1、海軍總醫院神經內科海軍總醫院神經內科戚曉昆戚曉昆 頭暈的診斷與鑒別頭暈的診斷與鑒別內科醫生內科醫生頭暈頭暈眩暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭頸椎病或頸性頭(眩眩)暈暈椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足VBI or PCI耳科醫生耳科醫生骨科醫生骨科醫生梅尼埃病梅尼埃病中醫醫師中醫醫師腎虛、陽虛、陰虛腎虛、陽虛、陰虛存在的問題存在的問題n“暈暈”的諸多相關概念欠清；的諸多相關概念欠清；n診斷流程不明，即思路不清；診斷流程不明，即思路不清；n檢查盲目：頸椎片檢查盲目：頸椎片,頭顱頭顱MRI,TCD,MRA；n治療盲從：中醫正骨治療盲從：中醫正骨,小針刀小針刀,各種湯藥各種湯藥,輸液輸液內容

2、簡介內容簡介一、頭暈與眩暈相關的概念一、頭暈與眩暈相關的概念二、頭暈的分類二、頭暈的分類三、眩暈的分類三、眩暈的分類四、后循環缺血四、后循環缺血五、頭暈及眩暈的診斷思路五、頭暈及眩暈的診斷思路一、一、“暈暈”的相關概念的相關概念n頭頭 昏昏n頭頭 暈暈n暈厥暈厥n眩眩 暈暈n失衡失衡n頭重腳輕頭重腳輕頭暈頭暈頭昏頭昏: : Lightheadednessn在無神經系統癥候時，頭昏極少是在無神經系統癥候時，頭昏極少是后循環缺后循環缺血血 (PCI)的表現。的表現。頭暈頭暈: : Dizziness Dizzinessn陣發或持續性的頭昏陣發或持續性的頭昏、頭脹、眼前發黑、頭重腳輕、頭脹、眼前發黑

3、、頭重腳輕n人群中體驗過頭暈的占人群中體驗過頭暈的占90%90%以上；以上； 暈厥暈厥(syncopy)概念：暈厥是概念：暈厥是全腦全腦的一過性缺血，有意識障礙，的一過性缺血，有意識障礙， 一般無抽搐、跌倒緩慢，一般無抽搐、跌倒緩慢，局灶體征少，局灶體征少， 持續時間短暫，多數持續時間短暫，多數65歲歲 30%80歲歲 40%內科門診內科門診 5%耳科耳科 7-15%神經內科門診神經內科門診 5-15%神經內科住院神經內科住院 6-8%二、頭暈的分類二、頭暈的分類A.內科疾病內科疾病 1.心血管疾病心血管疾病體位性低血壓體位性低血壓頸動脈竇綜合征頸動脈竇綜合征心率失常心率失常機械功能不全機械功

4、能不全高血壓高血壓二、頭暈的分類二、頭暈的分類A.內科疾病內科疾病 2. 血液疾病血液疾病貧血、貧血、血黏度增高血黏度增高其他病因：真紅等其他病因：真紅等 3.內分泌、代謝性因素內分泌、代謝性因素低血糖低血糖過度通氣過度通氣甲狀腺機能低下或亢進甲狀腺機能低下或亢進 4.尿毒癥或肝病等尿毒癥或肝病等二、頭暈的分類二、頭暈的分類B.神經科疾病神經科疾病 1.缺血性或梗塞缺血性或梗塞2.感染性疾病感染性疾病3.脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病:MS4.變性性疾病變性性疾病5.腫瘤腫瘤6.枕骨大孔畸形枕骨大孔畸形7.癲癇：復雜部分性發作癲癇：復雜部分性發作8.暈厥暈厥(前狀態前狀態)頭暈的分類頭暈的分類C.耳鼻咽

5、喉科疾病耳鼻咽喉科疾病1.良性發作性位置性頭暈良性發作性位置性頭暈2. Meniere病病3.前庭神經炎前庭神經炎4. 頭外傷后綜合征頭外傷后綜合征5.五官感染五官感染6.耳硬化癥和耳硬化癥和Paget病病7.迷路炎、迷路瘺迷路炎、迷路瘺8.腫瘤腫瘤9.自身免疫性疾病自身免疫性疾病二、頭暈的分類二、頭暈的分類D.其他疾病或因素其他疾病或因素1.視覺性：眼肌麻痹視覺性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無力等痛性、重癥肌無力等)2.頸源性頸源性3.多感覺性頭暈綜合征：老年人多感覺性頭暈綜合征：老年人4.深感覺障礙：亞急性聯合變性等深感覺障礙：亞急性聯合變性等5.藥物影響或藥物中毒藥物影響或藥物中毒E.精神性

6、精神性抑郁焦慮狀態抑郁焦慮狀態頭暈的一般情況：頭暈的一般情況：n人群中眩暈或眩暈的患病率為人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率；年患病率為為5.2%，年發病率為，年發病率為1.5%n我國研究報道：我國研究報道：10歲以上人群的眩暈總體患病率歲以上人群的眩暈總體患病率為為4.1% n6565歲以上人群就醫的首位原因，歲以上人群就醫的首位原因，18%18%因頭暈而活動因頭暈而活動減少減少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic surve

7、y of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行寬，邢光前等徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省江蘇省10 歲人群的眩暈流行病學調查研究歲人群的眩暈流行病學調查研究.中華耳科學中華耳科學雜志，雜志，2006，4：250-253.頭暈的病因頭暈的病因-流行病學研究流行病學研究n長期的慢性、持續性頭暈的病因主要與精長期的慢性、持續性頭暈的病因主要與精神障礙神障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙化障礙)有關有關n短暫或發作性頭暈則與系統疾病短暫或發作性頭暈則與系統疾病(如貧血、如貧血、感染和發熱、

8、低血容量、體位性低血壓、感染和發熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等糖尿病、藥物副作用等)及環境及環境/調節變化調節變化(血壓血壓,體位變化體位變化)有關有關Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.抑郁焦慮狀態抑郁焦慮狀態頭暈頭暈,眩暈眩暈n持續時間長持續時間長,n伴隨癥候多伴隨癥候多軀體化癥狀軀體化癥狀,n受外界及情緒變化影響大受外界及情緒變化影響大,n患者愿意找到客觀病因患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不

9、足頸椎病或供血不足n愿意窮盡檢查和藥物治療愿意窮盡檢查和藥物治療n應行精神狀態評估。應行精神狀態評估。神經科頭暈門診神經科頭暈門診200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神經科頭暈門診患者的病因分析例神經科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2005仁濟醫院神經科頭暈門診：仁濟醫院神經科頭暈門診：14771477例連續患例連續患者的病因分析者的病因分析%BPPV精神精神系統疾病系統疾病VBIMD不明原因不明原因VN頭暈和眩暈的原因頭暈和眩暈的原因頭暈和眩暈的常見原因頭暈和眩暈的常見原因n良性發作性位置性眩暈良性發作性位置性眩暈n精神源性精神

10、源性: 焦慮抑郁狀態焦慮抑郁狀態n系統性疾病系統性疾病(血壓變化血壓變化/藥物影響藥物影響/內科疾病內科疾病)n偏頭痛性眩暈或頭暈偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥)頭暈和眩暈的少見原因頭暈和眩暈的少見原因n中樞前庭性疾病中樞前庭性疾病(卒中卒中/脫髓鞘脫髓鞘/腫瘤腫瘤/炎癥等炎癥等)n美尼埃病美尼埃病n椎基底動脈椎基底動脈TIAn前庭神經前庭神經(元元)炎炎三、眩暈的分類三、眩暈的分類-系統性眩暈系統性眩暈定位診斷：定位診斷：n周圍性眩暈（約為周圍性眩暈（約為80%) 神經內科定位；前庭神經核以下神經內科定位；前庭神經核以下 耳鼻喉科定位：一般指內耳門以外耳鼻喉科定位：一般指內耳門

11、以外n中樞性眩暈（約為中樞性眩暈（約為20%） 神經內科：前庭核以上神經內科：前庭核以上(含核含核) 耳鼻喉科：內耳門以內耳鼻喉科：內耳門以內三、眩暈的分類三、眩暈的分類-系統性眩暈系統性眩暈1.中樞性眩暈：中樞性眩暈：椎基底動脈的血管病變椎基底動脈的血管病變多發性硬化多發性硬化(MS)偏頭痛偏頭痛(等位癥等位癥)小腦和腦干腫瘤小腦和腦干腫瘤中樞神經系統感染中樞神經系統感染圖圖2 0.5 T FLAIR（a）和質子密度（）和質子密度（b）加權成像）加權成像（a）小腦后下動脈供血區缺血引起的右下小腦半球）小腦后下動脈供血區缺血引起的右下小腦半球皮質和皮質下高強度信號；皮質和皮質下高強度信號；（b

12、）右側椎動脈輕度高強度信號，提示血流緩慢或）右側椎動脈輕度高強度信號，提示血流緩慢或無血流。左側的流空信號是正常的。血管造影提示右無血流。左側的流空信號是正常的。血管造影提示右側椎動脈夾層分離側椎動脈夾層分離患者男性患者男性32歲歲,眩暈復視眩暈復視1周周.查體查體:有眼有眼震震,核間性眼核間性眼肌麻痹肌麻痹.多發性硬多發性硬化特點化特點1.20-40歲歲,女性女性2.6-8%眩眩暈首發暈首發3.自發性自發性,位置性位置性,核核間性眼震間性眼震患者女性患者女性,24歲歲.主因眩暈主因眩暈,嘔吐二天來嘔吐二天來診診.查體查體:直立直立時向左傾倒時向左傾倒,指鼻時左側指鼻時左側偏指偏指. Romb

13、erg征征睜閉眼均向睜閉眼均向左倒左倒.余正常余正常.T2T1T1+T1T1+星形細胞瘤星形細胞瘤偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈n占偏頭痛門診中的占偏頭痛門診中的9%；n年發生率為年發生率為0.89%；n女：男女：男=1.5-5:1n表現：表現：可有先兆可有先兆(眩暈可為眩暈可為)，視癥狀，視癥狀，反復發作自發性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜反復發作自發性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。靜。持續持續1小時內，一般經過休息后或次日好轉。小時內，一般經過休息后或次日好轉。無或有明顯頭痛。無或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉變。偏頭痛形式的轉變。如何診斷下面的情況如何診斷下面的情況?n女性女性,45歲歲.

14、n發作性頭暈發作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語困難言語困難2月月n每次發作數分鐘每次發作數分鐘,無意識障礙，但輕度模糊無意識障礙，但輕度模糊n言語困難主要是表達上言語困難主要是表達上,找詞困難找詞困難n無腦血管病危險因素無腦血管病危險因素2、前庭周圍性眩暈、前庭周圍性眩暈n良性陣發性位置性眩暈良性陣發性位置性眩暈n前庭神經炎前庭神經炎n梅尼埃病梅尼埃病n內聽動脈缺血內聽動脈缺血三、眩暈的分類三、眩暈的分類-系統性眩暈系統性眩暈1.頭位變化時發作眩暈：頭位變化時發作眩暈： Dix-Hallpike試驗誘發試驗誘發2.發作時間特點發作時間特點: 數秒數秒-20s,多在多在10s以內以內,很少

15、很少40s；3.可有眼震可有眼震(水平或旋轉水平或旋轉)、少伴惡心嘔吐、少伴惡心嘔吐;4.位置變化到眩暈及眼震之前有位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期潛伏期5.眩暈的易疲勞性，自我好轉性；眩暈的易疲勞性，自我好轉性；6.無聽力障礙、耳鳴及不穩感；無聽力障礙、耳鳴及不穩感；7.無中樞癥候；無中樞癥候；8.聽力檢查及溫度試驗正常；聽力檢查及溫度試驗正常；A.良性發作性位置性眩暈良性發作性位置性眩暈-耳石癥耳石癥3、BPPV的問診技巧的問診技巧n每每1次眩暈發作的時間是多少秒？而不是總的眩次眩暈發作的時間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時間；暈或頭暈的時間；n發作時是眩暈，不發作時可為頭暈或昏

16、沉感；發作時是眩暈，不發作時可為頭暈或昏沉感；n是否恐懼：臥床或起床；是否恐懼：臥床或起床；n頭保持何位置能減少眩暈發生；頭保持何位置能減少眩暈發生；n有無耳鳴及聽力下降；有無耳鳴及聽力下降；n癥狀容易疲勞否；癥狀容易疲勞否；n有無其他面部感覺障礙、復視等中樞癥狀。有無其他面部感覺障礙、復視等中樞癥狀。Dix-Hallpike檢查Epley 手法復位后半規管后半規管BPPV的的快速手法復位方法快速手法復位方法Epley手法手法Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993Semont復位手法Semont 手法復位后半規管后

17、半規管BPPV的的快速手法復位方法快速手法復位方法Semont方法方法上半規管上半規管BPPV的快速手法復位方法的快速手法復位方法以臀部為軸點，輔助患者快速坐起并繼續向以臀部為軸點，輔助患者快速坐起并繼續向前趴于治療床上前趴于治療床上左上半規管耳石左上半規管耳石向右坐轉頭，后向下倒向右坐轉頭，后向下倒水平半規管結石的治療水平半規管結石的治療Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEOB.前庭神經元炎前庭神經元炎1924年年Nylen 命名，中老年發病較多。命名，中老年發病較多。病因病因-病毒感染病毒感染,能占到專科眩暈的能占到專科眩暈的3-10%部

18、位部位-前庭神經節或神經干前庭神經節或神經干前驅前驅-發作前多有上呼吸道感染史發作前多有上呼吸道感染史n突然發作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發作眩暈，伴惡心嘔吐，n眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解。n可有自發眼震，多向健側，患側偏指可有自發眼震，多向健側，患側偏指n不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候n溫度試驗一側輕癱或全癱溫度試驗一側輕癱或全癱C、梅尼埃病、梅尼埃病1861年法國年法國Mnire首先報道首先報道病因病因膜迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂內膜迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂內外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻

19、痹。表現：反復發作眩暈，每次數小時；表現：反復發作眩暈，每次數小時； 聽力減退聽力減退(隨發作次數而明顯隨發作次數而明顯) 耳鳴耳鳴 耳內悶脹感耳內悶脹感溫度試驗：半規管功能低下溫度試驗：半規管功能低下小腦前下動脈小腦前下動脈內聽動脈內聽動脈耳蝸動脈耳蝸動脈前庭動脈前庭動脈四、后循環缺血四、后循環缺血(PCI)與眩暈與眩暈2000年年 Caplan LR 后循環缺血后循環缺血（PCI） PCI的幾項的幾項重要認識重要認識1.PCI定義定義:指后循環的指后循環的TIA和腦梗死和腦梗死2.頸椎骨質增生不是頸椎骨質增生不是PCI的主要病因。的主要病因。 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？TCD

20、頭暈頭暈/ /眩暈眩暈X片片/CT/MRI缺乏證據的理論假設缺乏證據的理論假設骨質增生骨質增生=頸椎病？頸椎病？頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較比較32例臨床診斷的繼發于頸椎骨質增生的例臨床診斷的繼發于頸椎骨質增生的VBI與與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現.平均年平均年齡齡77.6歲歲.未見兩組有未見兩組有放射學表現的差異放射學表現的差異,包括椎間包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此因此,沒有

21、理由將頸椎檢查沒有理由將頸椎檢查作為診斷作為診斷VBI的常規的常規. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因對對11081108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉頸后多例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉頸后多普勒超聲檢查普勒超聲檢查, ,發現發現: : 其中其中136136例有不明原因的后循環癥狀，也只有例有不明原因的后循環癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓；受壓； 2828例出現轉頭時癥狀例出現轉頭時癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物

22、視物不清不清4), ECVA4), ECVA受壓表現有受壓表現有5 5例例( (無無1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 在近在近972972例沒有癥狀與例沒有癥狀與108108例沒有轉頭時出現癥狀的例沒有轉頭時出現癥狀的后循環癥狀者間后循環癥狀者間,ECVA,ECVA受壓比率無差異受壓比率無差異(4.3%(4.3%對對7.4%)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61

23、：845-847目前所有的關于頸性眩暈的臨床目前所有的關于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個缺陷：研究存在以下三個缺陷：（1）無法證實診斷）無法證實診斷（2）缺乏特異性實驗檢查方法）缺乏特異性實驗檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴重眩痛卻無眩暈，而有些主訴嚴重眩暈卻僅有中度疼痛。暈卻僅有中度疼痛。 目前對之研究有一定理論意義目前對之研究有一定理論意義卻無實際臨床相關性。卻無實際臨床相關性。3、后循環缺血、后循環缺血(PCI)與眩暈與眩暈PCI的幾項的幾項重要認識重要認識3. PCI的常見病因的常見病因-動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化4.主要機制：栓塞

24、主要機制：栓塞(40%).5.雖然雖然頭暈和眩暈頭暈和眩暈是是PCI的常見表現的常見表現, 但但頭暈和眩暈的頭暈和眩暈的常見病因常見病因卻并不是卻并不是PCI;6.單純頭暈或眩暈者較少數是單純頭暈或眩暈者較少數是PCI5.后循環缺血后循環缺血(PCI)的診斷的診斷1.對頭暈或眩暈為主訴對頭暈或眩暈為主訴,要要Dix-Hallpick檢查檢查;2.對疑為對疑為PCI患者應行頭患者應行頭MRI,特別特別DWI檢查檢查,3.頸椎有關影像檢查不是診斷頸椎有關影像檢查不是診斷PCI的首選或重的首選或重要檢查要檢查,主要用于鑒別診斷主要用于鑒別診斷.4.CTAMRA或或DSA對頸部及顱內血管病變更對頸部及

25、顱內血管病變更有價值有價值,是判斷是判斷PCI的重要檢查的重要檢查.特殊情況后循環缺血擴血管藥宜慎用特殊情況后循環缺血擴血管藥宜慎用n血壓不高或偏低時；血壓不高或偏低時；n血容量不足時；血容量不足時；n缺血早期；缺血早期；n后循環血管條件較差時；后循環血管條件較差時；n有后循環血管發育障礙；有后循環血管發育障礙；n可能存在頸內系統盜血時；可能存在頸內系統盜血時；DWIDWIT2T2DWIDWIDWIDWIT2T2T2T2小腦梗死小腦梗死MRACTCTCTMRADWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死部分閉鎖及小腦梗死頭暈頭暈/眩暈患者的病史詢問及思考眩暈患者的病史詢問及思考n頭暈頭暈/

26、眩暈的詳細描述眩暈的詳細描述n確定發作形式：間斷發作？持續性發作？復發？確定發作形式：間斷發作？持續性發作？復發？n有無意識障礙？有無意識障礙？n鑒別眩暈和非眩暈？鑒別眩暈和非眩暈？n如果是眩暈，應鑒別周圍性還是中樞性？如果是眩暈，應鑒別周圍性還是中樞性？n誘發因素：體位相關嗎？精神狀態？睡眠？誘發因素：體位相關嗎？精神狀態？睡眠？n暈的持續時間：數秒，分，時，日，月。暈的持續時間：數秒，分，時，日，月。n伴隨的神經系統表現和全身表現伴隨的神經系統表現和全身表現?n有無聽力喪失，耳鳴有無聽力喪失，耳鳴?n健康狀況：三高，偏頭痛？健康狀況：三高，偏頭痛？n目前用藥情況？目前用藥情況？五、頭暈及眩

27、暈的診斷思路五、頭暈及眩暈的診斷思路意識喪失意識喪失暈厥，癲癇，暈厥，癲癇，顱內病變顱內病變EKG，影像，影像真正眩暈真正眩暈不確定頭暈不確定頭暈老年人：老年失衡，體位血壓，老年人：老年失衡，體位血壓，EKG,心血管就診心血管就診青中年：精神性、偏頭痛等位癥青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征癥狀體征時程癥狀體征時程5-10分鐘：分鐘：VB-TIA持續：中樞性眩暈、持續：中樞性眩暈、MS體位誘發體位誘發Dix-Hallpike征征 BPPV聽力減退聽力減退耳鳴耳鳴前庭神經元炎前庭神經元炎聽神經瘤聽神經瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎迷路炎迷路炎美尼爾病美尼爾病是無是無是無無有有

28、無有無有無頭暈的診斷流程建議頭暈的診斷流程建議頭暈診斷流程建議專家組，頭暈診斷流程建議專家組，中華內科雜志中華內科雜志， 2009，第，第5期期頭暈頭暈/眩暈癥狀發生時眩暈癥狀發生時頭暈病因概念與診斷的演變頭暈病因概念與診斷的演變增加增加BPPVBPPV：第一位第一位偏頭痛偏頭痛: :兒童，老人等位癥，常見兒童，老人等位癥，常見減少減少VBIVBI：PCI,PCI,無法診斷非正常非缺血狀態，極少單無法診斷非正常非缺血狀態，極少單獨表現獨表現頸性眩暈：頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識BPPV + 突發突發 1分鐘分鐘 老年多，姿勢改變誘發老年多，姿勢改變誘發 Meniere病病 + 逐漸逐漸 數小時數小時 耳內悶漲，耳鳴耳內悶漲，耳鳴 低頻聽力喪失低頻聽力喪失前庭神經炎前庭神經炎 - 逐漸逐漸數天數天-數周數周 50%發病前病毒感染發病前病