1、滄州市中心醫院 元柏民 冠心病發病機理冠心病發病機理 冠心病分型冠心病分型 急性心肌梗死診斷標準急性心肌梗死診斷標準 冠心病藥物治療冠心病藥物治療 抗栓藥物抗栓藥物 調脂治療調脂治療 -受體阻滯劑受體阻滯劑 硝酸脂類藥物硝酸脂類藥物 ACEI/ARB 中藥中藥上述過程導致：上述過程導致： SMCSMC從血管中層向內膜下轉移并增殖從血管中層向內膜下轉移并增殖; ;SMCSMC、巨噬細胞吞入脂質和脂蛋白、巨噬細胞吞入脂質和脂蛋白, ,轉變為泡沫細胞轉變為泡沫細胞; ; SMC SMC 合成可使脂蛋白沉積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其合成可使脂蛋白沉積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其他組織

2、連接成分他組織連接成分; ;過氧化損傷增強了富膽固醇酯過氧化損傷增強了富膽固醇酯(CE) (CE) 和富甘油三酯和富甘油三酯(TG) (TG) 的致的致As As 能力。能力。內皮功能失調內皮功能失調 卒中卒中 TIATIA 心肌梗心肌梗死死 心絞痛心絞痛 高血壓高血壓 腎衰腎衰 周圍動周圍動脈病脈病SMCSMC：血管平滑肌細胞：血管平滑肌細胞動脈粥樣硬化形成和發展機制 一、冠心病發病機理血栓形成血栓形成心腦血管事件共同發病基礎心腦血管事件共同發病基礎 心、腦、腎、四肢動脈共病心、腦、腎、四肢動脈共病 （共因、共治、共防）（共因、共治、共防） 心腎共病 心腦腎共治 心腦腎共防UANSTEMIS

3、TEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成血栓形成 急性冠脈綜合征的病理基礎急性冠脈綜合征的病理基礎: : 血栓形成血栓形成 二、冠心病新分型二、冠心病新分型 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 非非ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 不穩定型心絞痛（不穩定型心絞痛（UA） 初發型心絞痛初發型心絞痛 惡化型心絞痛惡化型心絞痛 靜息心絞痛靜息心絞痛 慢性穩定型冠心病慢性穩定型冠心病CAD 無癥狀型冠心病（隱匿型）無癥狀型冠心病（隱匿型） 穩定型穩定型 心絞痛心絞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病 心臟增大心臟增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常

4、冠狀動脈病理改變與分型冠狀動脈病理改變與分型STEAMI：前降支近段完全閉塞：前降支近段完全閉塞STEAMI：右冠脈中段：右冠脈中段100%閉塞閉塞 NSTEAMI：前降支近段：前降支近段95%狹窄狹窄UA：前降支中段第一對角支：前降支中段第一對角支95%狹窄狹窄 歐州心臟病學會（ESC） 美國心臟學會（AHA） 美國心臟病學會（ACC） 世界心臟聯盟（WHF） 三、全球急性心肌梗死診斷標準 (2007年10月) 第第1項：肌鈣蛋白升高項：肌鈣蛋白升高: 伴下列一項伴下列一項1、心肌缺血癥狀、心肌缺血癥狀2、新出現、新出現ST-T改變改變/新左束支傳導阻滯新左束支傳導阻滯3、病理性、病理性Q波

5、波4、新出現節段性室壁運動異常影像學證據、新出現節段性室壁運動異常影像學證據第第2項：項：突發心源性死亡突發心源性死亡 第第3項：項：PCI圍術期圍術期第第4項：項：CABG相關心梗相關心梗 第第5項：項：急性心梗的病理證據急性心梗的病理證據 AMI心肌壞死標志物心肌壞死標志物 心肌壞死后細胞膜破壞，細胞內大分心肌壞死后細胞膜破壞，細胞內大分子物質彌散入血，在外周血中可檢測發現。子物質彌散入血，在外周血中可檢測發現。 心肌特異性，心肌損傷后快速釋放入血，心肌特異性，心肌損傷后快速釋放入血，在血中持續一定時間窗，簡便、低廉在血中持續一定時間窗，簡便、低廉 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-M

6、B） 肌紅蛋白（肌紅蛋白（MB） 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（cTn） AMI三種標志物 四、冠心病處理原則四、冠心病處理原則 STEAMI溶栓治療溶栓治療 3小時；小時；最佳時間窗最佳時間窗 0.2mv；肢導；肢導0.1mv）；新；新LBBB 12-24小時：小時： 持續缺血癥狀持續缺血癥狀 ST段仍然顯著抬高段仍然顯著抬高 合并心源性休克：合并心源性休克：無條件無條件PCI/CABG 右室心梗右室心梗+低血壓：低血壓：無條件無條件PCI，可考慮溶栓，可考慮溶栓STEAMI PCI治療治療 12小時：小時：下列情況，非直接下列情況，非直接PCI 無缺血癥狀、心流動務變穩定無缺血癥狀、心流動務變穩定

7、心源性休克：心源性休克： 75歲、心梗歲、心梗 36小進、休克小進、休克75歲考慮）歲考慮） 轉運直接轉運直接PCI 溶栓禁忌癥；轉運溶栓禁忌癥；轉運+PCI90分鐘分鐘 轉運轉運3小時小時75g血流動力學不穩血流動力學不穩 NSTEAMI介入策略介入策略1、早期：早期：介入優于保守；高危獲益更大介入優于保守；高危獲益更大2、極高危：、極高危：急診（急診（2小時小時）CAG/PCI3、高危：、高危：早期（早期（24小時小時）CAG，選擇血運重建，選擇血運重建4、低危：、低危：延遲（延遲（75歲可不給首次負荷量）歲可不給首次負荷量） 溶栓溶栓/非溶栓：首次負荷量非溶栓：首次負荷量300mg 直接

8、直接PCI：首次負荷量：首次負荷量300-600mg 維持量：維持量：75mg/d 30天至一年天至一年 NSTEACS： 首次負荷量首次負荷量 300mg 維持量：維持量：75mg/d 30天至天至1年年 UN：治療治療/維持量維持量75mg/d 30天天 西洛他唑西洛他唑（磷酸二酯酶磷酸二酯酶III阻斷劑阻斷劑） 擴張動脈、抑制血管平滑肌細胞增殖擴張動脈、抑制血管平滑肌細胞增殖 預防預防PCI術后再狹窄術后再狹窄 降低降低TG ACS圍圍PCI期：抗血小板新三聯：期：抗血小板新三聯：西西+氯氯+阿阿 多發大動脈硬化多發大動脈硬化 維持量：維持量：100mg/d 替羅非斑替羅非斑（GPb/a

9、受體拮抗劑）受體拮抗劑） STEAMI： 中高危、中高危、cTn顯著升高顯著升高 直接直接PCI：三聯抗血小板（阿、氯、替）：三聯抗血小板（阿、氯、替） 溶栓不聯合溶栓不聯合替羅非斑替羅非斑 NSTEAMI合并糖尿病合并糖尿病 PCI圍術期圍術期：冠脈內多量新鮮血栓：冠脈內多量新鮮血栓 替羅非斑替羅非斑：應在肝素抗凝下應用：應在肝素抗凝下應用 用量用量：首次：首次10mg/kg靜點，維持靜點，維持0.15ug/kg.min 36小時小時 2、低分子肝素、低分子肝素 NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA） 高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素 UA/NSTEA

10、CS介入前，低分子/普通 STEAMI： 直接/擇期PCI：低分子抗凝佳、出血低。 肝素誘導血小板減少癥（HIT） 普通肝素1%; 低分子肝素0.1%。 ACS圍PCI術： 首次靜推依諾肝素30mg，后皮下注射維持 低分子肝素化： 8h：靜推30mg再PCI （二）（二）冠心病的調脂治療冠心病的調脂治療 調脂治療發展五階段 第一階段：降低膽固醇 第二階段：ACS強化降脂 第三階段：全面適度降脂 第四階段：分層調脂治療 第五階段：穩定/消退斑塊、逆轉動脈硬化 1、強化他汀治療更多獲益、強化他汀治療更多獲益 LDL-C每降低1mmol/L 主要血管事件降低21% 卒中危險降低16% LDL-C10

11、0mg/dl 心血管事件降低22% 卒中降低25% 強化他汀強化他汀LDL-C治療目標治療目標 高危高危： LDL-C100mg/dl 極高危極高危：LDL-C 70mg/dl（ATPIII） 80mg/dl（中國指南) 合并冠心病合并冠心病/缺血性腦卒中缺血性腦卒中/TIA: LDL-C100mg/dl 卒中卒中+多危險因素多危險因素 LDL-C70mg/dl ACS強化他汀降脂方法強化他汀降脂方法 （序貫療法）（序貫療法） ACS入院立即：阿托伐他汀入院立即：阿托伐他汀80mg 直接直接PCI/擇期擇期PCI術前：阿托伐他汀術前：阿托伐他汀40mg 住院和出院住院和出院30天：阿托伐他汀天

12、：阿托伐他汀40mg/日日 二級預防：阿托伐他汀二級預防：阿托伐他汀20mg/日日 2、全面適度調脂（全面適度調脂（2011 ESC） LDL-C：高危：2.5mmol/L 極高危：2.0mmol/L TG：1.0mmol/L 女1.2mmol/L 非HDL-C：5.65mmol/L）首選）首選 貝特貝特+他汀他汀 升升HDL-C： 低低HDL-C+高高LDL-C：先先LDL-C達標（他汀）達標（他汀） 若若HDL-C仍低（仍低（+貝特）貝特） 低低HDL-C+LDL-C達標：達標：煙酸煙酸/貝特貝特4、慢性冠心病調脂治療（二級預防、慢性冠心病調脂治療（二級預防） 血脂：血脂：全面達標全面達標

13、 LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L 穩定冠脈內斑塊穩定冠脈內斑塊（非單純血脂觀念）（非單純血脂觀念） 穩定斑塊體積不進展穩定斑塊體積不進展/縮小縮小 減少易損減少易損/不穩定性斑塊發生不穩定性斑塊發生 降低急性冠脈事件，顯著改善預后降低急性冠脈事件，顯著改善預后 逆轉動脈粥樣硬化逆轉動脈粥樣硬化 2010年年SFDA：他汀治療冠心病新適應癥他汀治療冠心病新適應癥 5、冠心病一級預防調脂達標、冠心病一級預防調脂達標 控制危險因素：控制危險因素： 吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸 血脂達標：全面調脂血脂達標：全面調脂 LDL-C：3.12m

14、mol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl) 逆轉動脈粥樣硬化逆轉動脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀10mg/d 降低冠心病發生率降低冠心病發生率 “他汀”的研發之路 阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀洛伐他汀洛伐他汀西立伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 1991198719932000199619972003普伐他汀普伐他汀 阿昔莫司阿昔莫司（煙酸衍生物）（煙酸衍生物） 抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸； 降低降低TG在肝中合成；在肝中合成； 抑制抑制LDL-C和和VLDL-C的合成；的合成； 減少減少HDL-C的分解。的

15、分解。 適應癥：適應癥：高高TG血癥（血癥（IV型）型） 高高TG+高高TC血癥（血癥（II型）型） 低低HDL-C血癥血癥 用量：用量：0.25 2-3次次/日日 依折麥布依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）（膽固醇吸收抑制劑） 阻止膽固醇吸收進入肝臟阻止膽固醇吸收進入肝臟; 增加膽固醇從血液中清除；增加膽固醇從血液中清除； 依折麥布依折麥布10mg： 減少減少54%膽固醇吸收，膽固醇吸收， 降低血膽固醇降低血膽固醇20.4%； 依折麥布依折麥布+他汀類進一步降低他汀類進一步降低LDL-C。 用量：用量：10mg 1次次/日日 （三）-受體阻滯劑藥理作用受體阻滯劑藥理作用 三負作用：降低心肌三負作用

16、：降低心肌 耗氧量耗氧量 負性變時：減慢心率負性變時：減慢心率 負性變力：降低心肌收縮力、降低血壓負性變力：降低心肌收縮力、降低血壓 負性變傳導：延遲傳導負性變傳導：延遲傳導 拮抗神經體液因子過度激活拮抗神經體液因子過度激活 拮抗交感神經（拮抗交感神經（SNS）過度激活）過度激活 抗腎素抗腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統（醛固酮系統（RAS） 抑制兒茶酚胺：（核心機制）抑制兒茶酚胺：（核心機制） 保護心臟保護心臟 抗心絞痛抗心絞痛 治療急性心肌梗死、縮小梗死面積治療急性心肌梗死、縮小梗死面積 降低惡性心律失常降低惡性心律失常 -受體阻滯劑藥物特性受體阻滯劑藥物特性 常用受體阻滯劑臨床靶劑

17、量受體阻滯劑臨床靶劑量 急性心梗的治療急性心梗的治療（CCSII：美托洛爾：美托洛爾） 初始量初始量: 靜注：靜注：5mg-5mg-5mg（隔（隔2-5分）分） （心率（心率60次次/分，收縮壓分，收縮壓100min停）停） 持續給藥：持續給藥：完成靜注完成靜注15mg，血流動力學穩定，血流動力學穩定 口服：口服：50mg,最大（最大（200mg/日）日） 維持量：維持量： 100mg 2次次/日日 200mg 緩釋片緩釋片 1次次/日日 -受體阻滯受體阻滯抗心絞痛治療抗心絞痛治療 適應癥：適應癥： 慢性勞力型心絞痛慢性勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛 混合型心絞痛（基礎勞力型）

18、混合型心絞痛（基礎勞力型） 初始量：初始量： 美托洛爾美托洛爾100mg/d 比索洛爾：比索洛爾：2.5-5mg/d 治療量：治療量： 美托洛爾美托洛爾200-300mg/d 比索洛爾：比索洛爾：5-10mg/d 判定指標判定指標：靜息心率：靜息心率：50-60次次/分分 中等運動：心率增中等運動：心率增20次次/分分-受體阻滯冠心病二級予防循征依據受體阻滯冠心病二級予防循征依據 提高生存率 改善生活質量 減少血運重建需要 降低再次心梗 發生率-受體阻滯治療量心率指標受體阻滯治療量心率指標 TNT研究：最佳心率 52.4次/min 2009年共識：目標靜息心率50次/min 減量/暫停; 非長

19、期停用. 2011年ACCF-AHA：心率50-60次/min 目前指南：靜息心率下限50次/min （四） 硝酸脂類藥物硝酸脂類藥物 作用：作用： 舒張冠脈、解除痙攣、促進側支循環舒張冠脈、解除痙攣、促進側支循環 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷 舒張小動脈、降血壓、降室壁張力、減少舒張小動脈、降血壓、降室壁張力、減少O2耗量耗量 劑型：劑型：速效類速效類 中效類中效類 長效類長效類 防止耐藥物防止耐藥物 小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥 聯合用藥：聯合用藥：卡托普利、卡托普利、-受體阻滯劑，受體阻滯劑，ARB 尼可

20、地爾尼可地爾（雙重（雙重KATP通道開放劑）通道開放劑） 擴張冠脈（大擴張冠脈（大/小小/微），增加冠脈血流量；微），增加冠脈血流量； 解除冠脈痙攣解除冠脈痙攣 降低前降低前/后負荷；后負荷； 硝酸脂硝酸脂+尼可地爾：加強抗缺血發作；尼可地爾：加強抗缺血發作； 治療各種心絞痛，改善預后。治療各種心絞痛，改善預后。 自發型心絞痛（變異型心絞痛）自發型心絞痛（變異型心絞痛） 微血管性心絞痛微血管性心絞痛 勞力型心絞痛勞力型心絞痛 不穩定性心絞痛不穩定性心絞痛ACEIAng II 減少減少緩激肽增加緩激肽增加Ang-(1-7)增加增加NO 增加增加（五）ACEI/ARB改善內皮功能及抗動脈硬化 VS

21、MC 收縮收縮 VSMC 生長生長 VSMC 移動移動 血小板聚集血小板聚集 PAI-1 基質基質 合成合成 t-PA 炎癥炎癥 單核細胞粘附單核細胞粘附VSMC = 血管平滑肌細胞 Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-預防組TRACESOLVD-治療組CONSENSUSH

22、OPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI/ARB全面干預心血管事件鏈LVD ACEI/ARB適應癥n穩定型冠心病n高危冠心病n心肌梗死n冠心病合并： 糖尿病 高血壓 左心功能不全 慢性腎病 高脂血癥ACEI適應癥（中國高血壓新指南） 心力衰竭 冠心病 左室肥厚 左心室功能不全 心房顫動預防 頸動脈粥樣硬化 非糖尿病腎病 糖尿病腎病 蛋白尿/微量白蛋白尿 代謝綜合征ARB適應癥（中國高血壓新指南）n糖尿病腎病n蛋白尿/微量蛋白尿n冠心病n心力衰竭n左心室肥厚n心房顫動預防nACEI引起的咳嗽n代謝綜合征奧美沙坦（新一代ARB）n不經肝臟CYP450酶代謝，減少藥物互相作用n半衰期較長（13小時）：24小時全天降壓n起效快：2周降幅達兩位數n雙途徑排泄：35-50%經腎、