1、下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展及趨勢 劉健劉健 劉洪亮劉洪亮 黃澤鑫黃澤鑫 桑莉莉桑莉莉 許樹柴許樹柴 廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院 背景 ? 下尺橈關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint, DRUJ ）是連接手和前臂的重要關(guān)節(jié)。 ? 對維持手和前臂的正常旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。 ? DRUJ脫位嚴(yán)重影響前臂和腕關(guān)節(jié)正常功能 。 背景 ? 臨床上DRUJ脫位并不少見，但常被漏診。 ? DRUJ脫位常伴發(fā)于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，約10%-19%的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)DRUJ脫位。 ? 若不能正確有效的診治，往往會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。 Wijffel

2、s, M,P. Brink and I.B. Schipper.Open Orthopaedics Journal, 2012. 6: p. 204-10. 解剖及生物力學(xué)特點 ? DRUJ是一種車軸關(guān)節(jié) ? 橈骨以尺骨為中心作公轉(zhuǎn)運動（150-180）。 ? 尺骨關(guān)節(jié)面面積小于乙狀切跡面積，因此，因此活動性增加，但穩(wěn)定性也隨之減少 ? 骨性結(jié)構(gòu)在維持DRUJ穩(wěn)定的作用僅占20%。 Bickel, K.D. Hand Clinics, 2014. 30(4): p. 435-444. 解剖及生物力學(xué)特點 ? 個體差異 ? 按其解剖類型分為四種：平坦型，滑坡型，C型，S型 ， ? 其中平坦型更容

3、易發(fā)生DRUJ脫位。 Iannuzzi, N.P,K.M. Kollitz and J.I. Huang. Jbjs Reviews, 2014. 2(7): p. e2-e2. 解剖及生物力學(xué)特點 ? DRUJ穩(wěn)定性主要由軟組織維持：三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）、骨間膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。 ? 其中TFCC為維持DRUJ穩(wěn)定性最主要的結(jié)構(gòu)，主要由下尺橈韌帶、三角纖維軟骨盤（TFC）、半月板組織和尺側(cè)腕伸肌腱鞘等組成。 發(fā)病原因 ? Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，以及Essex-Lopresti損傷等。 ? 急性DRUJ脫位失治誤治。

4、? 職業(yè)習(xí)慣等所致慢性勞損也有密切關(guān)系。 ? 腫瘤、類風(fēng)濕等病理侵蝕破壞。 Zyluk, A. and B. Piotuch. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska, 2013. 78(78): p. 77-84. Baek, G.H,et al. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2006. 87(12): p. 2649-54. 病因病機 ? 當(dāng)腕關(guān)節(jié)極度旋前或旋后時，尺橈骨遠(yuǎn)端有分離傾向。 ? 若此時腕部遭受外來阻力如扣球，跳馬，用力旋螺絲等情況，則可造成TFCC撕裂等，破壞

5、軟組織平衡和生物力學(xué)特性，并最終導(dǎo)致急性DRUJ脫位。 Gofton, W.T., et al. Journal of Hand Surgery, 2004. 29(3): p. 423-31. 分類 按發(fā)病原因分為創(chuàng)傷性脫位和病理性脫位，其中以創(chuàng)傷性脫位最為常見。 按損傷程度不同可分為完全性脫位和半脫位； 按病程長短可分為急性脫位和慢性脫位； 按脫位方向不同可分為橫向脫位、縱向脫位、背側(cè)脫位和掌側(cè)脫位12。 Kim, J.P. and J.P. Min. Journal of Hand Surgery, 2008. 33(9): p. 1486-92. 癥狀及體征 ? 臨床癥狀：局部畸形、負(fù)

6、重疼痛以及旋轉(zhuǎn)受限等。 ? 典型體征： “尺骨凹征”、“琴鍵征”、“前臂旋轉(zhuǎn)實驗陽性”、“擠壓試驗”陽性以及尺骨撞擊征等。 ? 尺骨凹處疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC損傷；生物力學(xué)實驗研究證實，沖擊試驗有助于診斷DRUJ不穩(wěn)。 Tay, S.C,K. Tomita and R.A. Berger. Journal of Hand Surgery, 2007. 32(4): p. 438-44. Onishi, T,et al. Journal of Orthopaedic Research, 2016. 輔助檢查-X-Rays ? 標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)X線正位片上DRUJ間隙無增寬、無分離，而是相

7、互重疊 2-4mm。 ? 當(dāng)DRUJ脫位或半脫位時，腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)X光片可見DRUJ間隙增大，通常超過3mm； Iannuzzi NP,Kollitz KM,Huang JI. JBJS Rev.2014 2(7). 輔助檢查CT ? 很好的評價DRUJ骨性匹配情況，具有決定意義。 ? 而選取中立位、旋前位、旋后位三個體位CT掃描，并進(jìn)行對比，更有助于DRUJ脫位的診斷。 Garrigues GE. J Bone Joint Surg Am 89:15941597 輔助檢查-MRI ? MRI也可識別骨性結(jié)構(gòu)和位置的異常,但它主要在于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織損傷情況。 ? 有研究指出，對于TFCC的

8、損傷，磁共振掃描敏感度高達(dá)97%。 Ehman, et al. Clinics of North America, 2015. 23(3): p. 417-25. 輔助檢查關(guān)節(jié)鏡 ? 直觀地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況。 ? 是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對于TFCC損傷的診斷。 Palmer, A.K. Journal of Hand Surgery, 1989. 14(4): p. 594-606. 常見治療方法-保守治療 ? 保守治療保守治療 ? 手法整復(fù)+夾板/石膏固定，經(jīng)皮克氏針固定：方法簡單，創(chuàng)傷小。前者有形成張力性水泡、前臂缺血性肌攣縮、急性腕管綜合征或?qū)ξ徊涣肌RUJ脫位復(fù)發(fā)等

9、并發(fā)癥。后者有關(guān)節(jié)僵硬、克氏針斷裂以及醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥可能。 ? 保守治療常用于急性DRUJ脫位，而對于慢性DRUJ脫位，通常不建議采用保守治療 常見治療方法手術(shù)治療 ? 手術(shù)治目的：是緩解疼痛，恢復(fù)功能并最終改善患者生活質(zhì)量。多用于慢性DEUJ脫位。 ? 手術(shù)重建按位置可分為關(guān)節(jié)內(nèi)重建和關(guān)節(jié)外重建2大類，按結(jié)構(gòu)可分為骨性重建和軟組織重建。Kakar等根據(jù)各種重建術(shù)式穩(wěn)定DRUJ的原理將其分為4類：下尺橈韌帶解剖重建術(shù)、伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、尺腕懸吊腱固定術(shù)、關(guān)節(jié)外下尺橈固定術(shù)。 Kakar, S,et al. Hand Clinics, 2010. 26(4): p. 517-528.

10、 常見治療方法手術(shù)治療 一、軟組織重建一、軟組織重建 ? 適用于單純軟組織損傷所致 DRUJ不穩(wěn)或脫位，且乙狀切跡完好的情況 Teoh, L.C. and A.K. Yam. Journal of Hand Surgery, 2005. 30(2): p. 185-93. Rettig,M.E.and K.B. Raskin. Journal of Hand Surgery, 2001. 26(2): p. 228-235. 常見治療方法手術(shù)治療 1.下尺橈韌帶重建術(shù)下尺橈韌帶重建術(shù) ? 代表術(shù)式是Adams & Berger術(shù)式。 ? 適用于下尺橈韌帶撕裂所致慢性DRUJ不穩(wěn)或脫位。旨在重建

11、下尺橈韌帶，修復(fù)穩(wěn)定性。 Adams, B.D. and E. Lawler. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007. 15(9): p. 571-5. 常見治療方法手術(shù)治療 ? 一定程度上有效重建DRUJ穩(wěn)定，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，甚至造成TFCC二次損傷。 ? 肌腱摩擦損傷腕關(guān)節(jié)周圍韌帶等組織，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。 ? 疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，損傷尺神經(jīng)皮支等并發(fā)癥可能。 Moritomo, H. and T. Kataoka. Techniques in Hand & Upper Extremity Surger

12、y, 2013. 18(3): p. 515-22. 27. Petersen, M.S. and B.D. Adams. Journal of Hand Surgery, 1993. 18(2): p. 328-34. 常見治療方法手術(shù)治療 2.伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù) ? 適用于伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊松弛所致DRUJ輕度不穩(wěn)，乙狀切跡和TFCC相對完整的情況。 ? 對DRUJ的運動軌跡影響最小，臨床上常與其他重建術(shù)式聯(lián)合使用。 ? 此類方法操作簡單，無需損傷正常肌腱，并發(fā)癥少。但此類方法有較大的復(fù)發(fā)率，長期效果并不理想。 Wong KH,Yip TH,Wu WC . H

13、and Surg.2004 9(1):55-61 常見治療方法手術(shù)治療 3.其他其他 ?韌帶轉(zhuǎn)位重建術(shù) 旋前方肌骨膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù) 尺腕懸吊腱固定術(shù) 乙狀切跡關(guān)節(jié)面重建 Gofton, W.T., et al.,. Journal of Hand Surgery, 2005. 30(4): p. 733-42 Vedung, T. and B. Vinnars. Journal of Wrist Surgery, 2014. 3(3): p. 206-10. 常見治療方法手術(shù)治療 二、骨性重建二、骨性重建 ? 此時單純軟組織重建并不能緩解疼痛，適用于嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、尺橈骨相對長短變異等情況。 ? 類風(fēng)

14、濕或腫瘤侵蝕所致關(guān)節(jié)骨性破壞。 Kakar, S,et al., The Management of Chronic Distal Radioulnar Instability. Hand Clinics, 2010. 26(4): p. 517-528. 常見治療方法手術(shù)治療 1.下尺橈融合固定術(shù)下尺橈融合固定術(shù) ? 具有代表性的是Sauve-Kapandji 術(shù)式及其改良術(shù)式。適用于DRUJ脫位合并骨性關(guān)節(jié)炎改變。 ? 有效緩解疼痛，改善功能，糾正尺骨撞擊，長期隨訪，術(shù)者和患者均滿意 ，可以作為DRUJ脫位的最終術(shù)式。 ? 改良Sauve-kapandji術(shù)，進(jìn)一步限制了尺骨游離端的不穩(wěn)，

15、仍然存在前臂不穩(wěn)的風(fēng)險。 Haferkamp,H.Operative Orthop?die und Traumatologie, 2012. 64(1): p. 25-30. Adams, B.D. and B.J. Divelbiss.Orthopedic Clinics of North America, 2001. 32(2): p. 353-363. 常見治療方法手術(shù)治療 2.尺骨頭切除術(shù)尺骨頭切除術(shù) ? 適用于合并嚴(yán)重DRUJ關(guān)節(jié)炎并對功能要求不高的老年患者。 ? 全部切除：具有代表性的是Darrach術(shù)式。 ? 部分切除：保留尺骨莖突與TFCC，創(chuàng)傷較小 Zimmerman, R.

16、M, J.M. Kim and J.B. Jupiter, . Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012. 20(10): p. 623-32. 常見治療方法手術(shù)治療 3.尺骨短縮術(shù)尺骨短縮術(shù) ? 適用于尺骨過長，或尺骨相對過長，旨在恢復(fù)DRUJ穩(wěn)定性，同時解除尺月撞擊。 ? 合并TFCC損傷，或腫瘤、風(fēng)濕等所致骨性破壞，嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎時，可能需要進(jìn)一步重建DRUJ穩(wěn)定。 Nishiwaki M,Nakamura T,Nakao Y,Nagura T. J Hand Surg Am.2005 30(4):719-

17、2687 原 常見治療方法手術(shù)治療 4.尺骨頭置換術(shù)尺骨頭置換術(shù) ?適用于有DRUJ關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、Sauvkapandji手術(shù)或尺骨頭切除等治療失敗時 ?限制性假體可獲得更為滿意的尺橈骨穩(wěn)定，但仍有感染、假體松動、異位骨化、肌腱炎等并發(fā)癥。 Strigel，et al. 2006 1(2):66-8； Galvis EJ，et al .J Hand Surg Am 2014;39(9):1699704. van Schoonhoven ，et al. J Hand Surg Am.2000 25(3):438-46. Scheker LR ，et al. J Hand Surg Am 200

18、8;33(9):163944. 常見治療方法手術(shù)治療 5.其他其他 ? 如乙狀切跡截骨矯形，適用于先天性乙狀切跡畸形，如乙狀切跡截骨矯形，適用于先天性乙狀切跡畸形，常聯(lián)合其他治療重建方法，如尺骨短縮 Kim BS,Song HS,Jung KH,Kim HT. Orthopedics.2012 35(6):e984-7 Lisa M. Dickson, MD1 Stephen K. Y . Tham, .J Wrist Surg 2014;3:50 54. 常見治療方法手術(shù)治療 三三.關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)鏡治療 ? 適用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，特別是TFCC的損傷。 ? Wafer薄片式切除術(shù) ，一般在關(guān)節(jié)鏡

19、下完成，適用于尺骨變異小于2mm的情況下 Jegal,M,K. Heo and J.P . Kim. The journal of hand surgery Asian-Pacific volume, 2016. 21(3): p. 300-306. 常見治療方法手術(shù)治療 ? 近年來，隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，DRUJ內(nèi)損傷尤其是TFCC撕裂損傷的關(guān)節(jié)鏡輔助治療，越來越受到專家學(xué)者的青睞。 ? 鏡輔助下修復(fù)TFCC與開放性手術(shù)相比，臨床結(jié)果并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。 ? DRUJ間隙較小，有一定的解剖學(xué)障礙。 Bayoumy, M.A,et al. Journal of Orthopaedics, 2

20、015. 13(4): p. 455-460. Seo JB,Kim JP,Yi HS,Park. J Hand Surg Am.2016 41(5):615-23. Anderson,M.L,et al.Journal of Hand Surgery, 2008. 33(5): p. 675-82. ? 總結(jié)及趨勢總結(jié)及趨勢 對于急性DRUJ不穩(wěn)，及時明確診斷和早期復(fù)位，則韌帶有 一定愈合的可能。 ? 保守治療仍為DRUJ急性損傷的首選治療方法，但有著較高的復(fù)發(fā)率； ? 軟組織重建與骨性重建均可在一定程度緩解疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚無定論。 ? 關(guān)節(jié)鏡輔助下重建DRUJ穩(wěn)定性，創(chuàng)

21、傷較小，負(fù)荷當(dāng)下微創(chuàng)理念，可以取得較之單純開放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。 但DRUJ間隙較小，有一定的解剖學(xué)障礙，常輔助開放手術(shù)。 總結(jié)及趨勢總結(jié)及趨勢 ? 近年來也有學(xué)者嘗試采用懸吊固定系統(tǒng)關(guān)節(jié)外彈性固定，進(jìn)行前臂不穩(wěn)重建的研究。 de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. Drake ML, et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 19815. Kam CC，et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 1626 32.。 常見治療方法手術(shù)治療 重建遠(yuǎn)端骨間膜 de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. 總結(jié)及趨勢總結(jié)及趨勢 總結(jié)及趨勢總結(jié)及趨勢 ? 那么將運動醫(yī)學(xué)理論與創(chuàng)傷理論相結(jié)合，采用彈性懸吊系統(tǒng)重建尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是一種操作簡單，創(chuàng)傷較小，具有可復(fù)制性術(shù)式，同時利于術(shù)后早期康復(fù)，或許是未來重建DRUJ穩(wěn)定性的新趨勢。 病例分享病例分享 ? 基于以上理論，我科治療了腕部多發(fā)腱鞘巨細(xì)胞瘤造成的DRUJ脫位等復(fù)雜案例，經(jīng)過隨訪，取得較好的臨床療效和研究經(jīng)驗（如下圖所示），A case of distal radioulnar joint dislocation fixed b