漏斗韌帶 打開闊韌帶前、后葉腹膜，結扎 血管（遠離輸尿管）后再切斷， 二次縫扎 再處理宮骶韌帶

2、 推離骶韌帶外側窩，使輸尿管遠離。 推離膀胱 找準間隙，避開膀胱靜脈叢； 下推膀胱，著力點在宮頸； 分離充分，下端達陰道穹隆。 處理子宮血管 直視下鉗、切、扎。 處理主韌帶 子宮頸前、后間隙充分游離后，于 其主韌帶內緣鉗夾，離鉗內34 切斷，貫穿縫扎。 縫合陰道斷端 界限清楚，避免縫損膀胱； 縫扎好陰道兩側角防出血； 防感染出血。 縫合后腹膜避免輸尿管卷入、扭轉。 闊韌帶或宮頸肌瘤較大者宜先挖除， 后行子宮切除 預防輸尿管損傷： 辨清解剖走行研究肌瘤包壁切開部位剝離肌瘤注意緊貼肌瘤表面切宮旁組織前觸摸輸尿管閉合瘤腔或縫合后腹膜注意其走行必要時闊韌帶肌瘤側逆行子宮切除 預防出血 較大、巨大肌瘤先

3、挖除，腔內填溫熱 紗布壓迫；可加用催產素子宮肌壁注射促進子宮 收縮；之后扎髂內動脈或阻斷腹主動脈；縫合瘤腔血管、子宮動脈上行支 附件炎癥粘連 應先恢復解剖關系后再手術。 剖宮產后并感染需全子宮切除術 備足血、勝任者手術；扎髂內動脈，阻斷主動脈。 開腹前膀胱排空，腹膜切開在透明、 偏臍部位，預防膀胱損傷。 經腹子宮切除易損傷輸尿管的幾個 部位： 漏斗韌帶處（出血處）骶韌帶處子宮血管及主韌帶處（出血處）縫合陰道兩側角及結扎膀胱子宮韌帶時縫合后腹膜時三經陰道子宮切除術 辨別膀胱宮頸附著的間隙處，正 確分離間隙，且應充分 ；著力點（剪刀頭）貼宮頸； 剪開膀胱反折腹膜兩側達宮頸旁2 防膀胱、輸尿管損傷。

4、預防輸尿管損傷 子宮脫垂患者，輸尿管向下移位彎成勾狀再進入膀胱；鉗切骶主韌帶觸摸輸尿管預防出血 子宮血管、卵巢血管鉗、 扎牢靠。四剖宮產術 子宮下段與新式剖宮產術 腹壁切口（縱、橫）選擇。 剖宮產子宮切口選擇（避免切開胎 盤、肌瘤；娩出胎兒后鉗夾切口防 出血）。 膀胱反折腹膜切開與下推膀胱 （兩側角部下推要充分）。 子宮下段切口部位：先切小口至羊膜 囊前，手擴大切口1012 娩出胎兒沉著、穩健，免急躁粗暴； 胎頭深定陰道上頂，免縱裂傷至宮頸 陰道部。胎盤娩出：向一個方向旋轉；檢查完整；紗布墊拭凈胎膜；縮宮素宮體肌肉注射。 縫合子宮切口前先檢查有無裂傷； 兩側角外0.51.0處始末縫合； 宜從兩

5、側向中央連續（鎖扣）全 層縫合。 膀胱損傷預防 原因： 胎頭深定壓迫膀胱三角致小便困難 膀胱位置較高，于切腹膜時損傷 導尿管致膀胱不能完全排空 膀胱與子宮粘連上移 盆腔炎粘連嚴重，界限不清 腹膜外術式下推膀胱，層次不正確 入膀胱 子宮下段縱切口撕裂累及膀胱等 預防： 檢查尿管通暢情況 腹膜取橫切撕拉法 縱切口近臍部透明處切開 技術受限取腹腔內腹膜外剖宮產術 貼子宮下段推膀胱 縱切腹膜避免切至膀胱頂部漿肌層 避免縫線累及肌層、粘膜感染反復發 作 輸尿管損傷預防 原因： 子宮橫切口止血縫扎不當撕裂、 盲目鉗夾、縫扎 輸尿管移位（子宮右旋、輸尿管緊 貼子宮下段；前次剖宮產切口牽拉 移位）。 預防：

6、扶正子宮；切口大小與胎頭徑線相 適應；腹膜外式手術臺左傾斜15-30 裂傷出血，先鉗夾后檢查 觸摸輸尿管，清楚顯現切口兩側緣， 再予縫扎止血；已形成血腫觸摸困 難者,先扎髂內動脈，找出出血血管。 如懷疑輸尿管損傷，沿走行追蹤,辨 別全扎、部分縫扎。 處理： 部分縫扎者拆線 全縫扎者拆線后視情況逆行插管 （10天）或切斷斷端端端吻合。 完全切斷視部位高低行端端吻合 或與膀胱吻合。 出血預防術中出血 切口出血： 避免縫扎止血不徹底；避免產程延長切口處避開胎盤、肌瘤；扶正子宮等 子宮收縮乏力或胎盤因素出血： 縮宮素、按摩、熱敷； 宮腔紗布墊填塞； 扎子宮動脈上行支、卵巢支或髂 內動脈。 術后近期出血

7、： 子宮乏力：縮宮素宮腔積血、胎膜殘留感染：大刮匙 清宮 切口裂傷或縫合不徹底：僅血腫未 感染促其吸收，感染再出血切子宮 晚期出血： 切口愈合不佳所致：保守、局部切除、子宮切除 腹膜內、腹膜外剖宮產術 推離膀胱 找準間隙，避開膀胱靜脈叢； 下推膀胱，著力點在宮頸； 分離充分，下端達陰道穹隆。 經腹子宮切除易損傷輸尿管的幾個 部位： 漏斗韌帶處（出血處）骶韌帶處子宮血管及主韌帶處（出血處）縫合陰道兩側角及結扎膀胱子宮韌帶時縫合后腹膜時 經腹子宮切除易損傷輸尿管的幾個 部位： 漏斗韌帶處（出血處）骶韌帶處子宮血管及主韌帶處（出血處）縫合陰道兩側角及結扎膀胱子宮韌帶時縫合后腹膜時 子宮下段切口部位：先切小口至羊膜 囊前，手擴大切口1012 娩出胎兒沉著、穩健，免急躁粗暴； 胎頭深定陰道上頂，免縱裂傷至宮頸 陰道部。 預防