1、西安市建筑節能設計審查備案表（居住）備案編號:設計單位（公章）建設單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位圖執筑法S規相定情選材產技的 工計建能相準及規的及計的、等況 施設行節山標范關等況設用料品術爵體形系數建筑物外表面積建筑體積窗墻比東南西北圍護結 構的傳熱系數、 保溫 材料名稱、表觀 密度、厚 度、燃燒性能屋面外墻（注明保溫形式）凸（飄）窗非透明部分陽臺門下部門芯板接觸室外空氣地板不采暖空間上部樓板周邊地面非周邊地面不采暖樓梯間、封閉外廊隔墻及變形縫不采暖樓梯間及封閉外廊戶門外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、窗框材料建筑耗熱量計算值墓

2、筑耗熱量指標限值“禁實”審查新型墻體材料名稱“禁現”審查預拌砂漿 種類、等級砌筑砂漿等級：口抹灰砂漿等級： 地面砂漿等級：口特種砂漿等級：預拌商品混凝土及其強度等級熱源方式、燃料種類、室內系統室溫控制方式恒溫閥 口其他（）熱計量方式建筑物熱力入口處安裝熱表口分戶計量公共部分（走廊、樓梯等）照明下水設施中水、雨水利用設施熱水 利用供應方式節約用水設備、器具利用用能類型太陽能 利用保證率熱水m2采暖m2制冷m2發電m2淺層地能利用保證率 土壤源熱泵m2水源熱泵m2可 會公示 帙如下隼k諾：我單位嚴格按經節能設計審查備案的建筑工程施工圖設計文件組織施工，并在建設項目施工、銷售現場入口處向社 本項目的

3、節能信息。如有違反，我單位自愿接受按法律法規及相關規定作出的行政處理。若有執法文書需送達我單位， .的通訊地址郵寄，可視為送達。皆設單位：（章）法定代表人：年 月日建設 單位郵寄地址郵 編聯系人聯系電話施工圖審查機構審查意見節能設計審查備案審查意見：審查人簽字：單位蓋章：年 月日1、建筑主體完工，進行節能各分項工程施工時，請通知施工中期檢查。2、建筑節能分部工程驗收合格后，請及時辦理建筑節能專項驗收備案手續。3、當確需設計變更且涉及建筑節能內容時，應重新進行施工圖設計審查并重新辦理建筑節能 設計審查備案手續后，方可變更。經辦人：年月日填表說明一、本表所填內容應與經審查合格的節能設計文件一致。二

4、、表中項目 名 稱 、 項 目 地 址 與 建 設 工 程 規 劃 許 可 證 一 致 。2三、圍護結構的傳熱系數、 保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/ （m-K）;EPS板；60mm）S； 20kg/m3;B2 級。四、當某一圍護結構沒有保溫層時，填寫傳熱系數、圍護結構材料。例如：K=0.52W/ （mb K）;混凝土地面。五、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、窗框材料按順序分別依次填寫。例如：K=2.8W/2（m K）中空玻璃；6+6+6;塑鋼。六、當按規定需要進行建筑耗熱量計算時填寫建筑耗熱量計算值和建筑耗熱量指標限值。

5、七、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目 采用的新型墻體材料名稱。八、預拌商品混凝土及其強度等級填寫采用了預拌商品混凝土；強度等級。例如：采用了預拌商品混凝土；強度等級為C30。九、熱源方式包括：城市熱網、區域鍋爐房、個體鍋爐房、熱泵機組、其他；十、燃料種類包括：燃煤、燃油、燃氣、直接電、間接電、其他；十一、室內系統包括：散熱器、地面輻射、頂板輻射、其他；十二、公共部分（走廊、樓梯等）照明是選擇的節能光源、照明方式、照明控制方式的描述。節能光源包括太陽能燈、普通熒光燈、三基色熒光燈、緊湊型熒光燈、金屬鹵化物燈、高壓鈉燈、低壓鈉燈、高頻

6、無極燈，其他節能光源；照明方式包括混合照明方式，一般照明方式、分區照明方式、其他節能照明方式；照明控制方式包括光控、時控、人體感應、其他節能照明控制方式。十三、雨水利用設施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m5的雨水蓄水池。中水利用設施包括有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d 的中水處理系統。十四、熱水供應方式包括：集中式、分散式十五、熱水利用用能類型包括：電、燃氣、太陽能、蒸汽、其它十六、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術的建筑面積。十七、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃。十八、本表需打印在一張A4 紙上，可調整字體。十九、建設單位

7、法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。二十、施工圖審查機構的審查意見包括該建筑節能設計符合要求，審查通過；該建筑節能設計不符合要求，審查不通過。審查人簽字應為建筑、結構、水、暖、電各專業審查人、審核人簽字。二十一、節能設計審查備案一欄不填寫。二十二、節能相關圖紙至少應包括：1. 建筑專業全套圖紙；2. 水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3.結構專業設計總說明；4. 暖通專業設計總說明、表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調溫控制的平面圖、系統圖（或原理圖） ； 5、空調專業設計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統圖（或原理圖）； 6

8、、電氣照明專業設計總說明、表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統圖（或原理圖）； 7、給水排水專業設計總說明、分戶計量、給水分區的平面圖、系統圖；8、雨水利用設施、中水利用設施的各專業全套圖紙；9、可再生能源建筑應用的各專業全套圖紙。10、其他節能相關圖紙。西安市建筑節能分部工程驗收備案申請表（居住）備案編號:建設單位設計單位建設項目建筑面積建設地點結構形式施工單位地上/地下樓層監理單位審圖單位開工時間竣工時間設計審查備案編號設計審查備案時間節能 專項 施工 內容圍護結構的的 傳熱系數、 保溫材料名 稱、表觀密度、 厚度、燃燒性 能、生產廠家屋面外墻（注明保溫形式）不采暖

9、樓梯間、封閉外廊隔墻及變形縫不采暖樓梯間及封閉外廊戶門凸（飄）窗非透明部分陽臺門下部門芯板接觸室外空氣地板不采暖空間上部樓板外窗（含陽臺門 查明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家窗框材料、生產廠家、“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產廠家、數量“禁現”審查預拌砂漿 種類、數量砌筑砂漿 數量（噸）口抹灰砂漿 數量（噸） 地面砂漿 數量（噸）口特種砂漿 數量（噸）預拌砂漿生產廠家預拌商品混凝土數量、生產廠家室溫控制方式安裝情況恒溫閥口其他（）熱計量方式安裝情況口建筑物熱力入口處安裝熱表口分戶計量下水設施-雨水利用設施中水利用設施太陽能 利用保證率口熱水m2 采暖m2口制冷m2 口發電m2

10、淺層地 能利用保證率 土壤源熱泵m2水源熱泵m2我單位奧 收規程的規 驗，該工程符 筑節能分部工如有不多 法文書需送達建設單言設的該工程項目建筑節能分部工程已完工。依據建筑節能工程施工質量驗收規范、建筑節能工程施工質量驗，定，我單位組織設計、施工、工程監理等有關單位對該工程項目進行了建筑節能分部工程專項驗收。經我單位查合民用建筑節能強制性標準，現出具建設工程竣工驗收合格報告（包括建筑節能分部工程的實施內容）。特申請建程驗收檢查、備案。子合民用建筑節能強制性標準的情形，我單位自愿承擔責任并接受按法律法規及相關規定作出的行政處理。若有執.我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。位（蓋章）：法定代

11、表人（簽字）：年 月日建設 單位郵寄地址郵 編聯系人聯系電話建設單位驗收意見：設計單位驗收意見施工單位驗收意見監理單位驗收意見年 月日年 月日年 月日年 月日填表說明一、本表所填內容應與建筑節能分部工程施工情況一致。二、表中項目 名 稱 、 項 目 地 址 與 建 設 工 程 施 工 許 可 證 一 致 。三、 圍護結構的傳熱系數、保溫材料名稱、厚度、 表觀密度、燃燒性能、生產廠家按順序分別依次填寫。例如： K=0.50W/（m2 K） ;EPS 板；60mmi; 20kg/m3;B2 級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數、玻璃名稱、空氣層厚度、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：

12、K=0.28W/（吊 K）中空玻璃；6+6mm+6廠家名稱。窗框材料、生產廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結多孔磚、非粘土燒結空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產廠家、數量。3六、雨水利用設施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有 500m的雨水蓄水池。中水利用設施包括有、無。3有時填寫中水原水量。例如：有500m/d 的中水處理系統。七、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術的建筑面積。八、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區劃。九、本表需打印在一張A3 紙上，可調整字體。十、建設單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯系人、聯系電話、日期等必須填寫完整。十一、建設單位驗收意見由建設企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；設計單位驗收意見由設計企業項目負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業技術負責人簽署意見、簽名、加蓋公章；監理單位驗收意見由監理企業總監理工程師簽署意見、簽名、（項目總監印章）加蓋公章。意見包括該建筑節能分部工程驗收合格、該建筑節能分部工程驗收不合格。十二、節能相關圖紙至少應包括：1. 建筑專業全套圖紙；2. 水、暖、空調設備房的水、暖、電專業全套圖紙；3. 結構專業設計總說明；4. 暖通專業表達熱力入口裝置