1、科室醫療質量管理制度科室醫療質量控制小組工作職責一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護 質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達 標。二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處 方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。三、對執行十八項核心制度情況進行檢查。四、對各項護理制度執行情況進行檢查。五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納， 并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督 促落實。七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯 醫療規章制度及操作規程造成后果的

2、事件，寫出書面材料及時上 報院醫療質量管理委員會。質控員職責一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢 查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使 用，并保存其檢驗證復印件以備查。二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用 藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質 量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案 的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主 要問題，并提出整改意見。三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫 規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各 科質控員對本科室質量控制檢查建立規

3、范登記，每季度進行一次 質控小結，每年有一次總結。四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全 科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫 療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建 議。醫療質量管理委員會會議制度一.醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。二.會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。三.會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通 報重大醫療、護理質量情況和處理決定醫療質量監督檢查工作制度一、各

4、科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業 醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況 每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本 科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴 肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉 質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問 題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落 實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監 控。四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分

5、析 和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。醫療質量和安全教育制度一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而 醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，因此必須加強醫 療安全教育工作。二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育 工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育 工作。三、經過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管 理的重要性，經過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教 育，并經過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考 評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意 識，做到警鐘長鳴。四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座