1、華法林基因檢測簡介華法林基因檢測簡介Contents 華法林簡介華法林簡介 CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué) VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計算基因介導(dǎo)的華法林劑量計算凝血途徑華法林（Warfarin）抗凝機制v 雙香豆素類抗凝藥；口服，長期服用v 通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成起到抗凝作用華法林用途 可用于治療和預(yù)防： 心房顫動（心率紊亂） 中風(fēng) 心臟病發(fā)作 深靜脈血栓（DVT）或肺動脈栓塞 心臟瓣膜疾病或更換。華法林的問題 治療窗窄，有效治療濃度2.20.4 g/mL 個體化差異大 藥物起效和失效緩慢 需要頻繁調(diào)整藥物劑量 凝血酶原時間（PT）

2、和國家標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 醫(yī)生主觀上不愿使用華法林治療 患者依從性不好治療效果治療效果出血風(fēng)險出血風(fēng)險運用華法林抗凝治療的同時，也成倍地增加了患者出血的發(fā)生率，甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)。據(jù)估計，服用華法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次發(fā)生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。使用華法林的另一個特點是其穩(wěn)定劑量在不同種族間及個體間存在著較大差異。與歐洲人相比，中國人對華法林的抗凝作用更為敏感，所需的穩(wěn)定劑量比歐洲人要低40-50，而不同個體間穩(wěn)定劑量的差異可達(dá)20倍以上。應(yīng)對方案 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) INR = (patient PT/mea

3、n normal PT)ISI INR 2.0 3.0 需要頻繁檢測INR并調(diào)整劑量大大阻礙了華法林臨床使用的易用性。 Anticoagulation Clinics（抗凝門診）抗凝管理模式 Coagucheck S INR監(jiān)測儀確定華法林劑量需要數(shù)周時間，確定華法林劑量需要數(shù)周時間，而不良事件高發(fā)期在而不良事件高發(fā)期在30-6030-60天！天！ 基因檢測指導(dǎo)個體化用藥： 2007年月16日，美國FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（Coumadin）的產(chǎn)品說明書，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對該藥物的反應(yīng)。基因檢測指導(dǎo)個體化用藥藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大。 CYP2C9:C

4、YP2C9:與野生型CYP2C9CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相11。 VKORC1:VKORC1:華法林的作用靶點，VKORC1VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對華法林的治療效果有很大影響2,32,3。1.Caldwell MD , Berg RL , et al . Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction J. Clin Med Res , 2007 , 5(1):8-16.2. DAndrea G , DAmbrosio RL , Perna PD

5、et al . A polymorphism in the VKORC1 gene is associated wth an interindividual variability in the dose-antociagulant effect of warfarin J . Blood , 2005 , 105:645-9.3. Rost S , Fregin A , Ivaskvicius V , et al . Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency

6、 type 2 J. Nature , 2004, 427(6974):537-41.Contents 華法林簡介華法林簡介 CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué) VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計算基因介導(dǎo)的華法林劑量計算華法林的藥動學(xué) S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。 S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。 CYP2C9酶活性下降會導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。CYP2C9 華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶 CYP2C9占P450酶總量的20%，僅次于CYP3A。 基因全長55kb，含9個外顯子和8個內(nèi)含子。 CYP2C9基因具有多余

7、50多種單核苷酸多態(tài)性，最常見的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型。 攜帶CYP2C9突變型的患者，出現(xiàn)INR值過高和嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險要顯著高于野生型患者，且達(dá)到穩(wěn)定劑量所需時間更長，劑量較野生型患者低。Contents 華法林簡介華法林簡介 CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué) VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計算基因介導(dǎo)的華法林劑量計算華法林的藥效學(xué) 通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子F2、F7、F9、F10，從而發(fā)揮抗凝作用。 體內(nèi)環(huán)氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VK

8、ORC）完成，華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用。 VKORC1基因突變導(dǎo)致其對華法林的敏感性發(fā)生變化。VKORC1 維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體 1，基因全長約11kb，有3個外顯子，2個內(nèi)含子。 VKORC1基因可分為A、B兩組單體型，A組與華法林低劑量相關(guān)，B組與高劑量相關(guān)。亞洲人中A組單體型的頻率高達(dá)85- 89SNP包括：內(nèi)含子1173CT和5上游區(qū)的-1639GA目前研究已經(jīng)證實一1639GA和1173CT兩個位點是完全連鎖的 -1639A=1173T=華法林低劑量 -1639G=1173C=華法林高劑量 攜帶CYP2C9 *2，*3基因型的患者使用華法林更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華

9、法林劑量較小。 VKORC1 -1693AA（1173TT）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于 -1693GA或GG（1173TC或CC）。 CYP2C9 + VKORC1 CYP2C9 + VKORC1 如何調(diào)整劑量？如何調(diào)整劑量？Contents 華法林簡介華法林簡介 CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué) VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計算基因介導(dǎo)的華法林劑量計算第一階段：基因型預(yù)測起始劑量 華法林鈉(Coumadin)藥品說明書中給出根據(jù)CYP2C9和VKORC1基因型可供選擇的華法林初始劑量。第二階段：綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測起始劑量 國際華法林藥物基因組學(xué)

10、聯(lián)合會（The International Warfarin Pharmaeogenetics Consortium）通過大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。 聯(lián)合會由4大洲9個國家的21個研究組組成 共搜集5700例使用華法林治療的病人，其中5052例INR值在2到3之間的用于本研究的數(shù)據(jù)分析Legend for use of algorithms: Age in decades = 1 for 10-19, 2 for 20-29, etc VKORC1 G/A = 1 if heterozygous for rs9923231, otherwise zero

11、 VKORC1 A/A = 1 if homozygous for A at rs9923231, otherwise zero VKORC1 genotype unknown = 1 if rs9923231 genotype missing or unknown, otherwise zero CYP2C9 *1/*2 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*2, otherwise zero CYP2C9 *1/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*3, otherwise zero CYP2C9 *2/*2 = 1 if homozygo

12、us for CYP2C9 *2 allele, otherwise zero CYP2C9 *2/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *2/*3, otherwise zero CYP2C9 *3/*3 = 1 if homozygous for CYP2C9 *3 allele, otherwise zero CYP2C9 genotype unknown = 1 if CYP2C9 genotype unknown, otherwise zero Asian Race = 1 if self-reported race is Asian, otherwise zer

13、o Black/African American = 1 if self-reported race is Black or African American, otherwise zero Missing or Mixed race = 1 if self-reported race is unspecified or mixed, otherwise zero Enzyme inducer status = 1 if patient taking carbamazepine, phenytoin, rifampin, orrifampicin, otherwise zero Amiodar

14、one status = 1 if patient taking amiodarone, otherwise zeroThe use of a pharmacogenetic algorithm for estimating the appropriate initial dose of warfarin produces recommendations that are significantly closer to the required stable therapeutic dose than those derived from a clinical algorithm or a f

15、ixed-dose approach. The greatest benefits were observed in the 46.2% of the population that required 21 mg or less of warfarin per week or 49 mg or more per week for therapeutic anticoagulation.第三階段：改進(jìn)后的綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測起始劑量 http:/www.WarfarinDD=5.478-0.010D=5.478-0.010年齡年齡+0.017+0.017體重體重+0.776+0.7

16、76CYP2C9-CYP2C9-3.4063.406VKORC1_x1-4.826VKORC1_x1-4.826VKORCl_x2VKORCl_x2在方程中年齡項輸入歲數(shù)，體重輸入公斤數(shù)，CYP2C9基因型如果為*1/*3型輸入0，如果為*1/*1型輸入1，VKORCl基因型如果為AA型，在VKORC1_x1中輸入0，在VKORC1_x2中輸入1，如果為GA型，在VKORCl_x1中輸入1，在VKORC1_x2中輸入0，如果為GG型，VKORCl_x1和VKORCl_x2均輸入0。y變量為華法林劑量(D)。本研究提示患者的年齡、體重、CYP2C9和VKORCl基因多態(tài)性解釋了約64的華法林劑量差異。將來模式 CYP2C9、VKORC1基因檢測華法林初始劑量計算INR監(jiān)控調(diào)整維持劑量快速確定華法林劑量范圍，保證療效，減少出血風(fēng)險用藥3-5天后首次驗血，初期每周2次，穩(wěn)定后每月1次。Thank you! 凝血途徑凝血途徑華法林的問題 治療窗窄，有效治療濃度2.20.4 g/mL 個體化差異大 藥物起效和失效緩慢 需要頻繁調(diào)整藥物劑量 凝血酶原時間（PT）和國家標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 醫(yī)生主觀上不愿使用華法林治療 患者依從性不好治療效果治療效果出血風(fēng)險出血風(fēng)險華法林的問題 治療窗窄，有效治療濃度2.20.4 g