1、精品文檔傳染性單核細胞增多癥科室：感染科，血液科英文名:Infectious Mononucleosis出汗，出血，出血性丘疹，壓痛，發熱，發熱伴出血， 發熱伴寒戰，發熱伴有皮疹，發熱伴有腹痛、腹常用藥物:癥狀： 瀉、惡心、嘔吐，吞咽困難，呼吸不規則，呼吸困難, 咽痛，多發性結節，多發性針尖樣瘀點，頭昏，頭痛, 頭痛并嘔吐，心包炎，扁桃體充血一.傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis ')是由EB病毒(Epstein-Barr virus , EBV)感染所引起的一種急性的單核 - 吞噬細胞系統增生性疾病，病程常具自限性。主要臨床特征為不規則發熱、咽痛、

2、肝、脾、淋巴結大、外周血液中淋巴細胞顯著增多，并出現異常淋巴細胞、嗜異性凝集試驗陽性，血清中可測得抗EBV的抗體。在青年與成年發生的 EBV原發性感染者，約有半數表現為傳染性單核細胞增多癥。目錄1病因及發病機制2流行病學34臨床表現5并發癥6檢杳7 X8鑒別診斷9 WL10預后11預防1病因及發病機制EBV是1964年Epstein和Barr等首先從非洲兒童惡性伯基特淋巴瘤( Burkitt lymphoma )組織體外培養 的淋巴瘤細胞系中發現的一種新的人類皰疹病毒，1968年確定為本病的病原體。EBV是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜所組成，主要侵犯B細

3、胞，電鏡下呈球形，直彳仝150780 nm ,病毒核酸為雙鏈 DNA ,其線性分子能整合于宿主細胞染色體DNA中，而環形分子游離于宿主細胞DNA之外，兩種形式的病毒 DNA分子依據宿主細胞不同可單獨存在或并存。EBV對生長要求極為特殊，僅在非洲淋巴瘤細胞、傳染性單核細胞增多癥患者血液、白血病細胞和健康人腦細胞等培養 中繁殖，因此病毒分離困難。EBV基因組編碼5個抗原蛋白：衣殼抗原(viral capsid antigen , VCA )、膜抗原(membrane antigen , MA)、早期抗原(earlyantigen , EA ,可再分為彌散成分 D和局限成分 R)、 EBV 核抗原(

4、EBV nuclear antigen , EBNA )和淋巴細胞檢出的膜抗原(lymphocytedetectedmembrane antigen , LYDMA )。其中VCA-IgM抗體早期出現，在12個月后消失，是新近被EBV感染的標志。EA-IgG 抗體是近期感染或EBV活躍增殖的標志。2流行病學本病世界各地均有發生，通常呈散發性，一年四季均可發病有發生，亦可引起流行。1. 傳染源人是EBV的貯存宿主，病人和 EBV攜帶者為傳染源。病毒在口咽部上皮細胞內增殖，故唾液中含有大量病毒，排毒時間可持續數周至數月。EBV感染后長期病毒攜帶者，可持續或間斷排毒達數年之久。2. 傳播途徑主要經口

5、密切接觸而傳播(口 -口傳播)，飛沫傳播雖有可能，但并不重要。偶可通過輸血傳播。3. 易感人群本病多見于兒童和少年，但近年1630歲青年患者占相當大比例。6歲以下幼兒多呈隱性感染或輕癥感染，體內出現EBV抗體，但無嗜異性抗體。15歲以上青年中多呈現典型發病，EBV抗體和嗜異性抗體均陽性。35歲以上患者少見。發病后可獲得持久免疫力，第二次發病罕見。3病理其發病原理尚未完全闡明。EBV進人口腔后先在咽部淋巴組織內復制，導致滲出性咽扁桃體炎，局部淋巴管受累、淋巴結腫大，繼而侵入血循環產生病毒血癥，進一步累及淋巴系統的各組織和臟器。因B細胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細胞，使B細胞表面抗原性改

6、變。EBV在B細胞內將其基因上的各 不同片斷所編碼的特異抗原表達在 B細胞膜上，繼而引起T細胞的強烈免疫應答而轉化為細胞毒性效應細 胞，直接破壞攜帶 EBV的B細胞。病人血中的大量異常淋巴細胞(又稱異型淋巴細胞)就是這種具殺傷能力的細胞毒性T淋巴細胞(CTL)。因此，CTL細胞在免疫病理損傷形成中起著重要作用。它一方面殺 傷攜帶EBV基因的B細胞，另一方面破壞許多組織器官，致臨床發病。EBV可引起B細胞多克隆活化，產生非特異性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白對本病具特征性，如 Pawl-Bunnell嗜異性抗體。本病基本病理特征為淋巴組織的良性增生。多為自限過程，單核-吞噬細胞系統為主要病

7、變所在，其中淋巴結腫大，但不化膿，淋巴細胞及單核 -吞噬細胞高度增生，胸腺依賴副皮質區的 T細胞增生最為顯著。肝、 脾、腎、骨髓、中樞神經系統均可受累，主要為異常的多形性淋巴細胞浸潤。4臨床表現潛伏期兒童911天（515天），成人通常為47周。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，約 40%有全身不 適、頭痛、頭昏、畏寒、鼻塞、食欲不振、惡心、嘔吐、輕度腹瀉等前驅癥狀。本病病程23周，少數可延至數月。發病期典型表現有：1. 發熱除極輕型病例外，均有發熱，體溫38.540.0 C不等，無固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰，熱程不一，數日至數周，也有長達 24個月者，熱漸退或驟退，多伴有出汗。病程早期可有相對緩

8、脈。2. 淋巴結腫大70%患者有明顯淋巴結腫大，在病程第一周內即可出現，淺表淋巴結普遍受累，以頸部淋巴結最為常見， 腋下、腹股溝次之，胸廓、縱隔、腸系膜淋巴結偶爾亦可累及。直徑 14cm ,呈中等硬度，分散而不粘連， 無明顯壓痛，不化膿，兩側不對稱。腸系膜淋巴結受累時可引起腹痛等癥狀。3. 咽峽炎約半數患者咽部，扁桃體、懸雍垂充血腫脹，少數有潰瘍或假膜形成，伴有咽痛、腫脹嚴重者可出現呼吸 困難及吞咽困難。4. 肝、脾大大約10%病例有肝大，多在肋下 2cm以內，肝功能異常者可達 2/3, ALT升高，部分病人有黃疸，半數患 者有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發生脾破裂。5. 皮疹約10%的病例出

9、現皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結節性紅斑、尊麻疹等，偶呈出血性。多 見于軀干部，常在起病后 12周內出現，37天消退，不留痕跡，未見脫屑。比較典型者為黏膜疹，表現為多發性針尖樣瘀點，見于軟、硬腭的交界處。6. 其他患者可出現神經癥狀，表現為急性無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經炎等，臨床上可出現相 應的癥狀。偶見心包炎、心肌炎、腎炎或肺炎，腹瀉。5弁發癥約30%患者可并發咽峽部溶血性鏈球菌感染。急性腎炎的發生率可高達13% ,臨床表現似一般腎炎。 脾破裂發生率約0.2% ,通常多見于疾病的1021天內。約6%的患者并發心肌炎。6檢查1.2. 血象血象改變是本病的重要特征，早

10、期白細胞總數可正常或偏低，以后逐漸升高，一般為（1020 ） X109/L,亦有高達（3050 ） X109/L者，分類時單個核細胞可高達60%以上，其中具有診斷意義的是異型淋巴細胞增多，可達10%30% ,異型淋巴細胞超過10%或其絕對數超過1.0X109/L,具有診斷價值。依其細胞形態 可分為泡沫型、不規則型、幼稚型等三型。其他病毒性疾病也可出現異常淋巴細胞，但其百分比一般低于10% o止匕外，常見血小板計數減少。3. 血清學檢查1.2. 嗜異性凝集試驗嗜異性凝集試驗的陽性率達80%90% ,其原理是病人血清中常含有屬于IgM嗜異性抗體，可和綿羊紅細胞或馬紅細胞 凝集。效價高于1: 64有

11、診斷意義，若逐周測定效價上升 4倍以上，則意義更大。本病的嗜異凝集素可被牛紅細胞吸附 而不被豚鼠腎細胞吸附，而正常人及其他疾病時血中嗜異凝集素（抗 Forssman抗原）則均可被牛細胞和豚鼠腎細胞吸 附，故應做吸附實驗以鑒別。正常人、血清病患者以及少數患淋巴網狀細胞瘤，單核細胞白血病、結核病等患者，其嗜 異性凝集試驗也可呈陽性結果（除血清病外，抗體效價均較低），但可用豚鼠腎和牛紅細胞吸收試驗加以鑒別。少數病 例（約10%）的嗜異性凝集試驗始終陰性，大多屬輕型，尤以兒童患者為多。3.4. EB病毒抗體測定近年用免疫熒光法和EIA法可檢測EBV特異性抗體，有助于嗜異性抗體陰性EBV感染的診斷；膜殼

12、抗體IgM型靈敏性 與特異性高，是新近EBV感染的標志。5.6. EBVDNA 檢測Southern印跡法可檢測整合的EBVDNA ;原位雜交可確定口咽上皮細胞中 EBV的存在；聚合酶鏈反應可敏感、快速、 特異地檢出標本中的 EBVDNA。7診斷主要依據臨床表現、特異血象、嗜異性凝集試驗及EBV抗體、EBV DNA檢測進行診斷。當出現局部流行時，流行病學資料有重要參考價值。嗜異性凝集試驗陰性者可查EBV抗體及EBV DNA 。8鑒別診斷注意與巨細胞病毒（CMV）、腺病毒、甲型肝炎病毒、風疹病毒等所致的單核細胞增多相區別。其中以CMV所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的傳染性單核細胞增多癥中

13、，幾乎半數與CMV有關。本病也需與急性淋巴細胞性白血病相鑒別，骨髓細胞學檢查有確診價值。兒童中本病尚需與急性感染性淋巴 細胞增多癥鑒別，后者多見于幼兒，大多有上呼吸道癥狀，淋巴結腫大少見，無脾大。9治療本病多為自限性，預后良好，一般不需特殊治療，主要為對癥治療。急性期特別是并發肝炎時應臥床休息， 有肝損傷時按病毒性肝炎對癥治療，抗菌藥物對本病無效，僅用于咽或扁桃體繼發鏈球菌感染時，一般采 用青霉素G,療程710天；忌用氨葦西林或阿莫西林，因出現多形性皮疹機會顯著增加。肌內注射恢復 期血清2030ml有一定療效；早期應用阿糖腺普、阿昔洛韋、干擾素等抗病毒制劑亦有一定治療作用。重型患者，如咽喉嚴重病變或水腫時，有神經系統并發癥及心肌炎、溶血性貧血，血小板減少性紫瘢等并 發癥時，應用短療程腎上腺皮質激素可明顯減輕癥狀。脾破裂若能及時確診，迅速處理?？色@救。10預后本病預后大多良好。病程一般為 12周，但可有復發。