1、2021/4/272完整的泌尿系感染的診斷 有無(wú)復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。 發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。 癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見(jiàn)于醫(yī)院就診的患兒；無(wú)自覺(jué)癥狀僅在尿篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無(wú)癥狀性尿路感染2021/4/273泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀性菌尿） 有尿道感染癥狀 清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10 5菌落數(shù)ml2021/4/274泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（無(wú)癥狀性菌尿） 臨床無(wú)任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者： 連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)10萬(wàn)ML，且為同一菌株 一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105mI，

2、尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10個(gè)HP 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)2021/4/275其它（補(bǔ)充） 對(duì)于女童一次清潔中斷尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于105ml基本可以診斷，如3次陽(yáng)性結(jié)果，那么感染的可能性大于95，如果菌落計(jì)數(shù)在104 一105ml之間，則結(jié)合臨床癥狀，需重復(fù)培養(yǎng)，低于105考慮污染； 男童清潔中斷尿標(biāo)本培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于104提示泌尿系感染；2021/4/276其它（補(bǔ)充） 無(wú)論性別，經(jīng)導(dǎo)尿獲得的尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)達(dá)到104ml均考慮感染，介于10 3104ml時(shí)應(yīng)予復(fù)查。 對(duì)于膀胱穿刺尿的培養(yǎng)結(jié)果只要發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性細(xì)菌即可診斷。 對(duì)于陽(yáng)性球菌菌落計(jì)數(shù)103ml方考慮感染存在。2021/4/27

3、7泌尿道感染的抗菌治療 急性泌尿道感染的抗菌治療 慢性泌尿道感染的抗菌治療 復(fù)發(fā)的泌尿道感染的治療 再發(fā)的泌尿道感染的治療 無(wú)癥狀性菌尿的治療 長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防泌尿系感染2021/4/278急性泌尿道感染的抗菌治療 若患兒年齡23個(gè)月，不能耐受足量口服攝入，有全身疾病或免疫功能受損，或上尿道感染、應(yīng)住院采用廣譜抗生素靜脈給藥 抗生素可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類加氨芐青霉素或頭孢菌素，或用第三代頭孢菌素。 靜脈給藥常持續(xù)4872小時(shí)，直到體溫正常和臨床穩(wěn)定，此時(shí)可改為對(duì)致病菌敏感的口服抗生素治療。2021/4/279爭(zhēng)議 然而一個(gè)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，在發(fā)熱性泌尿系感染嬰幼兒靜脈抗生素治療可能是不

4、必要的，在此研究中，Hoberman等 治療306例年齡在1個(gè)月2歲的發(fā)熱性泌尿系感染者， 比較了口服頭孢克肟14天第一天用16mg(kgd)，然后8mg(kgd)與靜脈給予頭孢氨噻3天后,口服頭孢克肟8mg(kgd)11天的有效性，所有病人24小時(shí)內(nèi)尿培養(yǎng)無(wú)菌，兩組平均退熱時(shí)間、癥狀性再感染或6個(gè)月時(shí)腎瘢痕發(fā)生率均無(wú)明顯差異。2021/4/2710關(guān)于療程問(wèn)題 對(duì)于抗生素的療程存在爭(zhēng)議。單一抗生素3天的短程治療是目前成年女性下泌尿道感染的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。早期的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，7天以上抗生素治療的療效優(yōu)于短程抗生素治療，但最近的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示24天口服抗生素與口服7 14天一樣能根除兒童下泌

5、尿道感染。 有學(xué)者認(rèn)為兒童在沒(méi)有更準(zhǔn)確的方法區(qū)分上、下泌尿道感染前，臨床醫(yī)生仍應(yīng)選擇714天的治療方案治療泌尿系感染。2021/4/2711慢性泌尿道感染的抗菌治療 選用的抗菌藥物與急性泌尿道感染相似，常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，通常治療24周。若無(wú)效，可選用敏感藥物分24組輪換應(yīng)用，每組藥用1個(gè)療程，療程結(jié)束后停藥35天，共24個(gè)月。2021/4/2712慢性泌尿道感染的抗菌治療 如上述長(zhǎng)程抗菌治療仍無(wú)效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量(常規(guī)劑量的1312)長(zhǎng)期抑菌治療。常用SMZco、呋喃坦啶、頭孢立新、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥物1次劑量，于每晚排尿后睡前服用，可長(zhǎng)期服用至612個(gè)月

6、，多可防止再發(fā)，尤其對(duì)重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。2021/4/2713復(fù)發(fā)的泌尿道感染的治療 復(fù)發(fā)性尿路感染的病原菌除大腸桿菌外，變形桿菌是最常見(jiàn)的致病菌。多數(shù)學(xué)者建議，抗菌治療應(yīng)按藥敏選用敏感的殺菌性抗菌藥物，在允許范圍內(nèi)，劑量要大，療程要長(zhǎng)，至少6周以上，大多數(shù)能治愈。如菌尿持續(xù)存在或兩次6周以上治療仍頻繁復(fù)發(fā)，則選用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法，以每晚睡前1次頓服為宜， 劑量為常規(guī)治療量的1312，藥物可選用SMZco、阿莫西林、頭孢氨芐或呋喃坦啶等，或兩種交替使用，以防產(chǎn)生耐藥菌株。如病人能耐受，長(zhǎng)程低劑量抑菌療法應(yīng)持續(xù)1年或更長(zhǎng)時(shí)間。2021/4/2714再發(fā)的泌尿道感染的治療

7、再發(fā)即再感染，是指上次感染已治愈，本次是由不同細(xì)菌或菌株再次引發(fā)的尿路感染。2021/4/2715再發(fā)的泌尿道感染的治療 再感染的病人，應(yīng)首先采用1014天的常規(guī)治療，如癥狀和菌尿消失，繼之以小劑量抗生素預(yù)防重新感染。可供選擇的藥物有SMZco、呋喃坦啶、阿莫西林或頭孢氨芐等，劑量為常規(guī)治療量的15。如1014天的常規(guī)治療無(wú)效，應(yīng)延長(zhǎng)療程至6周，有效者繼續(xù)以小劑量抗生素預(yù)防。無(wú)效者或當(dāng)時(shí)有效但隨后再感染頻發(fā)，宜選用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法， 方法同上。 對(duì)于再感染的患兒，無(wú)論采用小劑量抗生素預(yù)防或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法， 療程至少1年以上，如確診有尿路畸形，則需用至畸形被矯正或膀胱輸尿管反流自行中止后1

8、年為止。2021/4/2716無(wú)癥狀性菌尿的治療 無(wú)癥狀性菌尿大多不需治療，因?yàn)榭咕委煵⒉荒芙档驮俑腥镜陌l(fā)生率，但應(yīng)隨訪。 但如果患兒合并有尿路梗阻、膀胱一輸尿管反流等尿路畸形，或繼往感染留下腎內(nèi)陳舊性瘢痕，則應(yīng)給予積極治療。否則，菌尿并畸形可促進(jìn)舊瘢痕的發(fā)展和新瘢痕的形成，導(dǎo)致腎臟功能受損，腎性高血壓形成，直至終末期腎衰竭。2021/4/2717無(wú)癥狀性菌尿的治療 無(wú)癥狀性菌尿的治療，先采用l014天常規(guī)療法，菌尿轉(zhuǎn)陰后，給予小劑量長(zhǎng)期預(yù)防， 藥物選擇、劑量和療程與再感染病人的預(yù)防相同。2021/4/2718長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防感染 長(zhǎng)期低劑量抗生素如甲氧芐氨嘧啶、增效磺胺甲基異惡唑、呋喃

9、妥英治療是預(yù)防小兒泌尿系感染傳統(tǒng)的方法。 來(lái)自以色列的一項(xiàng)研究表明，在膀胱一輸尿管反流小兒長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防是無(wú)效的。2021/4/2719預(yù)防性抗生素的藥物和劑量 建議應(yīng)用于預(yù)防性抗生素的藥物和劑量是：甲氧芐氨嘧啶12 mg(kgd)、磺胺甲基異惡唑12 mg(kgd)、呋喃妥因1 mg(kgd)、奈啶酸125 mg(kgd)和頭孢克洛1517 mg(kgd)等，總劑量的1314，晚上睡前一次性服用。注意小于3個(gè)月的嬰兒或伴腎功能損害者盡量不用磺胺甲基異惡唑、呋喃坦丁和奈啶酸。2021/4/2720膀胱輸尿管反流（ VUR） UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無(wú)潛在的尿路發(fā)育異常、評(píng)價(jià)腎臟功

10、能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護(hù)腎功能。 VUR即為最常見(jiàn)的尿路畸形原因之一。2021/4/2721膀胱輸尿管反流 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30 50 。2021/4/2722膀胱輸尿管反流 VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類方法進(jìn)行VUR的診斷。 I級(jí)：尿反流只限于輸尿管； 級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無(wú)擴(kuò)張，腎盞穹隆正常； 級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(wú)(或)輕度變鈍； IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡； V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張

11、，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。2021/4/27232021/4/27242021/4/27252021/4/2726影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于： 檢查泌尿系有無(wú)畸形； 慢性腎損害或腎瘢痕情況；輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路超聲檢查(USG)、VCUG和DMSA等。2021/4/2727B超檢查評(píng)價(jià) USG因其簡(jiǎn)便而無(wú)創(chuàng)傷性，常常作為診斷先天性腎積水的首要手段。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道USG尚不能作為診斷VUR的方法，Mahant通過(guò)回顧性研究162名初次尿路感染并行USG及VCUG的患兒發(fā)現(xiàn)，USG診斷VUR的靈敏度及特異度分別為40 、76。2021/

12、4/2728排泄性膀胱尿道造影 臨床上常規(guī)應(yīng)用透視下的VCUG作為VUR檢測(cè)及分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)在于分級(jí)準(zhǔn)確，并直視膀胱和尿道，但有一定的放射劑量。 多數(shù)指南中推薦對(duì)所有2歲以下的兒童進(jìn)行USG和VUGC、 DMSA檢查。2021/4/2729核素腎靜態(tài)顯像 DMSA可以確診急性腎盂腎炎 VUR患者腎瘢痕的基礎(chǔ)評(píng)價(jià) 對(duì)進(jìn)一步隨訪腎臟損害和腎瘢痕的變化非常重要，也是決定治療方案、手術(shù)的實(shí)施和長(zhǎng)期預(yù)后的重要依據(jù)2021/4/2730對(duì)DMSA腎顯像的評(píng)價(jià) 急性腎盂腎炎(APN)表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)放射性分布不均，有單個(gè)或多個(gè)放射性分布稀疏或缺損區(qū)，而腎臟輪廓正常或稍腫脹。腎瘢痕形成表現(xiàn)為腎容量減少，腎皮

13、質(zhì)變薄，腎形態(tài)異常、輪廓縮小或有楔形、卵圓形缺損 與組織形態(tài)學(xué)診斷比較，腎顯像診斷APN有很高的準(zhǔn)確性，靈敏度90，特異性100，明顯高于超聲及靜脈腎盂造影(IVP)等檢查。2021/4/27312021/4/27322021/4/2733說(shuō)明 2歲的泌尿道感染患兒較易形成腎疤痕，VUR的發(fā)生率高，嚴(yán)重的VUR發(fā)生幾率高， 因此臨床上對(duì)此年齡階段的泌尿道感染患兒應(yīng)特別關(guān)注，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)檢查。由于VCUG是診斷和分級(jí)VUR的金指標(biāo)，建議對(duì)此類患兒均應(yīng)做VCUG， 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)VUR。2021/4/2734說(shuō)明 直接放射性核素膀胱造影能診斷VUR，且接受的放射劑量小，但它不能顯示膀胱、尿道的精確解剖

14、細(xì)節(jié)來(lái)排除引起繼發(fā)性膀胱輸尿管反流的其他重要病變(如后尿道瓣膜等)。但它在VUR患兒的隨訪中具有較明顯的優(yōu)越性。 由于該年齡較易形成腎疤痕，DMSA檢查亦十分必要，尤其是1歲以內(nèi)和反復(fù)泌尿道感染的患兒。2021/4/2735建議 目前一般建議對(duì)泌尿系感染患兒進(jìn)行雙腎B超及逆行膀胱尿道造影檢查， 如發(fā)現(xiàn)反流進(jìn)一步進(jìn)行腎靜態(tài)檢查。2021/4/2736） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)

15、展趨勢(shì)來(lái)看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見(jiàn)，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜

16、的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但胃腺體多屬正常這類胃炎在臨床上較多見(jiàn)，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來(lái)良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)理論帶來(lái)新的革命。 在胃鏡問(wèn)世以前，胃炎的主要診斷依

17、據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對(duì)胃粘膜的活組織檢查，對(duì)越來(lái)越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識(shí)。1982年，國(guó)內(nèi)胃炎會(huì)議上根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開(kāi)的第九屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：急性胃炎；慢性胃炎；特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學(xué)描述，并對(duì)炎癥、活動(dòng)度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級(jí)。內(nèi)鏡部分以肉眼所見(jiàn)描述為主，分別區(qū)分病變程度。 1慢性糜爛性胃炎慢性糜爛性胃炎 內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見(jiàn)消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。 癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣