1、三級醫院醫療組評審解讀 醫療組評審醫療組評審 內容解讀與評審方法介紹內容解讀與評審方法介紹 三級醫院醫療組評審解讀提提 綱綱一、衛生部頒布的衛生部頒布的三級綜合醫院評審三級綜合醫院評審標準（標準（20112011年版）年版）的內涵的內涵二、衛生部國家級評審員培訓的簡介二、衛生部國家級評審員培訓的簡介三、醫療組的檢查流程與方法三、醫療組的檢查流程與方法三級醫院醫療組評審解讀三級綜合醫院評審標準（三級綜合醫院評審標準（20112011年版）年版） 的內涵的內涵等級評審的主題：等級評審的主題：質量質量、安全安全、服務服務（級）級） 管理管理（級）（級）績效績效（級）（級）醫院評審方針：醫院評審方針：

2、以評促建、以評促改、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵評建并舉、重在內涵三級醫院醫療組評審解讀三級綜合醫院評審標準（三級綜合醫院評審標準（20112011年版）年版） 的內涵的內涵目標明確目標明確國家醫院評審標準和經驗（國家醫院評審標準和經驗（JCIJCI）理念；）理念；醫院整體質量安全管理理念；醫院整體質量安全管理理念；相關專業的建設指南和規范執行；相關專業的建設指南和規范執行；相關專業的診療指南和規范執行；相關專業的診療指南和規范執行；保障患者權益的理念；保障患者權益的理念；三級醫院醫療組評審解讀三級綜合醫院評審標準（三級綜合醫院評審標準（20112011年版）年版） 的內涵的內涵特別

3、關注特別關注一把手對質量與安全的管理、各分管領導的管理一把手對質量與安全的管理、各分管領導的管理多部門的協作機制：質量的管理、醫療糾紛的處理多部門的協作機制：質量的管理、醫療糾紛的處理危重病人的管理、特殊檢查危重病人的管理、特殊檢查職能部門對質量與安全的督導與監管。職能部門對質量與安全的督導與監管。醫院各基層單位的貫徹執行醫院各基層單位的貫徹執行-執行力執行力管理的管理的整體效應、溝通效果整體效應、溝通效果滿意度：社會、患者、職工滿意度：社會、患者、職工醫院信息的資源共享醫院信息的資源共享標準分布標準分布名稱節條款核心條款（）第一章 堅持醫院公益性631334第二章 醫院服務833385第三章

4、 患者安全1025264第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2716537927（279）第五章 護理管理與質量持續改進530532第六章 醫院管理11601076合計6734263648評審結果評審結果項目類別第一章至第六章基本標準其中48項核心條款C級級B級A級C級級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10% 二、衛生部國家級評審員培訓簡介二、衛生部國家級評審員培訓簡介深刻理解評審標準的實質深刻理解評審標準的實質借鑒美國醫院評鑒理念：關注醫院質量與安借鑒美國醫院評鑒理念：關注醫院質量與安全的持續改進。全的持續改

5、進。運用管理運用管理循環管理理念和工具進行循環管理理念和工具進行質量管理。質量管理。運用追蹤方法學的管理理念和工具進行質量運用追蹤方法學的管理理念和工具進行質量管理。管理。等級評審的創建緊密結合臨床工作等級評審的創建緊密結合臨床工作注意管理和實施的有效結合注意管理和實施的有效結合長效機制、有長效機制、有效機制效機制評審中的關注點評審中的關注點建立一個機制：建立一個機制：質量與安全管理長效機制質量與安全管理長效機制- -長效及有長效及有效機制。效機制。關注一個核心：關注一個核心：質量與安全質量與安全- -核心制度的落實核心制度的落實圍繞一個中心：圍繞一個中心：“以人為中心以人為中心”。人有兩方面

6、：病。人有兩方面：病人、工作人員。人、工作人員。檢查的方法（借鑒檢查的方法（借鑒JCIJCI理念）理念）注重實際：注重實際：不看你怎么寫、不聽你怎么說、不看你怎么寫、不聽你怎么說、就看你怎么做，注意做好記錄。就看你怎么做，注意做好記錄。注重整體：注重整體：求證求辯。不以個案為依據，注求證求辯。不以個案為依據，注重全面。重全面。對專家要求：對專家要求：打破條塊、注重整體。目標培打破條塊、注重整體。目標培養全能專家。養全能專家。專家如何設計評審的路徑與流程專家如何設計評審的路徑與流程專家做到：心中有標準。專家做到：心中有標準。 學習標準、吃透標準、把握標準、掌握標學習標準、吃透標準、把握標準、掌握

7、標準。準。掌握所分任務的重點：對所分任務標準進行掌握所分任務的重點：對所分任務標準進行路徑和流程的設計，避免避重就輕。嚴格路徑和流程的設計，避免避重就輕。嚴格按設計好的路徑走。按設計好的路徑走。 醫院的多部門的協作：注重管理的一致性、醫院的多部門的協作：注重管理的一致性、同質性、規范性。同質性、規范性。專家如何設計評審的路徑與流程專家如何設計評審的路徑與流程注重評審中的協作性：注重評審中的協作性：減少干擾、注重事件減少干擾、注重事件的分析（打錯藥、開錯刀不是問題，是表的分析（打錯藥、開錯刀不是問題，是表現問題像冰山一樣在水下），減少主觀臆現問題像冰山一樣在水下），減少主觀臆斷。斷。加強組與組之

8、間的聯系。加強組與組之間的聯系。幫助醫院樹立質量與安全的理念：幫助醫院樹立質量與安全的理念：醫院的好醫院的好懷不是評出來的，是做出來的。懷不是評出來的，是做出來的。專家如何設計評審的路徑與流程專家如何設計評審的路徑與流程評審中樹立：評審中樹立：管理不是為了說我們沒有問題管理不是為了說我們沒有問題，正是為了發現問題、改進問題。改變那，正是為了發現問題、改進問題。改變那種：不管理沒有問題，無知才無畏。種：不管理沒有問題，無知才無畏。評審中注重：評審中注重：質量管理與評審工作緊密結合質量管理與評審工作緊密結合，杜絕分離。不提倡補記錄、改病歷、停，杜絕分離。不提倡補記錄、改病歷、停手術。手術。三、醫療

9、組的檢查流程與方法三、醫療組的檢查流程與方法醫療組的任務醫療組的任務醫療組一共是評審標準醫療組一共是評審標準330330條條，評審要點，評審要點23302330條，條，核心條款共核心條款共3030條，條，評審要點評審要點228228條。條。 對評審員的要求對評審員的要求基本思路基本思路：預先做功課非常重要預先做功課非常重要 小組成員：認真學習所分到的條款小組成員：認真學習所分到的條款 根據評審要點的遞進關系掌握評審要點的根據評審要點的遞進關系掌握評審要點的C C條款，一定經過條款，一定經過逐條思考和整理，分出輕重緩急。逐條思考和整理，分出輕重緩急。 找出條款之間的連帶關系：如重復的與相近的條款

10、打包查找出條款之間的連帶關系：如重復的與相近的條款打包查（3.2.3.13.2.3.1；3.6.1.1; 3.6.2.13.6.1.1; 3.6.2.1都是危急值放在一起查）都是危急值放在一起查） 確定所分任務的重點：核心條款確定所分任務的重點：核心條款先查先查 設計檢查的流程：注意節省時間設計檢查的流程：注意節省時間 確定檢查的方法：流程中的評審要點如何實現？確定檢查的方法：流程中的評審要點如何實現？ 三級醫院醫療組評審解讀檢查流程的設計檢查流程的設計關鍵點關鍵點1 1、根據任務條款、根據任務條款2 2、確立信息采集點、確立信息采集點3 3、查閱相關部門文件、查閱相關部門文件4、醫療質量與安

11、全管理評價：關鍵人員、重點部門醫療質量與安全管理評價：關鍵人員、重點部門 訪談管理人員：訪談管理人員：院長、分管院長、質管辦、醫務部主任、醫療各質量院長、分管院長、質管辦、醫務部主任、醫療各質量委員會成員委員會成員 評價要點：評價要點：通過查閱醫務部與相關委員會文件、相關制度、職責、方通過查閱醫務部與相關委員會文件、相關制度、職責、方案、專題會議記錄、評價相關落實履職情況與現場的對接案、專題會議記錄、評價相關落實履職情況與現場的對接 訪談病區人員：訪談病區人員：科主任、護士長、醫務人員、患者、家屬、相關技術科主任、護士長、醫務人員、患者、家屬、相關技術人員等人員等 評價要點：評價要點：運行病歷

12、、出院病歷、有重點部門制度、流程、規范、預運行病歷、出院病歷、有重點部門制度、流程、規范、預案的落實、患者的風險評估、不良事件的分析、報告、流程與處理、案的落實、患者的風險評估、不良事件的分析、報告、流程與處理、重點病人轉科的交接、患者知情同意等重點病人轉科的交接、患者知情同意等5 5、評價的環節：重點科室、關鍵環節、重點人群質量與安全現場評價。、評價的環節：重點科室、關鍵環節、重點人群質量與安全現場評價。6 6、 設計檢查流程圖設計檢查流程圖三級醫院醫療組評審解讀確立信息采集點確立信息采集點 質量管理辦公室、醫務部、門診部、急診質量管理辦公室、醫務部、門診部、急診科、檢驗科、醫學系影像科、藥

13、劑科、臨科、檢驗科、醫學系影像科、藥劑科、臨床各科室、重癥醫學科（床各科室、重癥醫學科（ICUICU）、手術室、）、手術室、麻醉科、病理科、輸血科、營養科、中醫麻醉科、病理科、輸血科、營養科、中醫科、康復科、病案管理科等?？?、康復科、病案管理科等。三級醫院醫療組評審解讀查閱相關部門文件查閱相關部門文件 質量管和持續改進的方案：體現考核質量管和持續改進的方案：體現考核標準、考核辦法、質量指標和持續改標準、考核辦法、質量指標和持續改進。質量關鍵環節、重點部門管理標進。質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。職責、核心制度、流程、準與措施。職責、核心制度、流程、預案、不良事件、投訴管理、預案、不良事件

14、、投訴管理、三級醫院醫療組評審解讀現場評價要點現場評價要點 醫療工作人員職責、工作制度（核心制度）、工醫療工作人員職責、工作制度（核心制度）、工作流程、患者安全目標的執行，運行病歷及出院作流程、患者安全目標的執行，運行病歷及出院病歷；患者的風險評估；醫療安全（不良）事件病歷；患者的風險評估；醫療安全（不良）事件的管理、病人轉科的交接；重點科室人員的資質的管理、病人轉科的交接；重點科室人員的資質、配備；各專業診療指南與操作規范；設配、設、配備；各專業診療指南與操作規范；設配、設施、藥品、試劑管理、患者知情同意執行；危急施、藥品、試劑管理、患者知情同意執行；危急值管理；危重病人的管理；患者知情同意

15、；醫療值管理；危重病人的管理；患者知情同意；醫療風險管理；醫療技術管理；臨床路徑與單病種質風險管理；醫療技術管理；臨床路徑與單病種質量管理；圍手術期管理；會診的管理；住院超過量管理；圍手術期管理；會診的管理；住院超過3030天患者管理；平均住院日的管理；科室質控小天患者管理；平均住院日的管理；科室質控小組的管理等。組的管理等。三級醫院醫療組評審解讀評審的工作方法評審的工作方法追蹤法：追蹤法：評審專家以病人和評審員雙重身份，評價評審專家以病人和評審員雙重身份，評價醫院的系統性的服務品質醫院的系統性的服務品質個案追蹤：個案追蹤：是追蹤患者就醫的全過程，考察各個環是追蹤患者就醫的全過程，考察各個環節

16、服務與流程是否合理、安全、有效。節服務與流程是否合理、安全、有效。系統追蹤：系統追蹤：則側重于醫院的整體的管理是否全面、則側重于醫院的整體的管理是否全面、全院有效。全院有效。 通過個案追蹤和系統追蹤考察醫院的各個部門履通過個案追蹤和系統追蹤考察醫院的各個部門履職是否規范、各個環節是否緊密銜接、各部門的職是否規范、各個環節是否緊密銜接、各部門的協調配合是否到位、服務流程是否順暢高效，是協調配合是否到位、服務流程是否順暢高效，是對醫院綜合服務能力考察和檢驗。對醫院綜合服務能力考察和檢驗。三級醫院醫療組評審解讀對醫療質量與安全部門的評價對醫療質量與安全部門的評價質量管理部門質量管理部門訪談人員訪談人

17、員質量管理辦公室、醫務質量管理辦公室、醫務部主任、相關的工作人部主任、相關的工作人員醫療各質量委員會成員醫療各質量委員會成員員評價要點評價要點1 1有醫療質量管理和持續改進實施方有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。法、質量指標。2 2有醫療質量管理考核體系管理流程有醫療質量管理考核體系管理流程。 3 3. .落實落實醫療質量考核醫療質量考核，有記錄。，有記錄。4.4.對方案執行、制度落實、考核結果對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋改進措施等內容有分析、總結、反饋改進措施 5.5.多部門的協作多部門的協作

18、持續改進持續改進有成效有成效。 臨床科室質量現場評價臨床科室質量現場評價3.1.3.1 3.1.2.1 3.3.1.1 3.3.2.1 3.3.3.1 3.6.2.1 3.7.1.1 3.9.1.1 3.10.1.14.2.1.24.2.2.24.2.2.3 1三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例3 32 23 31 1有危急值報告制有危急值報告制度與處置流程。度與處置流程?！尽?有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫

19、生報告，并做好記錄。3醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。【】符合“”，并1職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示?！尽糠稀啊?，并有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。三級醫院醫療組評審解讀3611根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！尽?有臨床危急值報告制度與工作流程。2醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。3相關人員熟悉并遵循上

20、述制度和工作流程?！尽糠稀啊保⒏鶕R床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！尽糠稀啊?，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例3 36 62 21 1嚴格執行嚴格執行“危危急值急值”報告制度與報告制度與流程流程”。（） 【】1醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做

21、好記錄。3醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 【】符合“”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 【】符合“”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。 三級醫院醫療組評審解讀此項檢查標準現場評價 評價要點一：危急值標準的評價 到醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表（提問）危急值登記本如何在第一時間內通知臨床科室相關人員臨床科室醫護人員接獲危急值的處理（追蹤） C醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 評價藥店二：臨床科室：運行病歷、危

22、急值登記本提問醫護人員醫院對危急值的管理規定（制度、工作流程）。 評價要點三：3.2.3.1 B3.2.3.1 B1職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.6.1.1 B根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例4221根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。【】1醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。2有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度?！尽糠稀啊保?能夠覆蓋本院

23、醫療全過程。2對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程?！尽糠稀啊?，并對制度能夠定期修訂和及時更新。三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例4222執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。【】1落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。2有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3有主管職能部門監管?！尽糠稀啊?，并院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。【】符合“”，并院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施【】符合“”，并持續改進有成效。三級醫院醫療組評審解讀此項檢查標準現場評價 路徑一： 查看職能部門有完善的質量管理制

24、度規章制度，并有明確的核心制度提問醫務人員相關制度執行情況評價制度執行的同質性 路徑二： 到臨床科室查看運行病歷查看制度的執行情況（提問相應人員）了解病人醫務人員的制度落實情況對制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程考證質量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監管情況三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例4351實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（）【】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！尽糠稀啊?，并1主管部門履行監管職責，根據監管情

25、況定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊?，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。4352建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（）【】1有診療技術資格許可授權考評組織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規定。【】符合“”，并主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理，有授權管理的完整資料?！尽糠稀啊?，并醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。三級醫院醫療

26、組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例4351實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（）【】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！尽糠稀啊保?主管部門履行監管職責，根據監管情況定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【】符合“”，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。4352建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（）【】1有診療技術資格許可授權考評組織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授

27、權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規定。【】符合“”，并主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理，有授權管理的完整資料?！尽糠稀啊保⑨t療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例4611有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件?！尽?醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫師知曉率100%。【】符合“”，并主管部門履行監管職責

28、，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。【】符合“”，并手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。4612有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。【】1醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2手術醫師知曉率100%?！尽糠稀啊保⒂惺中g醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料?！尽糠稀啊?，并公開手術醫師權限，及時更新相關信息。三級醫院醫療組評審解讀此項檢查標準現場評價評價要點一：查看職能部門有醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序提問相關醫務人員有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄掌握情況評價授權執行的同質性評價要點二：到臨床科室查看運行病歷

29、看手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權執行情況（提問相應人員）考證質量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監管情況路徑要點三：有診療技術資格許可授權考評組織、有資格許可授權診療項目的考評與復評標準、申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準、有復評和取消、降低操作權利的相關規定。三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例4621有患者病情評估與術前討論制度。【】1有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：患者術前

30、病情評估的重點范圍手術風險評估、術前準備、臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊、明確是否需要分次完成手術等。3對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關崗位人員進行培訓?！尽糠稀啊?，并主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“”，并術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。三級醫院醫療組評審解讀評審標準條款解讀舉例評審標準條款解讀舉例4631在患者手術前履行知情同意。【】1有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊

31、、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。2對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。4對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓?！尽糠稀啊?，并1針對患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“”，并1患者及近親屬、授權委托人對知情同意內容充分理解。2知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。三級醫院醫療組評審解讀此項檢查標準現場評價 評價要點 查看運行病歷查看術前患者病情評估術前討論執行情況（提問相應人員）在患者手術前落實知情同意詢問患者及家屬（談話醫生、麻醉訪視、麻醉協議書、高值耗材、貴重藥品、手術部位標示等）。三級醫院醫療組評審解讀醫療核心條款為重點3121在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（） 3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）3621