1、中國型糖尿病胰島素治療指南要點一、中國1型糖尿病（T1 DM ）患者生存狀況（-）中國T1 DM患者血糖達標率低（二） 中國1型糖尿病患者急慢性并發癥發生率高（三）中國T1 DM患者壽命短二、中國T1 DM胰島素治療方案與國外差異中國3c研究發現，國際倡導的”基礎+餐時”胰島素強化治療方案在我國應用率 低，接受調查的764例T1 DM患者，僅34.7%使用每日注射4次的基礎加餐時胰島素治 療方 案，而有45.0%采用每日2針的胰島素治療方案，且使用每日2次注射方案者以兒童、青少年居多。廣東省T1 DM轉化醫學研究對1 270例入組患者的分析顯示僅有12.5%的患者 使用胰島素泵治療，34.3%

2、的患者使用每日注射4次的基礎加餐時 胰素治療方 案。西太平洋地區T1 DM流行病學調查顯示，我國胰島素治療 以每日2次方案 者居多（占67.9%），持續皮下胰島素輸注（CSII）使用 率較低（4.7%），與 西方國家相比有顯著差距。三、規范中國T1 DM胰島素治療的必要性規范我國T1 DM胰島素治療,有利于患者達到良好的血糖控制，減少血糖波動，降低低血糖和糖尿病并發癥的風險，提高患者生活質量、延長壽命。胰島素類型一、按制劑來源分類分為動物胰島素、人胰島素、人胰島素類似物。二、按作用時間分類1 .胰島素：短效胰島素，也稱常規胰島素；中效胰島素，如中性魚精蛋白 胰島素。長效胰島素，如魚精蛋白鋅胰島

3、素。2 .胰島素類似物：速效胰島素類似物，包括賴脯胰島素、門冬胰島素和谷 賴胰島素。長效胰島素類似物，目前國內有甘精胰島素和地特胰島素。常規胰島素是目前廣泛使用的靜脈輸注胰島素劑型，速效胰島素類似 物可 靜脈輸注，但評估和注意事項較多，未被廣泛推薦。中效胰島素、長效胰島素及 其類似物只能用于皮下注射，不能用于靜脈輸注（表1T1 DM胰島素治療一、T1 DM胰島素治療原則1 . T1 DM患者因自身胰島素分泌絕對缺乏，完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內糖代謝平衡和生存。2 . T1 DM患者胰島功能差，需要通過外源性胰島素以模擬生理性胰島素分 泌方式進行胰島素補充，基礎加餐時胰島素治療是T

4、1 DM首選胰島素治療方案。3 .應用基礎加餐時胰島素替代治療，盡可能避免低血糖的前提下使血糖達 標，能夠降低T1 DM遠期并發癥發生率。4 .建議胰島素治療方案應個體化，方案的制定需兼顧胰島功能狀態、血糖 控制目標、血糖波動幅度與低血糖發生風險。5 .基礎加餐時胰島素替代治療方法包括每日多次胰島素注射（MDI）和持 續皮下胰島素輸注（CSUL二、T1 DM胰島素治療方案（-）MDI基礎胰島素可通過中效胰島素、長效胰島素或長效胰島素類似物給 予，餐 時胰島素可通過短效胰島素、或速效胰島素類似物給予（表2 與中效胰島素相 比，長效胰島素類似物空腹血糖控制更好，夜間低血糖發生 風險更低。（二）CS

5、II1 .采用人工智能控制的胰島素輸入裝置,持續皮下胰島素輸注短效胰 島素 或速效胰島素類似物提供基礎和餐時胰島素,可模擬生理性胰島素分 泌模式。2 .中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物及預混胰島素不能用于持 續皮下胰島素輸注。3 .速效胰島素類似物吸收快、起效迅速，在持續皮下胰島素輸注中更具優 勢。4 .胰島素泵使用適應證：（1 ） MDI方案血糖控制不理想者；（2）頻發低血 糖和/或發生無癥狀低血糖者；（3）妊娠糖尿病患者；（4）對胰 島素極度敏感者（胰島素泵比皮下注射更精確）；（5）既往發生過黎明現 象者（此類患者可通過提 高基礎胰島素量來對抗清晨高血糖）；（6）因神 經病變、腎病

6、、視網膜病變等糖 尿病并發癥或根據病情需要加強血糖管理者；（7）實施MDI方案的患者有意愿 且有良好的自我管理能力者，包括 頻繁的自我血糖監測、碳水化合物計算、胰 島素劑量調整。三、胰島素初始劑量b）MDI方案1.初始MDI方案：（1 ）（本重在成年理想體重正負20%以內的T1 DM ,若 無特殊情況每日胰島素需要總量0.4-0.8 U/kg，每日總量也可以最小 劑量12- 18U起始;兒童根據年齡、體重及血糖情況酌情處理。（2）每日胰島素基礎量二 全天胰島素總量X （ 40% 60% ），長效胰島素一般1次注射,中效胰島素可每日 1次或每日2次注射。（3）每日餐時量一般按餐時總量的35%、3

7、0%、35%分配 在早中晚餐前。2. CSII方案改換MDI方案：（1）1天胰島素總量（U）二現用胰島素劑量總 和（U ）（部分患者每日胰島素總劑量需要增加10%20% （ 2 ） 3次餐前短效或 速效胰島素加睡前1次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量二CSII早餐前 大劑量+早餐前至午餐前的基礎輸注率總和，中餐前胰島素劑量二CSII中餐前 大劑量+中餐前至晚餐前的基礎輸注率總和，晚 餐前胰島素劑量二CSII晚餐前 大劑量+晚餐前至睡前的基礎輸注率總和，睡前中效胰島素劑量二睡前至次日早 餐前的基礎輸注率總和。（3）3次餐前短效或速效胰島素加睡前1次長效胰島素 類似物治療方案:早餐前胰島 素劑

8、量二CSII早餐前大劑量，中餐前胰島素劑量 二CSII中餐前大劑量，晚 餐前胰島素劑量二CSII晚餐前大劑量，睡前長效胰 島素類似物劑量大約相當于CSII全天基礎輸注率總和。(4)3次餐前短效或速效 胰島素，早餐前及睡前各加1次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量二CSII 早餐前大劑量，早餐前中效胰島素劑量二CSU早餐前至晚餐前胰島素的基礎輸 注率總和，中餐前胰島素劑量二CSII中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量二CSII 晚餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎輸注率總和，睡前中效胰島素劑量二睡前至 次日早餐前的基礎輸注率總和。(二)CSII 方案(1 )初始CSII方案的患者1天胰島素總量(U )二

9、體重(kg )x( 0.4 0.5 ) U/kg ； ( 2)由MDI轉換為CSII方案：MDI方案的患者1天胰島 素總量(U) 二用泵前胰島素用量(U ) X ( 70% 100% )；( 3 )每日基礎量二全天胰島素總量 x ( 60%-40%), T1DM常規分為6或更多個時間 段，以盡量減少或避免低血糖 事件，或根據血糖情況分段設置基礎輸注率；(4 )餐時追加量二全天胰島素總量 X ( 40%60% ),根據早中晚三餐比例一般按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5 分配，之后根據血糖監測結 果調整。四、特殊情況下的胰島素治療T1 DM自然病程中胰島功能衰竭速度存在個體差異，胰

10、島素治療根據 患者 胰島功能的衰竭程度和對胰島素的敏感性差異,遵循個體化原則。(-)T1DM蜜月期1 .初診T1DM患者經胰島素規范治療后可出現受損的胰島功能部分 緩解期，可短期停用胰島素，或每日使用很少量胰島素治療，其血糖水平也能維持在 接近正常或正常的范圍內，此階段稱為T1DM蜜月期。在此 階段根據血糖監測 情況，可每日金次小劑量胰島素（包括預混胰島素）注射，但應以維持血糖達標 為準。2 .T1 DM蜜月期仍應進行血糖監測，對于出現血糖波動大、血糖不易控制, 需頻繁調整胰島素用量者建議及時評估患者胰島功能并及時改用胰 島素強化治 療方案。（二）脆性糖尿病階段1 .脆性糖尿病階段是指由于胰島

11、p細胞功能完全衰竭，出現血糖巨幅波動, 高血糖與低血糖同日內交替出現，頻發不可預知的嚴重低血糖；可發生酮癥酸中 毒；糖尿病急慢性并發癥的發生率及糖尿病相關的死亡率均較高。一定病程后 T1 DM可進入脆性糖尿病階段，少數進展迅速的T1 DM在確診時即可進入脆性 糖尿病階段。2 .脆性糖尿病階段的胰島素治療，建議使用CSII方案，或速效胰島素類似 物聯合長效胰島素類似物方案。聯合應用非促泌劑類的口服藥可能 有助于減輕 血糖波動，但尚缺少臨床證據。（三）兒童青少年T1 DM1 .兒童青少年T1 DM可采用短效胰島素、中效胰島素或長效胰島素進行方 案組合，近年來也有部分胰島素類似物被中國食品藥品監督管

12、理局（CFDA ）批準用于兒童和青少年糖尿病的治療，包括門冬胰島素（2歲 以上、 賴脯胰島素（12歲以上 > 地特胰島素（6歲以上）和甘精胰島素（618歲適 應證獲批過程中'2 .因特殊情況無法堅持基礎加餐時胰島素治療方案的兒童青少年患者，如 短期使用預混胰島素治療,必須加強血糖監測、及時根據血糖情況重新調整胰島素治療方案，避免長 期血糖不達標帶來的各種急、慢性并發癥。3 .青春期患者為維持正常生長發育，應保證足夠能量攝入，此時可適當增 加胰島素用量。4 .進入青春期后，體內性激素、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多，胰島 素需要量增加；血糖水平較青春期前明顯升高且波動較大，需要加

13、強血糖監測, 適時調整胰島素治療方案。（四）T1 DM合并妊娠1. T1 DM合并妊娠可采用短效胰島素、中效胰島素或長效胰島素進行方案 組合，或使用胰島泵治療。2. T1 DM女性患者無論在妊娠前、妊娠期及產后都應保證充足的營養和良 好的血糖控制。3. 妊娠中后期胰島素需要量，尤其是曰'可胰島素需要量增加。隨舂胎盤娩 出，拮抗胰島素的激素及破壞胰島素的酶急劇減少或消失，分娩后患者胰島素的 需要量快速減少，一般分娩后2 3d胰島素可減量至原量的1/31/2。（五）其他特殊情況1 .T1DM超重或肥胖者存在胰島素抵抗,胰島素需要量增加，必要時可聯合二甲雙弧（10歲以下兒童禁用X2 . T1

14、 DM合并感染和處于應急狀態時，胰島素需要量增加。3 .T1DM患者禁食時，仍然需要基出胰島素補充，之后根據進食和血 糖逐漸恢復并調整餐時胰島素。4 .腎功能衰竭者根據血糖監測結果適當減少胰島素用量。五、影響胰島素作用的因素（一）影響胰島素作用的常見因素若患者血糖控制不理想，應考慮下列因素的可能：（1 ）注射方法和注 射部 位是否正確；（2）自我血糖監測是否規范；（3）自我管理意識和技巧；（4）生活方 式尤其是飲食和運動不規律；（5）心理與社會心理困境;（6）其他可能的原因，如胃 輕癱等。（二）影響胰島素作用的其他因素1.拮抗胰島素作用的因素（1 ）糖皮質激素、促腎上腺皮質激素、胰高血糖素、雌

15、激素、口服 避孕藥、甲 狀腺素、腎上腺素、唾嗪類利尿劑、苯妥英鈉等可升高血糖 濃度,合用時應調整 胰島素用量；（2）某些鈣通道阻滯劑如可樂定、丹那 瞠、生長激素、肝素、H2 受體拮抗劑、嗎啡等藥物可改變糖代謝，使血 糖升高，因此與上述藥物合用時， 胰島素應適當加量；（3）吸煙可通過釋放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降糖作用， 還能減少皮膚對胰島素的吸收，因此吸煙的T1 DM患者突然戒煙時應 適當減 少胰島素用量。2 .協同胰島素作用的因素（1）雄激素、單胺氧化酶或抑制劑可增強胰島素的降糖作用；（2）抗凝血藥 物、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥物甲氨蝶吟等可與胰島素競爭結合血漿蛋 白，從而使血液中游離胰島

16、素水平增高；（3）中等量至大量 的乙醇可增強胰島素 弓I起的低血糖作用，引起嚴重、持續的低血糖，在空腹或肝糖原貯備較少的情 況下更易發生；（4）奎尼丁、氯嗟、奎寧等可延緩胰島素的降解，使血中胰島素濃 度升高從而加強其降糖作用；（5）血管 緊張素轉化酶抑制劑、溟隱亭、氯貝特、 酮康呼、鋰、茶堿、甲苯咪呼可通過不同方式直接或間接影響致血糖降低，胰島 素同上述藥物合用時應適當減量；（6）奧曲肽可抑制生長激素、胰高血糖素及胰 島素的分泌，并使胃排空延遲及胃腸道蠕動減緩，引起食物吸收延遲，從而降低 餐后高血糖，在開始使用奧曲肽時，胰島素應適量減量，以后再根據血糖調整。T1 DM血糖監測與評估一、T1 D

17、M血糖監測方法其中SMBG是血糖監測的基本形式。（-）SMBG1 .血糖達標者每天監測4次血糖（早餐前、中餐前、晚餐前、睡前、2 .治療開始階段或出現以下情形時可增加SMBG頻率至7次/d或以上（包 括進餐前后、睡前、運動前后、發生低血糖時）：血糖控制不達標；強烈的血糖 控制意愿而HbA1c未達標者；低血糖事件發生頻率增加或對低血糖癥狀的感知降低；應激狀態；備孕、孕期和哺乳期;處于特殊生活 狀態（如長時間駕駛、從 事高危活動或外出旅游等、（二）HbA1c 監測血糖控制良好的情況下，成人T1 DM患者每3 6個月、兒童和青 少年T1 DM患者每3個月檢測1次HbA1c。（三）CGM監測1. CG

18、M監測是SMBG有益的補充，推薦有條件的患者血糖波動較大時進 行CGM監測。2,存在以下情況的T1 DM患者強烈推薦采用CGM監測方案：（1 ）新生 兒、嬰幼兒、學齡前兒童、妊娠期血糖波動較大時；（2）有嚴重并發 癥或正 在接受可能導致血糖波動的治療者；（3 ）現階段有無感知的低血糖、夜間低 血糖、較高頻率的低血糖事件（每周2次以上），嚴重影響生活者。二、T1 DM血糖評估方法（一）HbA1c 達標1 . 一般成人T1DM合理的HbA1c控制目標是7.0%。無低血糖、 病程較短、預期壽命較長和無明顯心腦血管并發癥者建議目標更嚴格（V6.5%L2 .年齡18歲的青少年患者HbA1c標為V7.5%。3 .其他特殊人群或情況下，血糖達標目標遵從個體化原則：老年患者如 無并發癥且預期壽命長者，HbA1c目標為7.5% ;合并輕中度并發癥者HbA1c目標為8.0% ;合并 嚴重并發癥、一般情況差者HbA1c標為8.5%。（二）低血糖1 .低血糖指有典型低血糖癥狀且血糖S3.9mmol/Lz典型癥狀：冷 汗、饑 餓、頭痛、惡心、眩暈、心悸、震顫、虛弱，嚴重者可有腦功能受損癥狀。2 .無癥狀性低血糖指不伴有典型低血糖癥狀但血糖s