1、2011ESC妊娠期心血管疾病指南解讀 -急性冠脈綜合征 -主動脈疾病急性冠脈綜合征 急性心肌梗死分類急性ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死不穩定性心絞痛加拿大心血管病學會心絞痛分級不穩定性心絞痛診斷標準 靜息時心絞痛發作20 min以上 初發性心絞痛(1個月內新發心絞痛)表現為自發性心絞痛或勞力型心絞痛(CCS分級或級)； 原來的穩定性心絞痛最近1個月內癥狀加重，且具有至少CCS 級心絞痛的特點(惡化性心絞痛)； 心肌梗死后1個月內發作心絞痛。急性心肌梗死診斷標準 急性心肌梗死（ AMI ）主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗

2、死。 1心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項心肌缺血的證據：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導阻滯按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段抬高型心肌梗死(STelevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現病理性O波；(4)影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。急性心肌梗死診斷標準 2突發、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的sT段抬高或左束支傳導阻滯

3、、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據，死亡發生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現之前。 3在基線肌鈣蛋白正常、接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關的心肌梗死，其中包括1種已經證實的支架血栓形成相關的亞型。急性心肌梗死診斷標準 4基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發生新的病理性Q波或新的左柬支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自

4、身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據，定為與CABG相關的心肌梗死。 5有AMI的病理學發現。急性冠脈綜合征臨床表現 發作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等。呈間斷性或持續性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥。急性冠脈綜合征心電圖表現心電圖改變急性冠脈綜合征臨床表現本圖特點：II、IIIST 抬高，對應面V1-V4、aVL 導聯ST 段也明顯壓低(鏡像現象)。提示下壁心肌梗死（STEMI）。急性冠脈綜合征心肌壞死標志物 心肌損傷標志物升高提示急性心肌梗死 正常妊娠期因橫膈升高，心臟位置改變，可能出現Q及T波倒置，在妊娠后期較多見。 如存在CTn增高，需考慮心肌

5、缺血。即使是先兆子癇孕婦也應考慮。避免診斷延遲，因為相關癥狀會被認為與妊娠有關。妊娠期急性冠脈綜合征 超聲心動圖用于判斷室壁運動異常。 運動負荷心電圖或運動超聲心動圖可用于穩定性心絞痛患者。 不使用放射性核素檢查，避免胎兒輻射。 嚴重產后出血，失血性休克，也可能導致肌鈣蛋白水 平升高、缺血性心電圖改變和左室壁運動異常。急性冠脈綜合征鑒別診斷1.主動脈夾層：主要表現為突發劇烈的胸背部撕裂樣疼痛。急性冠脈綜合征鑒別診斷2.肺動脈栓塞：主要表現為呼吸困難、胸痛、暈厥等。急性冠脈綜合征鑒別診斷3.先兆子癇：指在高血壓、蛋白尿基礎上，出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。4.其它：急腹癥，胃食管反

6、流，肋間神經痛，肋軟骨炎等。妊娠期ACS藥物治療美國藥物和食品管理局（FDA）按藥物危害性制定的分級標準 A級：經臨床對照研究，無法證實藥物在早期妊娠與妊娠中晚期對胎兒危害作用，所以對胎兒傷害可能性最微小。是沒有致畸性的藥物。 B級：經動物實驗研究未見對胎兒的危害。無臨床對照實驗，沒有得到有害證據。可在醫生觀察下使用。 C級：動物實驗表明對胎兒有不良影響。由于沒有臨床對照實驗，只能在充分權衡藥物對孕婦的好處、胎兒潛在的利益和對胎兒的危害情況下，謹慎使用。 D級：有足夠的證據證明對胎兒有危害性。只有在孕婦有生命威脅或患嚴重疾病，而其他藥物又無效的情況下考慮使用。 X級：各種實驗證實會導致胎兒異常

7、。除了對胎兒造成的危害外，幾乎沒有益處。是孕前或妊娠期間禁用藥物。妊娠期ACS藥物治療 抗血小板 冠狀動脈內不穩定斑塊破裂可誘發局部血栓形成，而在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為ACS常規治療。1.阿司匹林：FDA B級，可安全使用2.噻吩吡啶類藥物：安全性不明，必須使用時（如支架術后）僅可使用氯吡格雷，盡可能縮短使用期。其它噻吩吡啶類藥物慎用3.IIb / IIIa受體抑制劑：尚無用于孕產婦的安全性評估妊娠期ACS藥物治療 抗凝 凝血酶是使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白最終形成血栓的關鍵環節，因此抑制凝血酶至關重要。主張所有ACS患者均進行抗凝治療1.肝素： FDA

8、B級，可安全使用2.低分子肝素： FDA B級，可安全使用3.達納肝素： FDA B級，可安全使用4.比伐盧定：無用于孕產婦的安全性評估妊娠期ACS藥物治療 -受體阻滯劑 該類藥物通過阻斷心臟- l受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過延長心肌有效不應期，提高心室顫動閾值，可減低惡性心律失常發生率。 -受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時，降低患者的病死率。 美托洛爾 妊娠期可已使用， FDA C級妊娠期ACS藥物治療 硝酸酯類藥物 用于緩解持續缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。 常用藥物：硝酸甘油，硝酸異山梨酯。 妊娠期可使用，FDA B級。妊娠期ACS藥物治療 血管緊張素

9、轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB） ACEI/ARB主要通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發生，降低病死率。 普通人群無禁忌癥盡早使用。 妊娠期禁用，ACEI/ARB可致畸胎和死胎，尤其在懷孕頭16周期間。妊娠期ACS藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 普通人群通常在ACEI治療的基礎上使用。對STEM后LVEF50mm,應考慮孕前手術。Ehlers-Danlos綜合征 Ehlers-Danlos綜合征（又稱先天性結締組織發育不全綜合征）表現為皮膚和血管脆弱，皮膚彈性過強關節活動過大3大主癥的一組常染色體顯性遺傳疾病。Ehlers-Danlos綜合征 其IV

10、型患者會累及主動脈，妊娠后會增加碰傷、疝氣、靜脈曲張、大靜脈破裂、子宮破裂的發生。 IV型Ehlers-Danlos綜合征患者妊娠為禁忌癥。即使無主動脈根部擴張時也會發生主動脈夾層。Turner綜合征 Turner綜合征：先天性卵巢發育不全，為女性缺少一條X染色體所致的身材矮小、原發性閉經、頸蹼、肘外翻等異常。部分患者智力輕度低下。有的患者伴有心、腎、骨骼等先天畸形。Turner綜合征 發生心血管畸形的幾率為25%-50%，常并發高血壓。 雖無大量證據表明Turner綜合征妊娠會增加主動脈夾層的發生，但對合并有二葉主動脈瓣、高血壓的患者發生主動脈夾層的風險增加。 主動脈直徑增加為患者發生主動脈

11、夾層的高危因素。 主動脈直徑指數27mm/m2(胸主動脈直徑/體表面積)，發生主動脈夾層風險增加。可考慮預防性手術。治療 后續藥物治療：根據主動脈根部的寬度，患者應在妊娠期和產后6月，每4-12周檢查一次超聲心動圖，妊娠需在心臟科和產科醫師的監督下進行。 -受體阻斷藥可減少主動脈夾層的發生，降低死亡率。在馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征患者中可使用。 使用-受體阻斷藥需監測胎兒生長。治療 患有馬凡綜合征及其它主動脈夾層高危疾病如LoeysDietz綜合征,EhlersDanlos綜合征, Smad-3 基因突變患者，升主動脈直徑45mm應考慮孕前手術。對其它主動脈擴張患者升主動脈直

12、徑50mm應考慮孕前手術。 評價時需注意體表面積。對主動脈指數27mm/m2視為夾層高危患者，應考慮預防性手術。 主動脈根部直徑持續增加，胎兒未成熟時，考慮行母體主動脈修補術。若胎兒成熟，考慮母體主動脈修補術后即行剖腹產手術。治療 妊娠期升主動脈夾層需緊急行剖腹產術及主動脈修補術。治療 分娩過程中主動脈擴張者應減小心血管壓力。原先服用-受體阻斷藥者圍產期需繼續服用。 馬凡綜合征或其他主動脈疾病患者主動脈直徑在40-45mm之間時，建議在陰道分娩時促進第二產程，行硬膜外麻醉。避免產生BP高峰，減少夾層的發生。也可根據個體情況采取剖腹產。 主動脈直徑45mm患者需行剖宮產。 EhlersDanlo

13、s綜合征IV型患者需早期剖宮產。主動脈疾病治療推薦建議建議推薦推薦級別級別證據證據等級等級對已有主動脈疾病及已知主動脈根部擴張的婦女受孕前應咨詢妊娠期發生夾層和后代再發主動脈疾病的風險。IC馬凡綜合征患者或其他主動脈疾病患者孕前需接受主動脈整體檢查（CT/MRI）IC馬凡綜合征患者主動脈直徑大于45mm，需接受孕前手術。IC妊娠婦女已知患有主動脈擴張，B型主動脈夾層（或有此病史），遺傳性夾層傾向需嚴格控制血壓IC升主動脈根部擴張患者應在妊娠期和產后6月，每4-8周檢查一次超聲心動圖。IC孕婦升主動脈遠端、主動脈弓、降主動脈擴張建議使用MRI觀察。IC二葉主動脈婦女建議檢查升主動脈IC建議建議推

14、薦推薦級別級別證據證據等級等級主動脈直徑小于40mm者，最好采取陰道分娩。IC主動脈擴張或主動脈夾層婦女需在有心外科的醫院分娩。IC升主動脈直徑45mm患者需行剖宮產。 IIaC主動脈疾病伴隨二葉主動脈瓣患者且主動脈直徑大于50mm（or 27 mm/m2 BSA）需行孕前手術。IIaC妊娠期主動脈直徑大于50mm并持續增大患者建議行預防性手術。IIaC馬凡綜合征或其他患者主動脈直徑4045mm，應考慮硬膜下麻醉經陰道分娩，并加快第二產程。馬凡綜合征或其他主動脈疾病患者主動脈直徑40-45mm時，可選擇剖宮產。IIBCB型主動脈夾層患者（或有此病史）避免妊娠。IIIC謝謝！妊娠期急性冠脈綜合征 超聲心動圖用于判斷室壁運動異常。 運動負荷心電圖或運動超聲心動圖可用于穩定性心絞痛患者。 不使用放射性核素檢查，避免胎兒輻射