1、怎樣選擇降壓藥怎樣選擇降壓藥 全球全球6 6億的高血壓患者面臨發生心億的高血壓患者面臨發生心 梗、中風和心力衰竭的危險梗、中風和心力衰竭的危險我國為高血壓大國，血壓控制任務艱巨全國患者全國患者 患病率患病率 知曉率知曉率 治療率治療率 控制率控制率1991年再次全國抽樣調查年再次全國抽樣調查（15歲以上）歲以上） 約約94009400萬萬 11.26% 36.611.26% 36.6 12.212.2 2.92.92000-2001年亞洲國際心血年亞洲國際心血管病合作研究中全國管病合作研究中全國35-74歲歲人口的大樣測查人口的大樣測查 約約1.3億億 27.2 44.7 28.2 8.1 1

2、2,763例例年齡在年齡在40-59歲歲之間的男性患者之間的男性患者; 隨隨訪訪25 年年 脈壓每脈壓每增加增加5mmHg，風風險比（險比（HR）從從1.06變變化至化至1.17, P 140/90mmHg及及110/70mmHg的患者的患者危險性危險性增加增加 與卒中相反，低舒張壓與與卒中相反，低舒張壓與更更高的高的MI發發病率相關病率相關Messerli FH, et al for INVEST 2004.ACC USA1. 1.無論什么藥，降低血壓才是硬道理無論什么藥，降低血壓才是硬道理2.2.藥物本身特性更重要藥物本身特性更重要-需要有效的需要有效的藥物，但不僅僅是降低血壓藥物，但不僅

3、僅是降低血壓 HOT和和HOPE試驗中高危患者的風險降試驗中高危患者的風險降低程度是相似的，即血壓每降低低程度是相似的，即血壓每降低1mmHg，主要心血管事件分別減少，主要心血管事件分別減少11%和和12.5%。 VALUE試驗提示對于高危或極高危患試驗提示對于高危或極高危患者的降壓治療應當快速者的降壓治療應當快速(立即立即,早期早期6個月個月)達標。達標。 但也證實纈沙坦較氨氯地平明顯減少新但也證實纈沙坦較氨氯地平明顯減少新發糖尿病比例達發糖尿病比例達23%，對心衰的保護作，對心衰的保護作用明顯。用明顯。長效控釋硝苯地平對冠心病預后試驗：長效控釋硝苯地平對冠心病預后試驗：19個國家、個國家、

4、291個中心、個中心、7665名患者、平均隨訪名患者、平均隨訪4.9年年我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，每我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，每5個個成人中就有成人中就有1人患高血壓；目前全國高血壓患人患高血壓；目前全國高血壓患者至少者至少2億億；我國心腦血管死亡占總死亡人數的40%以上，高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關。與沒有高血壓的患者相比與沒有高血壓的患者相比：高血壓患者的高血壓患者的心力衰竭心力衰竭危險性增加危險性增加6 6倍倍高血壓使高血壓使中風中風危險增加危險增加4 4倍倍高血壓使高血壓使心肌梗死心肌梗死的危險增加的危險增加2 2倍倍腦卒中發病率是

5、冠心病事件發病率的5倍（ 250/10萬 vs 50/10萬）。腦卒中/心肌梗死發病比值，在我國高血壓人群約58:1，而在西方高血壓人群約1:1腦卒中以每年8.7%的速度增長高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于50%，40%和和10%分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891 級高血壓140-15990-992 級高血壓160-179100-1093 級高血壓180110單純收縮期高血壓(ISH)14090l當SBP和DBP處于不同水平時，以更高的血壓級別作為總心血管危險的定量

6、和治療的依據lISH應根據同樣血壓水平分為1、2、3級，舒張期低血壓是另一危險因素l高血壓病的治療應兼顧控制血壓和降低總心血管危險兩個方面Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 一般患者目標血壓：一般患者目標血壓：140/90mmHg140/90mmHg（如果患者可以耐受，（如果患者可以耐受，應降到更低水平）應降到更低水平） 糖尿病患者和高危或極度危險患者糖尿病患者和高危或極度危險患者( (卒中、心肌梗死、腎卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白

7、尿功能不全蛋白尿) )目標血壓：目標血壓：130/80mmHg130/80mmHg 老年人目標血壓：老年人目標血壓：150/90mmHg150/90mmHg 為了更容易達到目標血壓，應該在出現明顯心血管損傷之為了更容易達到目標血壓，應該在出現明顯心血管損傷之前就開始降壓治療前就開始降壓治療Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.臨床試驗證明，降低血壓可以減少高血壓并發癥。特別是腦卒中。國外臨床試驗：收縮壓降低1014mmHg和舒張壓降低56

8、mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，總的心血管事件減少1/3。BP=BP=心排血量心排血量總外周阻力總外周阻力心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動脈結構改變、血管壁總外周阻力：阻力小動脈結構改變、血管壁順應性、血管舒縮狀態順應性、血管舒縮狀態血壓調節-08 利尿劑利尿劑8 受體阻滯劑受體阻滯劑8 血管緊張素轉換酶抑制劑（血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIACEI） 8 鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB） 8 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB） 8 受體阻滯劑受體阻滯劑 作用機制：作用機制：n 促進腎臟排出體

9、內的鈉鹽和水分，促進腎臟排出體內的鈉鹽和水分，降低血降低血容量，容量，從而降低血壓。從而降低血壓。n 由于由于胞內低鈉，胞內低鈉，使使Na+-Ca2+交換減少交換減少Ca2+內流內流降低血管平滑肌對縮血管物降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性。質的敏感性。 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名常用劑量常用劑量（mgmg）用法用法 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 6.25 25mg qd 吲噠帕胺吲噠帕胺 螺螺 內內 酯酯呋噻米呋噻米托拉噻米托拉噻米 鈉催離鈉催離/ /壽比山壽比山安體舒通安體舒通速尿速尿特蘇尼特蘇尼 1.25 2.5mg qd 20mg qd20mg po qd20mg

10、 iv qd-bid v本類藥物作用機制主要抑制遠端小管前段和近端小管（作用較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的Na+-K+交換。腎外作用機制也參與降壓。v“低上限”利尿作用：較低劑量就能達到最大效應，12.5mg qd，達到全效的降壓作用最多6周時間。v1-2h起效，維持16-24小時。vGFR8080次次/ /分）或合并心絞痛時。分）或合并心絞痛時。8 禁忌癥：禁忌癥：用藥前心率低于用藥前心率低于5555次次/ /分、分、IIII度或度或IIII度以上房室傳導阻滯；度以上房室傳導阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑；受體阻滯劑；心功能不全、

11、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。 副作用副作用：8常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代謝紊亂。謝紊亂。8少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。盲點等。8相對罕見的副反應：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸相對罕見的副反應：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名常用劑量（常用劑量（mg), mg), 用法用法

12、阿替洛爾阿替洛爾 氨酰心安氨酰心安 12.5 12.525 q12h25 q12h 美托洛爾美托洛爾 倍他樂克倍他樂克 25 2550 q12h50 q12h 比索洛爾比索洛爾 卡維地洛卡維地洛 康忻康忻 金絡金絡 2.5 2.510 qd10 qd 12.5-25 qd 12.5-25 qd降壓機制：抑制血管平滑肌細胞鈣離子進入細胞內，細胞內鈣離子濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。v 代表性的藥物分3大類：v 1、苯烷基胺類:維拉帕米維拉帕米 v 2、苯噻氮卓類:地爾硫卓地爾硫卓 v 3、二氫吡啶類: “地平”類 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名常用劑量（常用劑量（mgmg）,

13、,用法用法 硝苯地平硝苯地平 心痛定心痛定 1020 q8h 緩緩 釋釋 片片 長效心痛定，伲福達長效心痛定，伲福達 1020 q12h 控控 釋釋 片片 拜新同，欣然拜新同，欣然 3060 qd 尼群地平尼群地平 舒麥特舒麥特/ /尼群地平尼群地平 10/ 1020 q12h , q8h 尼卡地平尼卡地平 佩爾地平佩爾地平 40 q12h 非洛地平非洛地平 波依定，康寶得維波依定，康寶得維 2.510 qd 氨氯地平氨氯地平 絡活喜絡活喜 5-10 qd 拉西地平拉西地平 樂西平，司樂平樂西平，司樂平 4 6 qd拜新同：硝苯地平拜新同：硝苯地平控釋控釋片片 30mg30mg 通過膜調控的推

14、拉滲透泵原理，使藥物以零級通過膜調控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放速率釋放 起效緩慢，起效緩慢，6h6h，維持，維持2424小時血藥濃度穩定小時血藥濃度穩定 不受胃腸道蠕動和不受胃腸道蠕動和 pH pH 的影響，的影響，谷谷/ /峰比峰比1 1 服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道，服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨大便排出并以不溶的外殼隨大便排出 血液透析不能清除血液透析不能清除絡活喜：氨氯地平絡活喜：氨氯地平作用緩和，谷峰比值作用緩和，谷峰比值70%70%半衰期半衰期35-5035-50小時，連服小時，連服7 71010天血藥濃度達到穩態天血藥濃度達到穩

15、態不被血液透析清除不被血液透析清除 抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗頸動脈粥樣硬化作用（同拜新同）抗頸動脈粥樣硬化作用（同拜新同）延緩腎功能惡化（效應同纈沙坦，延緩腎功能惡化（效應同纈沙坦，VALUEVALUE研究）研究）波依定：非洛地平波依定：非洛地平 血管選擇性強血管選擇性強 1 1：118 118 心衰？心衰？ 谷峰比谷峰比33%-60%33%-60% 半衰期半衰期2525小時，但是。小時，但是。 美國僅批準于治療高血壓美國僅批準于治療高血壓適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強.對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。 幾乎可以與每類抗高血壓藥

16、聯合使用而增強降壓療效。 無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病增加心率，面部潮紅增加心率，面部潮紅體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位性低血壓，多見于與其他藥合用或老年患者，（變換體位要慢，小劑量開始）體位要慢，小劑量開始）頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥頭痛：用藥時間長會消失，否則停藥便秘：發生率高，可能與影響胃腸道平滑肌便秘：發生率高，可能與影響胃腸道平滑肌CaCa+轉運有關轉運有關脛前或踝部水腫脛前或踝部水腫皮疹，牙齦腫脹皮疹，牙齦腫脹n 作用機制作用機制n ACEI主要的藥理作用是抑制主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血活性，減少血管緊張素管緊張素的生成，減少緩

17、激肽的水解，使血的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降。管舒張、血容量減少血壓下降。n “普利普利”類類 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名 常用劑量（常用劑量（mgmg）, ,用法用法 卡托普利卡托普利 開博通開博通12.550 q12h, q8h 依那普利依那普利 依蘇依蘇 5 10 q12h 西拉普利西拉普利 一平蘇一平蘇 2.55 qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新 5 10 qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 諾諾 10 20 qd 培哚普利培哚普利 賴諾普利賴諾普利 雅施達雅施達 捷賜瑞捷賜瑞 48 qd 10 qdu 輕、中度及嚴重的高血壓病人u 高血壓合并左室

18、肥厚u 高血壓伴有外周血管病u 左室功能不全或心力衰竭u 心肌梗死后及心室重構u 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病u 妊娠高血壓u 重度血容量減少u 重度主動脈或二尖瓣狹窄u 限制性心包炎u 腎性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄u 腎功不全，血鉀超過5.5mmol/L，血肌酐增加超過50%或高于265umol/Lu干咳： 緩激肽聚集而作用于呼吸道有關。通常停藥數天后消失。u血管神經性水腫： 常發生于首劑及用藥后的48小時內，故認為與緩激肽聚集有關。u首劑低血壓：u腎功能損害：擴張出球小動脈作用較強，使得腎小球濾過率減低。腎小球濾過壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對于CKD患

19、者，破壞了代償機制）u高血鉀癥： 抑制醛固酮釋放所致u其他：味覺障礙；皮疹；粒細胞減少 n 最新一類的降壓藥物最新一類的降壓藥物n 直接阻斷血管收縮，血管擴張，降低血壓直接阻斷血管收縮，血管擴張，降低血壓n 適應證和禁忌癥同適應證和禁忌癥同ACEI類藥物。特別適用于心類藥物。特別適用于心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者n 干咳副作用干咳副作用發生率低，適用于對發生率低，適用于對ACEIACEI不能耐受不能耐受的患者的患者 藥物名稱藥物名稱 常見商品名常見商品名常用劑量（常用劑量（mgmg），用法），用法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亞科素亞 50100 qd 纈纈

20、 沙沙 坦坦 代代 文文 80160 qd 厄貝厄貝沙坦沙坦 安博維安博維 150-300 qdv 1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，烏拉地爾等。改善脂代謝和前列腺增生。有立位低血壓（首劑反應）。v 酚芐明，酚妥拉明：嗜鉻細胞瘤的內科治療。v 烏拉地爾（亞寧定）有注射劑，用于急癥。8 主要用于輕、中度高血壓。主要用于輕、中度高血壓。8 有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用。有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用。8 減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。8 體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病

21、患者。高血壓、腦血管病、糖尿病患者。藥物名稱藥物名稱常見商品名常見商品名常用劑量（常用劑量（mgmg），用法），用法哌哌 唑唑 嗪嗪 1-4 1-4， q12h,q8hq12h,q8h特拉唑嗪特拉唑嗪高特靈高特靈馬沙尼馬沙尼 1-10, qd 1-10, qd8 小劑量開始小劑量開始8 終身治療、避免頻繁換藥終身治療、避免頻繁換藥8 合理聯合、兼顧合并癥合理聯合、兼顧合并癥8 2424小時平穩降壓小時平穩降壓8 個體化治療個體化治療藥物分類藥物分類 強適應證強適應證 強禁忌證強禁忌證 可能禁忌可能禁忌證證利尿劑（噻嗪類）利尿劑（噻嗪類） 充血性心力衰竭，老年高血壓，充血性心力衰竭，老年高血壓，

22、 痛風痛風 妊娠妊娠 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓利尿劑（襻利尿劑）利尿劑（襻利尿劑） 腎功能不全，充血性心力衰竭腎功能不全，充血性心力衰竭 利尿劑（抗醛固酮藥）利尿劑（抗醛固酮藥） 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀腎功能衰竭，高血鉀 受體阻滯劑受體阻滯劑 心絞痛，心絞痛，心肌梗死后心肌梗死后 ，快速，快速 II-III度房室阻滯，哮喘度房室阻滯，哮喘 周圍血管病，糖耐量減周圍血管病，糖耐量減低低 心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 運動員或經常運動運動員或經常運動者者 妊娠妊娠 鈣拮抗劑（二氫吡啶類）

23、老年性高血壓，周圍血管病，妊鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊 快速性心律失常，快速性心律失常， 娠，娠，單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 ，心絞痛，心絞痛， 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化鈣拮抗劑鈣拮抗劑( (維拉帕米，地維拉帕米，地 心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上 II-III度房室阻滯，充血度房室阻滯，充血爾硫卓）爾硫卓） 心動過速心動過速 性心力衰竭性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血鉀，雙側腎動妊娠，高血鉀，雙側腎動 左室功能不全，非糖尿病腎病，左室功能不全，非糖

24、尿病腎病， 脈狹窄脈狹窄 1型糖尿病腎病，蛋白尿型糖尿病腎病，蛋白尿ARB 2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血鉀，雙側腎動妊娠，高血鉀，雙側腎動 微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脈狹窄脈狹窄 所致咳嗽所致咳嗽受體阻滯劑受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 體位性低血壓體位性低血壓 ESC/ESHESC/ESH抗高血壓藥物的聯合治療抗高血壓藥物的聯合治療 加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物，實線相連為最合理的組合加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物，實線相連為最合理的組合u 利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑u 利尿劑利尿劑+ACE

25、抑制劑或抑制劑或ARBu CCB+ 阻滯劑阻滯劑u CCB +ACE抑制劑或抑制劑或ARBu CCB +利尿劑利尿劑u 阻滯劑阻滯劑+ 阻滯劑阻滯劑安博諾：安博維安博諾：安博維150mg+150mg+雙克雙克12.5mg12.5mg復代文：代文復代文：代文80mg+80mg+雙克雙克12.5mg12.5mg海捷亞：科素亞海捷亞：科素亞50mg+50mg+雙克雙克12.5mg12.5mg倍博特：代文倍博特：代文80mg +80mg +絡活喜絡活喜5mg5mg ARB+diuretic: 利尿劑可以減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會激活RAAS系統，由此導致的血管收縮和醛固酮分泌增加會部

26、分抵消利尿劑的降壓作用，ARB抑制RAAS系統，從而在降壓方面與利尿劑產生協同作用ARB+CCB:CCB與ARB通過不同的機制擴張血管；ARB主要擴張腎臟出球小動脈而CCB主要擴張入球小動脈；ACEI可以減輕二氫吡啶類CCB引起的外周水腫u老年人老年人n歐美國家以65 歲為老年的界限，中華醫學會老年醫學學會提出的老年界限為60 歲n老年人群降壓治療特別強調平緩降壓，應給予長效制劑，對可耐受的患者應盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：首選：CCBCCB，利尿劑，利尿劑 BBBB非首選非首選u冠心病冠心病n 穩定性心絞痛時首選穩定性心絞痛時首選阻滯劑或長效鈣拮

27、抗劑阻滯劑或長效鈣拮抗劑n 急性冠狀動脈綜合征時選用急性冠狀動脈綜合征時選用體阻滯劑和體阻滯劑和ACEIACEIn 心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEIACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑阻滯劑和醛固酮拮抗劑u心力衰竭心力衰竭n 癥狀少者用癥狀少者用ACEI ACEI 和和阻滯劑阻滯劑n 癥狀多者可將癥狀多者可將ACEIACEI、阻滯劑、阻滯劑、ARB ARB 和醛固酮拮抗和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用劑與袢利尿劑合用u糖尿病糖尿病n血壓降至血壓降至130/ 80 mm Hg 以下以下, ,常須聯合用常須聯合用藥藥nACEI/ARB ACEI/ARB 和鈣拮抗劑均對減少心血管事件和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益有益n對糖尿病患者，對糖尿病患者，無論其是否伴有高血壓無論其是否伴有高血壓 ,無無論蛋白尿多少論蛋白尿多少 , ACEI ACEI 和和ARB ARB 均能延緩腎病均能延緩腎病進程進程 (類證據類證據 )。 u慢性腎病慢性腎病nACEIACEI、ARB ARB 有利于防止腎病進展有利于防止腎病進展n血肌酐血肌酐2.5mg/dL3mg/dL3mg/dL應停用應停用ACEIACEI，可選擇鈣拮抗，可選擇鈣拮抗劑、劑、受體阻滯劑、受體阻