1、治療：給予患者常規藥物流產，第三天，患者陰道出血增治療：給予患者常規藥物流產，第三天，患者陰道出血增 多伴暈厥一次，立即行清宮術，術中陰道出血共計多伴暈厥一次，立即行清宮術，術中陰道出血共計 約約1400ml1400ml，予輸少血漿，予輸少血漿6u6u，血漿，血漿400ml400ml。病例介紹病例介紹患者，女，患者，女，3333歲，生育史：歲，生育史：2 2， B B超：早孕（超：早孕（6666天）天） 擬擬“停經二月余，求終止妊娠停經二月余，求終止妊娠”入院入院 子宮瘢痕妊娠占異位妊娠子宮瘢痕妊娠占異位妊娠6.1%6.1% 占剖宮產率占剖宮產率0.144%0.144%？ 剖宮產術后子宮瘢痕妊

2、娠剖宮產術后子宮瘢痕妊娠 既往史：兩次剖宮產史既往史：兩次剖宮產史我院我院20112011年收住產婦共年收住產婦共 2955 2955 例例順產順產1485 1485 例例剖宮產剖宮產1470 1470 例，占例，占 49.75 % 49.75 %現現 狀狀（目前全國較大醫院剖宮產率（目前全國較大醫院剖宮產率40-50%40-50%，有些民營醫院高達，有些民營醫院高達70%70%）處理不當，陰道出處理不當，陰道出血多，最多達血多，最多達1800ml年齡：年齡： 26-36歲之間歲之間 停經：停經：39-79天天發病時間：發病時間：最短者術后最短者術后8個月個月最長者術后最長者術后13年年早期難

3、確診：早期難確診：未能明確診斷未能明確診斷4例例 部分患者有少量部分患者有少量陰道出血陰道出血概概 況況CSP例數：例數： 17例例（2009年年2月至月至2012年年1月）月）？剖宮產手術后子宮內膜和手術剖宮產手術后子宮內膜和手術瘢痕間形成微小的腔道瘢痕間形成微小的腔道受精卵通過微小腔道著床在瘢痕組織受精卵通過微小腔道著床在瘢痕組織中中孕囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包孕囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離繞，完全與子宮腔隔離疤痕處管腔狹窄不利于孕囊疤痕處管腔狹窄不利于孕囊繼續發育繼續發育妊娠早期可出現不規則陰道妊娠早期可出現不規則陰道出血出血,或胚胎停止發育或胚胎停止發育,約約

4、16%患者伴有輕度腹痛患者伴有輕度腹痛治療：及時終止妊娠治療：及時終止妊娠,減少出血保留子減少出血保留子 宮、保存生育能力宮、保存生育能力1.孕卵從疤痕處向肌層內深入種孕卵從疤痕處向肌層內深入種植：侵入子宮肌層植：侵入子宮肌層,不斷生長不斷生長,絨絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂出血引起子宮穿孔、破裂出血發病機制發病機制2.孕卵向子宮峽部或宮腔內發展：孕卵向子宮峽部或宮腔內發展：繼續妊娠有可能生長至活產，但前繼續妊娠有可能生長至活產，但前置胎盤、胎盤植入的機會大大增加，置胎盤、胎盤植入的機會大大

5、增加，易導致大出血易導致大出血,危及產婦生命危及產婦生命單純刮宮術單純刮宮術 孕囊及滋養細胞組織侵蝕孕囊及滋養細胞組織侵蝕 子宮肌壁，刮匙不能接觸子宮肌壁，刮匙不能接觸 到孕囊，且刮匙很容易導到孕囊，且刮匙很容易導 致子宮瘢痕處破裂及大出致子宮瘢痕處破裂及大出 血。血。子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞(UAE)+清宮術清宮術 栓塞后血供減少，胚胎缺血壞死栓塞后血供減少，胚胎缺血壞死 ，栓塞血管尚未再通，可預防清宮術栓塞血管尚未再通，可預防清宮術 中、術后發生的大出血。甲氨蝶呤中、術后發生的大出血。甲氨蝶呤（MTX）殺胚胎作用的藥物效果在）殺胚胎作用的藥物效果在 24h內達高峰，內達高峰，3-4天后作用

6、完全，天后作用完全，可以使胚胎局限機化。可以使胚胎局限機化。 治療方法治療方法子宮動脈栓塞術及灌注化療方法：子宮動脈栓塞術及灌注化療方法：DSADSA監視下監視下局麻經右側股動脈穿刺在0.035超滑親水膜導絲引導下置入5 F子宮動脈導管選擇左右子宮動脈灌注MTX（每側50-75mg）再經導管用明膠海綿顆粒栓塞至雙側子宮動脈重復造影顯示子宮動脈殘干栓塞完全 拔管 評評 估估 心理護理心理護理 術前準備術前準備 術后護理術后護理護護 理理診斷：孕早期難診斷，易誤診、誤治診斷：孕早期難診斷，易誤診、誤治病病 史：史：均有子宮手術史、停經史、子宮增大、血均有子宮手術史、停經史、子宮增大、血 - -HC

7、GHCG升高等升高等臨床表現臨床表現：瘢痕妊娠瘢痕妊娠5-165-16周間多有無痛性少量陰道出血，周間多有無痛性少量陰道出血，約約16%16%患者伴有輕度腹痛患者伴有輕度腹痛, , 約約9%9%患者僅有腹痛患者僅有腹痛輔助檢查：輔助檢查：陰道超聲結合彩色多普勒陰道超聲結合彩色多普勒 超聲檢查超聲檢查 是目前國是目前國際公認的際公認的CSPCSP診斷方法，敏感度達到診斷方法，敏感度達到86.4%86.4%。心理護理：害怕術后喪失生育能力心理護理：害怕術后喪失生育能力UAEUAE只栓塞至末梢動脈，保證了毛細血管小動脈平面側支循環的通暢，使子宮、直腸、膀胱等盆腔器官可獲得少量血供，不致出現壞只栓塞至

8、末梢動脈，保證了毛細血管小動脈平面側支循環的通暢，使子宮、直腸、膀胱等盆腔器官可獲得少量血供，不致出現壞死，而且栓塞后明膠海綿顆粒二周后可被溶解吸收，子宮動脈可再復通，不影響生殖器官結構和功能。死，而且栓塞后明膠海綿顆粒二周后可被溶解吸收，子宮動脈可再復通，不影響生殖器官結構和功能。不會！不會！1.術前配血術前配血 2.各項常規檢查各項常規檢查 3.詢問藥物過敏史詢問藥物過敏史4.禁食禁飲禁食禁飲46h 5.穿刺部位做好皮膚準備穿刺部位做好皮膚準備 6.保留導尿保留導尿 特別是術前無法診斷先行刮宮特別是術前無法診斷先行刮宮 的病人，往往出血較多的病人，往往出血較多 血型、血常規、凝血功能、輸血

9、前檢血型、血常規、凝血功能、輸血前檢 查，行胸片、心電圖、查，行胸片、心電圖、B超超術中碘海醇造影術中碘海醇造影 雙側腹股溝及會陰部備皮雙側腹股溝及會陰部備皮預防感染預防感染 術后需絕對臥床術后需絕對臥床24小時小時 積極完善術前準備積極完善術前準備 體位與活動體位與活動 病情觀察病情觀察 并發癥的觀察與護理并發癥的觀察與護理術后護理術后護理絕對臥床休息絕對臥床休息24h24h，穿刺側肢體術后制動，穿刺側肢體術后制動6h6h，24h24h后可床邊活動，避免下蹲及增加腹壓后可床邊活動，避免下蹲及增加腹壓 ，尤其注意髖關節不能屈曲。，尤其注意髖關節不能屈曲。術后護理：體位與活動術后護理：體位與活動

10、術后穿刺點壓迫術后穿刺點壓迫15min15min，加壓包扎，加壓包扎24h24h。術后護理：體位與活動術后護理：體位與活動嚴密觀察穿刺部位有無出血，滲血，保持敷料干燥，警惕局部出血形成血腫。注意觀察雙側足背動脈搏動及雙下肢皮膚溫度、色澤及觸覺的變化。注意觀察雙側足背動脈搏動及雙下肢皮膚溫度、色澤及觸覺的變化。術后護理：病情觀察術后護理：病情觀察原原 因：因： 預防加壓包扎后股動脈受壓迫，血流阻斷，預防加壓包扎后股動脈受壓迫，血流阻斷，造成下肢血供不足造成下肢血供不足術后護理：病情觀察：注意陰道流血術后護理：病情觀察：注意陰道流血正常情況：胚胎死亡后常有不規則陰道流血，量少呈點滴正常情況：胚胎死

11、亡后常有不規則陰道流血，量少呈點滴 狀，一般不超過月經量。狀，一般不超過月經量。異常情況：陰道流血多于月經，色鮮紅，患者面色蒼白、異常情況：陰道流血多于月經，色鮮紅，患者面色蒼白、 脈搏細數等。脈搏細數等。原原 因：因子宮頸僅含因：因子宮頸僅含15%15%肌肉組織，其余的為無收縮功能的纖維肌肉組織，其余的為無收縮功能的纖維 結締組織，故出血常較多，不能自行停止。結締組織，故出血常較多，不能自行停止。術后護理：病情觀察：碘造影劑過敏反應術后護理：病情觀察：碘造影劑過敏反應術后護理：并發癥觀察術后護理：并發癥觀察術后護理：預防壓瘡術后護理：預防壓瘡為防止長時間臥床導致壓瘡，給予患者臥氣墊床為防止長

12、時間臥床導致壓瘡，給予患者臥氣墊床, ,術后術后6 6小小時指導患者緊壓穿刺處，向健側轉動肢體，避免屈膝曲髖。時指導患者緊壓穿刺處，向健側轉動肢體，避免屈膝曲髖。術后護理：預防感染術后護理：預防感染介入治療后宮頸部供血不足介入治療后宮頸部供血不足 胚胎組織的壞死脫落胚胎組織的壞死脫落 栓塞術后出現不規則陰道流血栓塞術后出現不規則陰道流血 生殖道感染機會增加生殖道感染機會增加 易引起上行感染易引起上行感染 體溫可有輕微上升，體溫可有輕微上升， 一般低于一般低于385 鼓勵患者多飲水，保持外鼓勵患者多飲水，保持外 陰清潔，勤換會陰墊。陰清潔，勤換會陰墊。 患者患者1 1個月內以休息為主，加強個人衛生，禁止性個月內以休息為主，加強個人衛生，禁止性 生活和盆浴。生活和盆浴。 定期門診復查定期門診復查HCGHCG和和B B超。超