1、再論STEMI合并多支血管病變的PCI策略（全文）急性ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）病人合并多支冠脈血管病 變的比例超過50%,對于血流動力學不穩定的STEMI病人比例更高達60% 80%。關于STEMI合并多支病變患者是否同時進行完全血運重建 仍存在 不同的觀點,并伴隨相關臨床指南更新。新的循證醫學證據再次引起爭論, 本文對此進行探討。一、STEMI合并多支血管病變的PCI策略循證醫學證據STEMI合并多支血管病變患者的PCI策略包括只處理IRA、一次處理 多支病變血管和分次處理多支病變血管，即完全血運重建和不完全血運重 建。早先的一些小規模研究多顯示，STEMI合并多支血管病變病人

2、在急性 期只處理梗死相關血管（IRA ），不應該常規處理其他八梗死相關血管的嚴 重病變。近年來，更大規模的臨床隨機試驗研究顯示，STEMI合并多支 血 管病變病人同時進行多支血管病變的完全血運重建具有相似或更好的效 果。PRAMI研究是一項隨機對照試驗，tt® STEMI患者預防性完全血運重建與僅干預IRA的結果，主要臨床終點為心源性死亡、非致命心肌梗死、 頑固性心絞痛。入選465例STEMI患者被隨機分為完全血運重建組（n 二234 ）和僅IRA重建組（n二231 ），結果顯示,預防性完全血運重建PCI可降低終點事件發生率達65%,優于僅處理IRA的PCI策略。另一項 隨機開放性試

3、驗一一CvLPRIT硏究，入組296例STEM I患者，隨機分 配到 僅對IRA血運重建組（n二146）和完全血運重建組（n - 150 ），該硏 究主要終點為12個月時死亡、再次心梗、心衰和缺血導致再次血運重建。 結果顯示，完全血運重建組終點事件的發生率低于僅處理儀人組（10% VS 21%汗二0.009 ），但終點事件的每個組成單位在兩組間卻沒有顯著差異。 2015年HEART雜志發表了對7項研究進行Meta分析顯示,STEMI合 并多 支血管病變患者完全血運重建主要不良心臟事件（MACE ）減少41 %、再 次心肌梗死減少52%、再次血運重建減少49%、心血管死亡有減少趨 勢。WAVE、

4、FAIO、FRAME-STEM I. FULLREVASC. DANAMI - 3 幾 項硏究 結果顯示，與僅處理心機梗死相關病變相比,FFR指導下針對非心 肌梗死相 關動脈進行PCI實施緊急或分期完全血運重建可顯著降低主要不良心腦血 管事件發生風險。2015-6-5 在 EuroPCR2015 大會上公布的 DANAM I - 3 PR I MULTI 試驗利用FFR指導下優化STEMI多支血管病變的PCI策略探 討。627例 STEMI合并多支血管病變患者隨機分為僅處理IRA八n = 313）和FFR扌旨 導下的完全血運重建組（n二314 ）,對非IRA采用FFR<0. 80作為干預

5、 指征，該硏究主要終點為全因死亡、非致命心肌梗死、非心梗相 關動脈病 變因缺血導致的血運重建。結果顯示，完全血運重建組的終點事件發生率 遠低于僅處理 IRA 組(13% vs 22% , P 二 0.004 )。COMPARE -ACUTE 硏 究是比較STEMI合并多支血管病變患者在FFR指導下的完全 血運重建與僅 處理IRA差異的隨機化前瞻性臨床試驗入選885例STEM I合并多支血管病 變的患者，按1 ： 2隨機分為FFR指導下的完全血運重建(n二295 )和僅干預IRA的不完全血運重建組(n - 590 )。隨訪24個月 時，MACCE發生率方面，完全血運重建組為12. 2% vs.僅

6、處理罪犯病 變組 為 26.8%, ( RR 0.46, 95%CI 0. 33 - 0. 64 , P < 0. 001 );血運重建 方面，完全血運重建組為9.5% vs.僅處理罪犯病變組為22.7% , ( RR 0. 42,95%CI 0. 29-0. 61 , P< 0. 001 ) ; PC 方面，完全血運重建組為 8. 1% vs.僅處理罪犯病變組為 21.5% f ( RRO. 38, 95%CI 0. 25 0. 57 , P< 0. 001 ) ; NACE方面，完全血運重建組為11.9% vs.僅處理 罪犯病 變組為 33.6% , ( RR 0. 26

7、 , 95%CI 0. 18 -0. 39 , P <0. 001 )o但也有結論相反的報道，2017年發表于新英格蘭醫學雜志的論文指 出，針對急性心肌梗死+多支病變+心原性休克患者，僅處理罪犯血管組 發生 的死亡和嚴重腎衰竭的幾率更低，僅處理罪犯血管組與完全血運重建組兩 組發生出血及卒中無統計學差異。PRAGUE-13硏究入選214例STEMI患者，隨機分為完全血運重建 組(n 二106，完全血運重建在3 -40天內分步實施)和非完全血運重建組(n二108，僅對IRA直接PCI),平均隨訪38個月，結果顯示兩組全因 死亡、非 致死性心肌梗死及卒中的發生率無顯著差異(16. 0% VS1

8、3. 9% , P > 0. 05 ) o 該研究結果提示STEM I患者完全血運重建并不優于擇期處理 非IRA，但由 于該硏究存在同期處理非IRA的比例低、非IRA狹窄程度低 以及藥物洗脫 支架使用率偏低等局限性，其結論尚不能反映臨床實踐的真實情況。STEMI伴心源性休克是一種死亡率極高的情況,其院內死亡率可高達80%- 90%0 CULPRIT - SHOCK硏究入選了 706例AMI合并心源性休 克的多支 血管病變患者，隨機分為同期處理非IRA組(n - 351 )和僅處理IRA組(n- 355 )，主要硏究終點為30天死亡率和需要腎臟替代治療的嚴重腎衰竭。 與同期處理非IRA策略

9、相比,僅處理IRA的PCI策略可以顯 著降低主要終 點事件的發生率(45. 9% vs 55.4% , P=0. 01 ),但主要表現為30天時患 者死亡率的下降(43.3 vs 51.5% , P - 0.03 )，兩組間腎 臟替代治療的 發生率并無統計學差異(11.6% vs 16.4% , P二0.07 )。二指南對STEMI合并多支血管病變PCI策略的推薦2013年ACCF/AHA指南和2015年中國STEMI指南均不推薦對血 流 動力學穩定的STEMI患者急診PCI時干預非IRA (I I I , C )o 2015年 ACC/AHA/SCAI指南認為可以考慮對部分血流動力學穩定的S

10、TEMI多支 病 變患者的非IRA進行急診或分期PCI (I ib , B )o 2016年中國PCI指 南也推薦STEMI多支血管病變的患者在血流動力學穩定的情況下擇期完成 非IRA的PCI (I la , B ) z也可以考慮非IRA的PCI與直接PCI同期完 成(lib , B ) 0 2014年ESC/EACTS心肌梗死血運重建指南指出：對于 合并多支血管病變的STEMI患者直接PCI時應只處理IRA，除非處理完 所 考慮的IRA后仍然存在心源性休克和持續性心肌缺血癥狀(Ua , B ); 合并多支血管病變STEMI患者直接PCI術后數天至數周內仍有心肌缺血癥 狀或心肌缺血證據，應考慮

11、多次血運重建處理非IRA ( Ha , B );特定 患者可以考慮直接PCI同時處理IRA和狹窄嚴重的非IRA( nb,B)o2017年 ESC - STEMI指南對非IRA的處理策略為：STEMI合并多支血 管病變的 患者可同期或在出院前處理非IRA (Ila z A ),但完全血運重建的最佳 時機(即刻還是分期)尚未確定；心源性休克患者對IRA進行血 運重建 后，可以考慮在當次手術對非IRA行PCI (I la , C );若對IRA不能行 PCI，患者存在缺血癥狀和大面積心肌損傷時可以考慮行冠狀動脈 旁路移植 術(I la , C )o 2018ESC/EACTS心肌血運重建指南中，血流動 力學穩定 的STEMI合并多支血管病變患者可同期或分步處理非IRA (I la , A),對 于心源性休克患者，不推薦對非梗死相關動脈病變進行常規血運 重建(III, A )，這是與以往指南有t匕較大差異的地方。綜上所述，目前的臨床硏究傾向于對STEMI合并多支血管病變且血流 動力學穩定的病人，支持進行同時完全血運重建或分步血運重建，如果借助 FFR指導的完全血運重建”