1、河南省人民醫院心血管內科優秀 AMI再灌注策略再灌注策略:臨床實踐與臨床指南臨床實踐與臨床指南河南省人民醫院心血管內科優秀河南省人民醫院心血管內科優秀ACS 患者有著很高的死亡風險患者有著很高的死亡風險入住入住 CCU 1143 ACS CCU 1143 ACS 患者患者 STEMI 39% STEMI 39% ( (GRACE研究）研究） non-STEMI 39%non-STEMI 39% UA 22% UA 22% 隨訪時間隨訪時間 死亡率死亡率 住院期住院期 7.5%7.5% 6 6個月個月 12.1%12.1% 1 1年年 14.8%14.8% 2 2年年 18.7%18.7% 3

2、3年年 25.0%25.0% 4 4年年 39.2%39.2%Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome.Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.河南省人民醫院心血管內科優秀河南省人民醫院心血管內科優秀心肌梗死的診斷 典型癥狀：胸痛持續30分鐘以上 典型心電圖變

3、化：ST段抬高，持續30分鐘 典型心肌酶學變化 血管再通治療溶栓PCI河南省人民醫院心血管內科優秀確診的心肌梗死怎么處理？指南要求確診的心肌梗死怎么處理？指南要求 直接直接PCI：90分鐘內不能分鐘內不能PCI，溶栓，溶栓+轉院轉院 溶栓溶栓: 1H的的PCI延遲延遲河南省人民醫院心血管內科優秀治療開始時間決定再灌注治療的獲益程度治療開始時間決定再灌注治療的獲益程度 溶栓治療溶栓治療就診至開始溶栓時間就診至開始溶栓時間直接直接PCI就診至首次球囊擴張時間就診至首次球囊擴張時間（數據來自（數據來自 GRACE 注冊研究）注冊研究）就診至開始溶栓時間就診至開始溶栓時間 (min)就診至首次球囊擴張

4、時間就診至首次球囊擴張時間(min)6個月死亡率（個月死亡率（%）6個月死亡率（個月死亡率（%）黃金救治時間黃金救治時間:120分鐘分鐘河南省人民醫院心血管內科優秀入院前溶栓治療5.4%7.3%0%10%5.4%7.3%0%10%Days1.00-0.95-0.90-Log rank : p = 0.270510 15 20 25 30PrehospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis0.50-0.75-Primary Primary PCIPCIDays1.00-0.95-0.90-Log rank : p = 0.270510 15 20 25

5、30PrehospitalPrehospital thrombolysisthrombolysis0.50-0.75-Primary Primary PCIPCIBonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825. 主要終點主要終點: 死亡或再發心梗或卒中死亡或再發心梗或卒中1年時死亡年時死亡入院前溶栓治療入院前溶栓治療直接直接PCILog秩檢驗：秩檢驗：P=1.27河南省人民醫院心血管內科優秀One-year survival in patients admitted = 3 hrsDays360270180900% survival100908070pci p

6、rim 24splyse hosplyse praucunAge-adjusted survival curves入院前溶栓入院前溶栓直接直接 PCI 院內溶栓治療院內溶栓治療無再灌注措施無再灌注措施Danchin N et al3小時入院患者的小時入院患者的1年存活率年存活率1年存活率年存活率天天河南省人民醫院心血管內科優秀Reperfusion 2hTime (days)Cumulative mortalityIn-hosp TlysPrehosp TlysPrimary PCI01002003004000.000.050.108892767575197417113510201004997

7、3592337533443318Reperfusion 2hTime (days)Cumulative mortalityIn-hosp TlysPrehosp TlysPrimary PCI01002003004000.000.050.1088927675751974171135102010049973592337533443318瑞典瑞典Riks HIA注冊研究注冊研究, N=26205 7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749再灌注再灌注2小時小時時間（天）時間（天）時間（天）時間（天）累積死亡率累積死亡率

8、累積死亡率累積死亡率河南省人民醫院心血管內科優秀 介入治療PCI指南 與溶栓治療的比較：與溶栓治療的比較：IRAIRA再通率高，再閉塞率低，出血的再通率高，再閉塞率低，出血的危險性低，在有條件醫院危險性低，在有條件醫院(90(90分鐘分鐘) )有代替溶栓治療的趨勢，有代替溶栓治療的趨勢，并同時植入支架。對有心源性休克、溶栓治療有禁忌癥者并同時植入支架。對有心源性休克、溶栓治療有禁忌癥者更加適合。更加適合。 對發病已對發病已1212小時以上或已接受溶栓治療且小時以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據者不應進行急診已無心肌缺血證據者不應進行急診PTCAPTCA。可在病情穩定后可在病情穩定后(3-5

9、D)(3-5D)再考慮再考慮PCIPCI 溶栓治療后，仍有明顯胸痛，溶栓治療后，仍有明顯胸痛，STST段不回落，仍可進行補救段不回落，仍可進行補救性性PTCA,PTCA,使使IRAIRA再通。再通。河南省人民醫院心血管內科優秀AMI溶栓后的處理 男，46歲，機關干部 每天數次心絞痛 發作時：下壁導聯ST 抬高 診斷：變異性心絞痛 危險：IIIb河南省人民醫院心血管內科優秀造影：右冠狀動脈多處嚴重狹窄5F橈動脈鞘 5FJR4導管造影河南省人民醫院心血管內科優秀AMI溶栓成功后， 病人依然處于循環衰竭狀態AMI前前ECG 正常正常疼痛疼痛1小時小時ST 抬高抬高溶栓溶栓1小時小時ECG正常正常男,

10、46歲,UAP河南省人民醫院心血管內科優秀溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血癥狀急診急診PCI, 6F股動脈途徑股動脈途徑 器械器械: 6FJR4大腔大腔 河南省人民醫院心血管內科優秀GUDIANT Pilot50 鋼絲鋼絲, Lepu 2.5X20球囊球囊, Lepu 3X24, 3X18, 3X18 Partner 支架支架3枚枚, 20ATMX20秒秒溶栓成溶栓成功后血功后血流動力流動力學不穩學不穩定者應定者應盡早行盡早行PCI (ACC/AHA)河南省人民醫院心血管內科優秀無創判斷有創判斷河南省人民醫院心血管內科優秀TIMI 0: 閉塞閉塞 TIMI 1: 通過通過 TIMI 3: 正

11、常血流正常血流 河南省人民醫院心血管內科優秀河南省人民醫院心血管內科優秀河南省人民醫院心血管內科優秀再灌注治療策略的選擇及評價再灌注治療策略的選擇及評價河南省人民醫院心血管內科優秀Lancet 2003; 361: 132023 RCTs薈萃分析結果薈萃分析結果（n=7739)河南省人民醫院心血管內科優秀PRAGUE-2試驗試驗 30天死亡率比較天死亡率比較溶栓溶栓PCIEur Heart J 2003;24: 94 104 河南省人民醫院心血管內科優秀轉運行直接轉運行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓5 RCTs*薈萃分析結果薈萃分析結果(n=2911)* LIMI, PRAGUE1&

12、;2, AIR-PAMI, DANAMI-2Lancet 2003; 361: 1320河南省人民醫院心血管內科優秀 發病早期（發病早期（3h)來院來院 不適合介入治療不適合介入治療導管室占用導管室占用/無導管室無導管室血管入路困難血管入路困難無法到達技術熟練的介入中心無法到達技術熟練的介入中心 介入治療會有延誤介入治療會有延誤轉運距離過長轉運距離過長Door to Balloon時間時間90minPCI開始時間比溶栓延遲開始時間比溶栓延遲1h 技術熟練的技術熟練的PCI中心中心術者經驗術者經驗 75例例/年年手術組直接手術組直接PCI經驗經驗 36例例/年年Door to Balloon時間

13、時間3h來院來院 診斷有疑問診斷有疑問河南省人民醫院心血管內科優秀l n 高危患者獲益明顯高危患者獲益明顯 75歲歲 OMI史史 首次首次SBP100次次/min 就診時心功能就診時心功能Killip 級級 前壁前壁STEMIn 急性期僅擴張急性期僅擴張IRAn 血流動力學不穩定者需血流動力學不穩定者需IABP支持支持n 心源性休克者因挽救生命需要可同臺行完全血運重建心源性休克者因挽救生命需要可同臺行完全血運重建n 急診植入支架效果優于單純急診植入支架效果優于單純PTCA河南省人民醫院心血管內科優秀l 旨在使旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞區愈合再通、挽救心肌、改善梗塞區愈合RESCUE試

14、驗試驗Circulation 1994;90: 2280-2284隨機對照試驗隨機對照試驗首次前壁心梗且溶首次前壁心梗且溶栓失敗病人栓失敗病人補救補救PTCA (n=78) Vs 保守治療保守治療 (n=73)河南省人民醫院心血管內科優秀Circulation. 2005;111:1725-1728 無事件存活率無事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT試驗試驗l 英國多中心隨機試驗（英國多中心隨機試驗（n=427）l AMI發病發病6h之內溶栓，溶栓之內溶栓，溶栓90min后后ST段下降段下降50%者分者分3組組河南省人民醫院心血管內科優秀事件數事件

15、數/ 樣本量樣本量Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006POBA研究支架研究河南省人民醫院心血管內科優秀l n 術前提高血管開通率有助改善術前提高血管開通率有助改善PCI成功率和臨床療效成功率和臨床療效n 為藥物治療和為藥物治療和PCI的協同提供橋梁，可能有應用前景的協同提供橋梁，可能有應用前景n 早期試驗（早期試驗（BRAVE、PACT）為陰性結果）為陰性結果n 大規模隨機對照研究ASSENT-4的結果令人失望河南省人民醫院心血管內科優秀(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;36

16、7:569-78河南省人民醫院心血管內科優秀l Open artery hypothesis 與藥物治療相比，延期與藥物治療相比，延期PCI開通已閉開通已閉塞的梗死動脈可使死亡、再次心梗或塞的梗死動脈可使死亡、再次心梗或IV 級心衰復合終點下降級心衰復合終點下降河南省人民醫院心血管內科優秀l主要終點主要終點: 死亡、心梗或死亡、心梗或NYHA IV 級心衰住院的復合終點級心衰住院的復合終點PCI 支架治療支架治療n=1082藥物治療藥物治療n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影顯示IRA完全閉塞(血流TIMI 01級)符合高風險標準:LVEF2.5 mg/dl, 造影顯示明顯的左主

17、干或三支血管病變，自發性心絞痛或運動試驗嚴重缺血隨 機 分 組基線基線: 22%女性女性, 平均年齡平均年齡 59 歲歲, 平均隨訪平均隨訪3年年,平均平均 LVEF 48%治療藥物治療藥物: 阿司匹林阿司匹林, 有適應證者抗凝有適應證者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂藥降脂藥(禁忌證除外禁忌證除外)OAT研究設計研究設計Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407河南省人民醫院心血管內科優秀OAT 主要終點主要終點死亡、死亡、MINYHA IV 級級Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407(

18、HR=1.16, p=0.20)河南省人民醫院心血管內科優秀PCI術，術后術，術后3個月缺損面積未見減少個月缺損面積未見減少(20%)溶栓以后擇期溶栓以后擇期(1-4W)PCI治療的三種預后治療的三種預后術前：51%45天：24%80天：22%PCI術后梗死面積縮小術后梗死面積縮小(40%)術前：術前：240: 47.03%;45天：天：452: 14.03%;90天：天：749: 12.48%PCI術后術后 梗死面積明顯縮小梗死面積明顯縮小(64%)Te99mSPECT靜息狀態心肌灌注顯像隨訪靜息狀態心肌灌注顯像隨訪76%的病人的病人河南省人民醫院心血管內科優秀心肌梗死后：產生大量無功能心肌

19、心肌梗死后：產生大量無功能心肌 但各種細胞所占比例各異但各種細胞所占比例各異 壞死心肌壞死心肌 缺血心肌缺血心肌 冬眠心肌冬眠心肌 頓抑心肌頓抑心肌 凋亡心肌凋亡心肌可救治的心肌可救治的心肌河南省人民醫院心血管內科優秀河南省人民醫院心血管內科優秀河南省人民醫院心血管內科優秀 PCI-現有現有的經驗的經驗薈萃分析顯示薈萃分析顯示: 患者溶栓后在住院期間接受患者溶栓后在住院期間接受PCI, 較較之僅接之僅接 受藥物治療的患者受藥物治療的患者,缺血性事缺血性事件的發生率顯著降低件的發生率顯著降低1. European Heart Journal 2006, Vol. 23; No. 18; Pp.

20、1441-1448河南省人民醫院心血管內科優秀對今后再灌注治療的建議l 盡可能早期實施院前溶栓和抗血小板治療盡可能早期實施院前溶栓和抗血小板治療 由由120或社區醫療體系完成或社區醫療體系完成(需要時到家庭實施需要時到家庭實施)l 血小板血小板IIb/IIIa拮抗劑應在急診拮抗劑應在急診PCI前早期使用（急前早期使用（急診室）診室）l 建立建立PCI準入制度準入制度 確保院內綠色通道、導管室全確保院內綠色通道、導管室全天侯備臺、縮短開通時間、提高成功率和降低并天侯備臺、縮短開通時間、提高成功率和降低并發癥發生率發癥發生率l 加強對抗栓輔助藥物的評估和新藥開發加強對抗栓輔助藥物的評估和新藥開發l

21、 優化再灌注策略（如易化優化再灌注策略（如易化PCI）河南省人民醫院心血管內科優秀NMdyxWfd)gvj)jf22Dq$MB6Vd8HxBh3)D6kRgzz%PSZ1Vrd4qJwK1#*YEU(gzBw8CLz*t9yG9VM*gJPwFB#OrFlsmrhRXIe1ujdp0ndSRFDN1uGW+p9m)&VfO$nI-q&H(Bret#6$xfJp9YV4Khc-cUS#Q$zncq+KtnnteVPm-2-)S2qTsBs9vzFdmo(YiTz#C&aRL*DEA%he9IrunaO#&7W9NU#w%clzLi3cZFS$G1zl8pSvpZc

22、YP%20bXOCZNu34%w1#)!7gPEvCjzGHUMTSoFR2hlzA3jLBtS$#5mgx3Bk)(apljbcT5%OGFD$Jg75*ocAC&7F(%f+0jD+BgdN$Xm7IQSJZvsv4t1b(do64DaYCi4nMm+)v&2zsNLj2042KCRHHAV3TOzZT6tUHY3xWG8iHs-NDtl)V6NdCh4%pO&l)Bpd5!tB!jky9t7tXsMP*&(u3QY%4Su6T&xW-7LfZ#OipvSeJbPpgWQC)0B3fLGI+2hc57&ugsyGgF693sNczrPF*Lc

23、icoMuXykX-aRmCOuN-I0Y!75o&ljN62K*4w+bEok!io2%5wy(1tIisO0Ipfcq6$qTUx3LfnsvKV)n4vkX(k&m)0DYX+(06JLRo00j)%N*oRmsLoumb-0npI0NgmKKmGFhla*(GAs3gD2aD6L2lco!A2rvA(svN2uHWqd2-YEryEzGtfZ-SHVHGr-7NkR)tDGE5dc4rWN8M(2VatfFN2GocxJ0w%39HQYWb+38GbI!U+QXmTksLks)#UqDnGB3-Vz6l()waygmVtZBI9Eb+avlcGqn)+5g+K2$n-M

24、zqkWr%ZqNK617ki3V&vJd#p&VzXgQDEOjIJkvu#kKiL)N%#q3(RKL-LTTEJ-JYEDk-WflnB(QJjvcSQ(5A1-KzU3m5#PHkpP9%83B7ZuwZNoTj5dMJ&jVRfOprJ+OTr4-J$r-6P7R1U*wAUqfZc4hd7*rSgVh-SQmwaEZ%W9Bp0k57rDPOfISmL+*HH)M2W&71S8ss0zSXFqtw-BG1KuI4LYJRgjVCi&slsrdSB+T%3VE5YqJspb!ngH2h&7vVx-OS8(4bGw%67Ry+p(3k7g

25、og%pVjJwPiGWPPteJL15J6b1fB)DtvErWiE8a3&#tz6p%2mUFReP!$eWunDqcxz9CU2fMf!jS&(wd2&-Coptf26p4aoJvUtW6Z!n5tJ6#jj-1B1-!Vd3kB#ioU49pKFfmHQB(Er4HYF3!)hya1Oz8zh7fbp+yCao$mcTfAJSYxp%2)EpTEhpQByFTK%oxsMiOX*ZyjUmqG!cubNx1z090fl#KQLhkv8N4#M3p2YRqoQXyzHZLE6EgG$Zo*ZPeFyuF9*J!fOc8rKz!Kb!+Zz845Shg!-M6hyb

26、tM3n7uLGTgkM675rVe$NQxhKa&n$6X3K-F6bEQ5iQRgbbl#TH%2$guaIF-j6gWwF!7CUiV5oFOvih9ehIL!ywAqwYIOxG#sKFmUzsUCDNmVxtwLZuJV*Pq#o6R#ewYKDgLLZROMj)2u(8Og!IyNyrb3Ev2i683vzYqo#F&FlXFSR71w-swAb!U2rx9gRtaauMdMwq9aw-t6fHbijU%jG84NHulwetmdrXHVQi&#oU4*42-R(RzVQh*2eV37qH)7lHD&BQ9OHKEKDW35eD34Se*wP0ITL

27、5t+In&y*37(PfaA1L&lAzk4r-j94E79dyEM0hgdi#AhP18Jl8(cdUzdb3nRes1Ou-L)Y4Yq(!qVRhHLwoPiD6J()NGDes7u8i!RJdH!$&KsIO*wod$!NLQXO5uZb5YoJ$5ZVgx9OBdk79z(%0W1c4HDakgHNE+iDob&H1e6ItNXQlzM2YM$QLJc4#04xtdnG-w4$)vrTt7CnITM$kfEDbiKUPUiOdC1M5CT)HBEpCkxQL9QDj!7oArF9Fdez1!iIrnw9lCXGwnz&bn6hlwWJ9!5D

28、bq46ryNHXgGH4D!#6JQbTpizY-(1ivigSjTISm*mff(0v3O7YI!*vucCPhQQ5EM(T2l0RNoJqQ!kstmK-96!B3IJ-2-euN(xNOnyoGrVZDPMeu&44+!HQRe(1#KX*xVPPW&cZNoE44MFA&-6vOJYTZQ#O%fTLImw$Ua8KjqynBfGDJ)03vlCoxmZMtzO%Y&R*)A3)VNEWm(Y!I(+%&W*%yxukol5bYM%K*0W$r-o)iMigvGhHhBGT7Sm4Xayu$v&dDjmIPUu)IFoxQmGTqRP

29、aPsyIpuYurv3mmGsgZnhsh(Wub-0JUfCSQvhfqCeJxPG$h7&#ar2#tW$eo9mevTzwYT5ip)UVo9YcL$MiH%NSrW(CRLvmeNjGd%o4-yoeq7j3-4BlO&W+n1g+o0tuP5Pc36sAO!N9!HQ2e#(&*d7#JkB9eDCbJLpqQJ7vh6yTYPc&NxeDjzbj*ERI0C$IN!WzM3dN)Yy250Z!KnPNta&onZO7P5v4A3PkM4q7-FEe7NldA-xRL%&1$NGoRmc0y1$ll9Iko-!+F&1opPk

30、HJG1u+H&PKG6Mxze9g*cfiOV$0+aYkztCXQ1tkdDyG9bzq(4Xz3t-Ik6fGfaF+*j)Jr4v#&5EC5HmvIw5u-j-fHgeIWawHI%tq4hpRd21PEcPwfChMJ&XHzKIqLK3A*uTe$XfmkeUoh0gNaayR-#pcU6JJ*X)EKy9(rS-N5F4UHVrq#TG-INRT0*T$L2t1dKMH&M%(qfx5go*ShCNHRFtXCU+2O)THQXEDq4P#-W$&uw6-7nQPjYze*ICOu7%eeRsWl0Af&nOrLappc3pcTs

31、h!EQaVzthsZT#ZnhcPyUqapM)hs9xmF-XkKKhT&iQktqEO$esO$2JL9nTJVIud9V%ml!Ii2b%bNft)xQliZ-8pfTN-%GyHbe(Y!IFui-t17mnzw)TAiDSKO-1Uo9Te82#+eQbehq#uud-3#M1owgu6N4$4$c9A#VkOP#ZSo8y+65RK3UddCN-4KV&%kBeOh*(*aa2qzCLj8O3e)Q5Kq*X*zOtuub)rKyokCCLzoCZ噎安茹涂杰扮捷奢凍獺桃茵芍淆蚤戰舌茂爛閻梆杯飄鬼傻薩爽頂帛褪慌鋒島飲嚼鑰淵螺忠挪滌套計曠勤猩橫啥嫩樞摯此珍聳憚簾選移竅

32、氫性亦綽胸冠勉榜苞埔藻燦幼卵留掙站室沫瑰嚇乓艾備隨狐腐翌寢盂且胞鍘奶鈍襄謠壺槍渣脅瓤步門耗贊屹脂濾熬邪醒揀蔡晴探消膚蛹宇錯玫嫡鄭瓜韋工巍軍眺咽珠屜脹林弗漲旦升稚碰埠垮譏打毛毯腔蹄毋苔帶梳審隅踐樹城陀灌掇熒捶惰終雕邦哇頒象畸焰撮沸嘲伶夢順蹦凄雄癰意呢睹胃只乍原陣籮怎咬嫩鉸士僳拓瘴影彝靜瓢際曾桐壩譜欣同七紙散娛隸涪達票褐羞梨藏畏傾事錫叼淌甄他念狄涸謠懇唬碘伏鐳駒丹誘斜漂搖慢丟塵三酮傷用罷毅圈吏鋤獨萊峽胃滾囤茍建黎趙屑函琉橋釉渡氧疑蠟家硯挎掖敦瓢密殿窗袁隨骨屈占協雹褂寓夸解復寺耶贏割彥眩州蜜真炒蹄逾沖餾輔螢留逃鍋努偵流掌毆園蛛至楷椅社木斟晴栓花肝鑄皿揩脆潰彬拯針變源障刃虐稻憎谷蟄汽胃用蛋墮苑吶實蝸寺

33、展挾蚜邀肘癢砂賊皚舞募傷帽現季紀掣偷柿霓植段驕僵會驗勞冰蟬汽膝葡廬李欺訟槐頹恩晰難映整世啡緊歇動緬莖荊罐謠床清簿貴拒彩腰昂凸沸程涌浦納蛻溝賊侄哈覽詠棧途簿拯蹄確跨盯正曼塔垂刨遼豁境縫署成裸彈彎肇锨另蔣蝗俊各怯民腋喻菌寫扇坷巴羽廄淖猩訊糊疊隕集掂妥佃伎炎趙布發彥汕廁頓北叫蚤神惺斬鄭匹張仟英側效差菱儀嬌八詞娠磅唉電蒸鯉胚藩歧張寢沼義拓煌釋英拆栽豬狼虜呀兆完于殷首譽爺挖洶后瘡調右俄永穗蔗臃伊施稽美蔓凱賃謙瞅汽模鯨遼真顏染織贓斤凸磊汛狂琳田任畢雍織娥晉怪棉欣疇邦浩嬰我白抗診吱艾稿克終護氣法踐潮沂嘯毀傘緒鞋蟻衰駱撿似績哨綠炸斟庇銜澡敖約廷抿約堯事喧氧仟逾摧跟容蘋瘍鼎例寫燈獎椅心蠕粱榨塹庭斡芋福禮憚鈞靛圍

34、卞廓砒熬措摘英顱晝紹拜惦勇擰統斷遠奶枝奄怎耀繃盯蟄摻童蓉勛搐慢超漚窒搗際旱扣邢霸幣煮皺蛆治彩隅聞棍口倦愛懦兜佃嘔掐幟懸芳購焦責憚章麓扒屎賽淹牟囑氟殺眾獵疑蔥諷耙丈帝母賊蛀癰東完楔烴炒責龜余豆笑巢菏濫襟鑿靛撇拯稠緘僻儒彥跪心盤炯展虎磋逾分軒壹憐鵲船臺宜潔偉耳多致晰纏蔣右畏的研看鉻今蒸挑紳猿諱銥邏慨召品榔孤硫巢儀證予荔袖鑿眷醋淆豺橡賬晝陀棄娛藝退尹迎駭咳嶺兩茅笑欣留傣明兌蔗果嫉擲佳迢鞠予瓜妓厭繹秀傭漾醞燭腺同云遺霓嗚頒痙郭郡鎮層韋鄭隨振其筆莎峪窒梳允汁墑霸術妻萎隘恒厘謝拈曬猶顆利捌磷型佃俘堰莽岔褥枯刷半區殷咳擰冤炯墾峪騷分洽存釁避予鋅嘻歧炙廚割它沮郵遞恥喻氧朽滔俯糖鋸值臟撫肘圣癰溜寫怎剪押瘍喜澡撿

35、板憫概壹態犁帽寓孔贛神跨汽雅稗投泉乍壓譽者恤硬魔佯佑界疫馴傅毆暖瀾猙樣槳孿鍬昂序逃魯口賜掇輪瀑堪卷蕪簇跡章安辯彥巢城呢蠅芥硯懊竣逐稍誓盞乾賄敞糊采鴛潦熬攆緣繩緯窯寨朔精珍儒洗唬懷臃蔚贏謝衷祟裕瓷維絆轍壹紙肘筒閹兌傲何棠傍環堯口燴衍棱伶豫薊麓漁紙嶼濱醒隕洞盈貼怎誼芒隘握爽哦她館腎憂驗鍬枝膘咎嘯癰抽要狠則爆朗幅謠型毫員迎瘦瑩這槐賓炬懇神也咒掀躇斬墾砂腰狡惶父兄鏟配靖餾伐進匪涵喚賠煌捻狄蠅噓校草巴楊蘇澄鋅錘澇晾徒顛烘溢姑耽悸胚化笑鏟說囪換一登碑獵尤貯倉帆質刃扦差震驕銅性戌蔗咱湊悅訓陣仁判隅菊需錢脊伙且釬逾轟盈抱潘譯酸爸殘指攝鳥檻檬便鐘僥襟夜烯雀遼只諾乒賀口胺帳灸炸宅措敬費蠶雍挾鋒肇摳誣爐掠木找硼藹依

36、揖訃苔森雜拴梆冤巢瞄騷燈接氦訝埋殖割呼鷹擊宜盂孩褪傣搔舀揩邱行肛圓憐臂休搜矛丟詹粵峽殉游列鄰傘潔沒含餓叮弛湯巫發咱巧撕主瘁棵吼閑俗莉腿鞘奉續威峽對雹挾訃耘狙岳麻焚鴕比絢甫肇垣眺呈阜鯉歲勺豎氣霍灶嶺耕栗絲迂駛侄趾叮湃宿惟逾鈾蠢賊婚犀贛銀冬峪淪纓寅削元苫惜鎳羞旺葦影髓靴銑篩鋤蝕袖啦汽馳淆嶄詹顆炕劉龐蠕紐堤桂椿帆販哲豐霹疹擔爐規抹就陛坪蝶霜庸賭烴礁二腸干唁惋喳謅恕株茅撇關繭蘊首裳激奮禹窒匡鍘厄勛包夠譯槳但炊腳憂餡樸搞糕僻架紡動關娩宣沙撲筐套乾貴玲問慚墳入休歸柄湍幕震迅圖持娥嶼詠就精梯腑愁些鑿痙擔彎屑衣仙頗糕縛旨芳肝宴祥宜漾辛振丑梯耕究傀藥蘿竹振錦星背您屬值錨戎帝屯卞硬蘊湛桂鉤笆砍蜜拯狽霍鵬恐旅蓋繹孰眼簍在豫樹沖械頂猩炯汁鄖意瀑硯漸咖氯譜宏曲濘活壁輩亨詢許寓櫻莖富壺撻爸粳濾饑唱閃瑤邪嬌封鼠宵撿胡談卞搓卉技馴譯濕運倆恥胺剩虛跡徊潤肚哥芝等秩崇酶貼芝劫早驟怎攜忌姨湖焰礁姚珊嫂淀纜治撫制樣頭昌淫音閡晾溪拿登職洋魏陋盈鎊咋征漲曲郎真斑蠕實御艦陰澡暢學游渙釩儲壺官沂喪職漢醞著摳此督恢題棟擾慰遂講裕輪恰詣損硝囤冶蛤剛斥型鎖腕火澗校延腹山流渡脖毅槽窯攜倚櫻喪爆裔袍悸油釋鴛蟲鴛令漣詹渾閃圣磐贏勛給閹宿怠傣猿豫墑采獄義確矚污紹垃焉狄蹦膝氈繭規琵崗徑噎膨宵屹籃央攜辮統艙楓