1、中國(guó)老年人認(rèn)知障礙診治流程專家建議（2014要點(diǎn)一、老年人認(rèn)知功能障礙的概述認(rèn)知是大腦接收處理外界信息從而能動(dòng)地認(rèn)識(shí)世界的過(guò)程。認(rèn)知功能涉及記 憶、注意、語(yǔ)言、執(zhí)行、推理、計(jì)算和定向力等多種區(qū)域。認(rèn)知障礙指上述區(qū)域中 的一項(xiàng)或多項(xiàng)功能受損，它可以不同程度影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚 至導(dǎo)致患者死亡。到本世紀(jì)中葉，我國(guó)老年人口將超過(guò)4億，約占全國(guó)總?cè)丝诘?0%, 因此老年人認(rèn)知功能障礙的患者也會(huì)增多。認(rèn)知功能障礙不僅是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題。神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙（特別是糖尿病、感染、外傷、月中瘤、藥物濫用等多種原因均可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。常見(jiàn) 的認(rèn)知

2、障礙主要有輕度認(rèn)知功能障礙 （mild cognitionimpairment,MCI和癡呆兩類。 MCI是認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的一種過(guò)渡狀態(tài)MCI的干預(yù)對(duì)延緩癡呆的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。老年期癡呆是以認(rèn)知障礙表現(xiàn)為核心，伴有精神行為癥狀，導(dǎo)致日常生活能力下 降的一組疾病。按病因分為阿爾茨海默病（Alzheimer ' s disease,ADl管性癡呆（vascular dementia, VaD額潁葉癡呆（FTD、路易體癡呆（DLB和其他類型癡呆等，其中AD最 為常見(jiàn)。二、老年人認(rèn)知功能障礙的篩查與診斷（一老年人認(rèn)知功能障礙的診斷與篩查原則1 .老年人認(rèn)知功能障礙的篩查與評(píng)估流程

3、：見(jiàn)圖1。2 .常用的評(píng)估工具：（1認(rèn)知功能評(píng)估：癡呆自評(píng)8項(xiàng)問(wèn)卷;迷你認(rèn)知評(píng)估量表；簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢 查量表;蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表：記憶與執(zhí)行篩查量表(2精神行為癥狀：神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷：老年抑郁量表(3日常和社會(huì)功能：日常生活能力量表3 .輔助檢查:(1常規(guī)體液檢查：血液中血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、B族維生素、葉酸、梅毒和人類免疫缺陷病毒(HIV等檢測(cè)。有條件者可以進(jìn)一步檢測(cè)：腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、Tau蛋 白、AB 4納測(cè)、基因檢測(cè)、腦組織活檢等。(2神經(jīng)影像學(xué)：常規(guī)推薦頭部MRI檢 查(包括冠狀位海馬掃描，若條件限制，可選擇CT掃描。有條者

4、可進(jìn)一步行正電子發(fā) 射型斷層成像(PET、單光子放射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT檢查。(二MCI的診斷和分型1 .MCI的診斷流程：MCI的診斷流程分為3步:(1根據(jù)病史和某些客觀檢查如神經(jīng)心理評(píng)估篩查出MCI患者;(2根據(jù)認(rèn)知損害的特征區(qū)分 MCI的臨床亞型;(3進(jìn)一步尋找 可能的病因。2 .MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合以下幾項(xiàng):(1患者或知情者主觀感覺(jué)有認(rèn)知功能的 下降;(2客觀檢查有認(rèn)知功能受損；(3日常生活功能基本正常；(4不符合癡呆的診斷標(biāo) 準(zhǔn)。3 .MCI的臨床分型：認(rèn)知損害可以是記憶力損害，也可以是記憶力以外的損害，如 執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言能力等。根據(jù)是否存在記憶力下降可將MCl分

5、為遺忘型(amnestic MCI,aMCI和非遺忘型(non-amnestic MCI,naMCI;根據(jù)損害區(qū)域可分為單 區(qū)域型和多區(qū)域型。4 .病因:MCI確立診斷后，進(jìn)一步分析可能的病因有助于預(yù)后的判斷。變性疾病 常隱襲起病、進(jìn)行性加重；血管性疾病常突然起病，多伴有血管性危險(xiǎn)因素、卒中或 短暫性腦缺血發(fā)作病史；有精神疾病因素的患者常有焦慮或心境障礙病史；部分患者 可繼發(fā)于其他系統(tǒng)性疾患如心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、糖尿病和月中瘤等。5 .MCI的篩查和診斷工具：（1神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估；（2生物標(biāo)志物。（三癡呆的診斷和分型癡呆是認(rèn)知功能Pt礙的嚴(yán)重階段，從病因分型角度可分為3類:第一類包括神經(jīng)

6、變性性癡呆（AD等、血管性癡呆、炎癥性癡呆、正常顱壓腦積水、腦月中瘤、外傷、脫髓鞘病等 第二類包括系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏等和中毒性癡 呆（如酒精中毒、藥物慢性中毒等；第三類包括艾滋病（艾滋病癡呆綜合征、梅毒、 Wilson病等。現(xiàn)對(duì)臨床常見(jiàn)癡呆類型進(jìn)行概述。1 .AD診斷標(biāo)準(zhǔn):AD是老年期最常見(jiàn)的癡呆類型，包括無(wú)癥狀臨床前期、MCI和 癡呆3個(gè)階段。AD多在老年期隱匿起病，緩慢進(jìn)行性加重，女性相對(duì)多見(jiàn)。主要表 現(xiàn)為記憶和其他認(rèn)知功能障礙，早期出現(xiàn)情景記憶障礙（特別是近事遺忘，可伴有不同 程度的精神行為癥狀，逐漸影響日常生活能力和社會(huì)功能。 AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦 201

7、1年美國(guó)國(guó)家衰老研究所和阿爾茨海默病學(xué)會(huì) （NIA -AA標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對(duì)于不能 明確原因的認(rèn)知障礙人群，應(yīng)及時(shí)推薦至專科醫(yī)生處進(jìn)一步診斷。2 .血管性認(rèn)知障礙（VCI診斷標(biāo)準(zhǔn):VCI是指血管因素導(dǎo)致的從 MCI到癡呆的一 大類綜合征。包括血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆 （VC-IND,VaD和伴有AD病理改變 的VD,臨床發(fā)病率僅次于AD。通常表現(xiàn)為多發(fā)大血管性梗死、單個(gè)重要部位梗 死、多發(fā)腔隙性梗死和廣泛腦室旁白質(zhì)損害等。3 1 VC-IND的臨床特征：認(rèn)知障礙但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知損害被認(rèn)為血管 因素導(dǎo)致，如突然起病、階梯樣病程、斑片狀認(rèn)知損害；有腦血管病史和（或影像學(xué)證據(jù)。4 2 VaD的臨床

8、特征：包括以認(rèn)知功能損害為核心表現(xiàn)的癡呆癥狀和腦血管病證 據(jù),且兩者存在相關(guān)性。多發(fā)生于卒中后 3個(gè)月內(nèi)。診斷要點(diǎn)：有1個(gè)以上血管危險(xiǎn)因素;存在1個(gè)以上認(rèn)知域的損害：血管性事件和認(rèn)知損害相關(guān)；認(rèn)知功能障 礙多呈急劇惡化或波動(dòng)性、階梯式病程。3 .PDD和DLB:PDD和DLB在臨床上僅次于 AD、VCI常見(jiàn)。4 . FTD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（四老年人常見(jiàn)疾病與癡呆1 .心血管系統(tǒng)疾病：（1高血壓與認(rèn)知障礙相關(guān)。（2冠心病中心絞痛和心肌梗死 與naMCI可能相關(guān)。（3慢性充血性心力衰竭在臨床上常伴有認(rèn)知功能受損 ，特別是 晚期心衰患者更易出現(xiàn)。（4心律失常疾病中心房顫動(dòng)與認(rèn)知障礙相關(guān)性最高2 .糖尿病:

9、糖尿病人群中，癡呆患病率較健康人群升高2.22.5倍，與AD尤為相 關(guān)。3 .慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等呼吸系統(tǒng)疾病 ：慢性 阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等可以導(dǎo)致認(rèn)知功能損害 ，造成癡 呆的發(fā)病率上升。4 .甲狀腺功能障礙：（1較嚴(yán)重的甲狀腺功能減退患者可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)遲緩、注 意力不集中、淡漠、嗜睡及抑郁等。導(dǎo)致癡呆者少見(jiàn)。（2甲狀腺功能亢進(jìn)當(dāng)神經(jīng)心理癥狀進(jìn)展時(shí)幾乎總伴有該病的系統(tǒng)性表現(xiàn)。5 .酒精:酒精濫用與多種認(rèn)知障礙有關(guān)。6 .維生素B12缺乏:維生素B12缺乏可導(dǎo)致類似癡呆的神經(jīng)精神綜合征。長(zhǎng)期 維生素B12缺乏可導(dǎo)致精神病癥和嚴(yán)重癡呆。7 .感染

10、:中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病可導(dǎo)致癡呆。8 .梅毒:由梅毒導(dǎo)致的癡呆一般稱為麻痹性癡呆。9 .獲得性免疫缺陷綜合征（HIV:多數(shù)HIV患者會(huì)發(fā)生癡呆。10 .Creutzfeld-Jakob 病11 .抗精神病類藥物與鎮(zhèn)靜安眠藥：抗精神病藥物可增加腦卒中和癡呆等腦部疾 病的風(fēng)險(xiǎn)。12 .正常壓力性腦積水：正常壓力性腦積水典型臨床三聯(lián)癥為步態(tài)障礙、尿失禁 和癡呆。13 .顱內(nèi)占位性病變：老年人中慢性硬膜下血月中和特殊部位腦膜瘤導(dǎo)致認(rèn)知功能 下降者較常見(jiàn)。14 .副月中瘤綜合征三、認(rèn)知障礙的藥物治療認(rèn)知障礙治療包括藥物治療、心理/社會(huì)行為治療和康復(fù)治療等，藥物治療仍是 當(dāng)今治療的主體。目前尚無(wú)有效藥物

11、逆華認(rèn)知障礙的病理過(guò)程，治療的主要目的是改善認(rèn)知 功能、延緩疾病進(jìn)展、提高日常生活能力、延長(zhǎng)生存期、減少看護(hù)者照料負(fù)擔(dān)等。認(rèn)知障礙患者的臨 床癥狀涉及認(rèn)知損害、精神行為異常和日常生?S能力下降等多方面，治療應(yīng)遵循個(gè)體化和多方面原 則。（一 MCI目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明藥物干預(yù)（包括銀杏和抗炎藥可改善MCI的預(yù)后，對(duì)于血 壓、血脂、血糖等危險(xiǎn)因素的管理及預(yù)防性使用阿司匹林和維生素E等減少M(fèi)CI發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步證實(shí)。（二癡呆的藥物治療1 .AD:應(yīng)遵循早治療、早干預(yù)的原則，早期治療獲益高于延遲治療。膽堿酯酶抑 制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等作為 AD治療一線藥物，對(duì)輕、中度AD患 者認(rèn)

12、知和非認(rèn)知癥狀均有效。N-甲基-p大門(mén)冬氨酸受體拮抗劑（美金剛可用于治療中重度 AD。臨床上也可 將腦代謝增強(qiáng)劑、抗氧化劑、中藥等用于 AD治療,如輕、中度AD患者常選用石 杉?jí)A甲、尼麥角林、叱拉西坦或奧拉西坦、維生素 E或銀杏葉制劑等作為協(xié)同治 療藥物，但其有效性仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。2 .VaD:膽堿酯酶抑制劑可用于治療輕、中度 VaD患者，對(duì)改善認(rèn)知功能、日常 生活能力有一定效果。多奈哌齊可有效改善 Binswanger型VaD患者的認(rèn)知功能和 伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病（CADASIL患者的執(zhí)行功能。抗血小板聚集、控制血壓、血脂、血糖等可減少VaD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3

13、.PDD/DLB:膽堿酯酶抑制劑可部分改善 PDD/DLB患者的認(rèn)知功能、精神行 為異常以及臨床醫(yī)生的整體印象的評(píng)估。美金剛對(duì) DLB患者的認(rèn)知和情緒障礙也 有一定作用。4 .FTD:目前尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療 FTD。臨床常用FTD治療藥物包括選 擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、非典型抗精神病藥物、N-甲基-脅天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑受體拮抗劑等。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可改善 FTD患者的行為癥狀，對(duì) 于FTD的脫抑制、淡漠、攝食異常等可能有效，但對(duì)認(rèn)知功能改善不明顯。小劑量 非典型抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平可改善FTD的精神行為癥狀，但存在嗜睡、 體質(zhì)量增加、錐體外系癥狀等作用，而且可

14、增加高齡患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。四、癡呆患者的照料與康復(fù)1 .癡呆患者的照料原則：延緩疾病進(jìn)展速度，提高患者的生存質(zhì)量。2 .癡呆患者的照料評(píng)估：在首次診斷癡呆后要進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估，建議每6個(gè)月 評(píng)估患者的癡呆嚴(yán)重程度，按不同階段，制定照料計(jì)劃，實(shí)施分期照料。3 .癡呆患者的分級(jí)照料：（1輕度癡呆患者的照料。（2中度癡呆患者的照料。（3 重度癡呆患者的照料。應(yīng)給癡呆患者足夠的用餐時(shí)間，嚴(yán)重迸食障礙時(shí)可留置胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn) 食。臥床患者應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。要了解患者所服各種藥物的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生，予以及時(shí)處理。五、認(rèn)知障礙中精神行為癥狀（BPSD的識(shí)別與處理（一臨床癥狀MCI和癡

15、呆均可出現(xiàn)不同的BPSD,但中晚期更常見(jiàn)。BPSD對(duì)認(rèn)知障礙加重有 一定影響，BPSD早期、頻發(fā)出現(xiàn)提示癡呆病情進(jìn)展較快。BPSD可分為神經(jīng)癥性、 情感性、精神病性人格改變和澹妄幾類癥狀群。1 .妄想2 .幻覺(jué)3 .情感障礙4 .攻擊行為5 .活動(dòng)異常6 .飲食障礙7 .生物節(jié)律改變8 .性功能障礙9 .澹妄(二治療原則1 .社會(huì)心理治療：對(duì)輕癥患者應(yīng)加強(qiáng)心理支持與行為指導(dǎo)，對(duì)重癥患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù) 理，保證適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。主要是盡可能維持患者認(rèn)知功能和日常生活能力，同時(shí)保證患者的安全和舒適。要開(kāi)展社會(huì)心理治療，必須與患者及其家屬保持聯(lián)系，隨訪過(guò)程中 應(yīng)對(duì)患者的癡呆嚴(yán)重程度、精神癥狀、軀體健康狀況及藥物

16、治療情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng) 價(jià)。告知有關(guān)疾病的知識(shí)，包括病情的發(fā)展、治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。家屬或照料者應(yīng) 掌握基本的照料原則。2 .精神藥物治療：臨床研究提示促認(rèn)知藥物膽堿酯酶抑制劑和 N-甲基-n大門(mén)冬 氨酸受體拮抗劑均可以有效改善 BPSD的癥狀和延緩疾病進(jìn)展，所以BPSD治療應(yīng) 以促認(rèn)知的藥物作為基礎(chǔ)用藥。澹妄的處理原則以VB療原發(fā)疾病為主，如抗感染、治療腦血管意外等。抗精神 病藥物治療老年人認(rèn)知障礙的 BPSD僅在非藥物干預(yù)和促認(rèn)知藥物治療無(wú)效，且存 在嚴(yán)重BPSD情況下，允許謹(jǐn)慎使用抗精神病藥物，建議首選非典型抗精神病藥。用 藥前應(yīng)明確告知患者和家屬潛在的效益和風(fēng)險(xiǎn)，特別是死亡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)遵循謹(jǐn)

17、慎使 用、個(gè)體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型首選的原則，盡可能選用心血管不良反應(yīng)小，錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無(wú)肝腎毒性的藥物。(1抗精神病藥物：對(duì)于嚴(yán)重妄想、幻覺(jué)、激越、攻擊行為等精神癥狀推薦非典 型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、唾硫平。治療過(guò)程中需注意心血管事件、錐體 外系癥狀及過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)。(2抗抑郁藥物：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑較三環(huán)類抗抑郁不良反應(yīng)少、療 效肯定、服用方便，適用于老年認(rèn)知障礙患者抑郁癥狀的治療。包括氟西汀、帕羅 西汀、舍曲林、西吹普蘭等（3抗焦慮藥物：主要是苯二氮卓類藥物，適用于癡呆患者的焦慮、失眠和激惹治 療。如同時(shí)有精神病性癥狀和睡眠障礙，一般在睡前給予抗精神病藥；如抑郁和睡眠 障礙并存，可在睡前給予具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥；如僅有睡眠障礙或焦慮激越，方考慮使 用苯二氮卓類藥物。苯二氮卓類藥物的使用時(shí)要注意患者對(duì)藥物的耐受性