1、闌尾炎診斷治療手術(shù)課件全1l1.回腸前位 03點(diǎn)位，尖端指向左上l2.盆位36點(diǎn)位，尖端指向盆腔l3.盲腸后位912點(diǎn)，位于腹膜后l4.盲腸下位69點(diǎn)，尖端向下l5.盲腸外側(cè)位910點(diǎn)，腹腔內(nèi)l6.回腸后位03點(diǎn)，在回腸后方l闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)支的終未動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾支的終未動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾壞死。壞死。l闌尾靜脈回流入門(mén)靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落闌尾靜脈回流入門(mén)靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時(shí)，可引起門(mén)靜脈細(xì)菌性肝膿腫時(shí)，可引起門(mén)靜脈細(xì)菌性肝膿腫l闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流淋巴闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)的

2、血管伴行，引流淋巴液至回結(jié)腸淋巴結(jié)。其淋巴組織在液至回結(jié)腸淋巴結(jié)。其淋巴組織在1220歲時(shí)歲時(shí)達(dá)高峰，隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少，達(dá)高峰，隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少，60歲后消失。歲后消失。l闌尾的神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟闌尾的神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳如，其傳入在脊髓節(jié)段第神經(jīng)傳如，其傳入在脊髓節(jié)段第10、11胸節(jié)，胸節(jié)，故闌尾急性炎癥時(shí)，常表現(xiàn)為該神經(jīng)所分布的故闌尾急性炎癥時(shí)，常表現(xiàn)為該神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛。臍周牽涉痛。l急性闌尾炎l慢性闌尾炎l急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥的首急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥的首位，位，Jess報(bào)告報(bào)告500萬(wàn)人口的城市中萬(wàn)人口的城市

3、中16%施行過(guò)闌施行過(guò)闌尾切除尾切除 。l18861886年年FitzFitz首先命名急性闌尾炎。首先命名急性闌尾炎。l1889McBurney1889McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。死亡率已降至死亡率已降至0.10.1左右。左右。l急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時(shí)也較困急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時(shí)也較困難。難。l（一）病因：（一）病因：1 闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞 2 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵l（二）臨床病理分型（二）臨床病理分型l1急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎l2急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎l3壞疽性及穿孔性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎l4闌尾

4、周?chē)撃[闌尾周?chē)撃[l炎癥消退l炎癥局限l炎癥擴(kuò)散：可擴(kuò)散發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫或感染性休克等l（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)l1癥狀癥狀l（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%70-80%）。）。l（2）胃腸道癥狀）胃腸道癥狀l（3）全身癥狀：早期發(fā)熱，加重出現(xiàn)全身中）全身癥狀：早期發(fā)熱，加重出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安等毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安等l2體征體征l（1）右下腹壓痛）右下腹壓痛最常見(jiàn)、最主要體征最常見(jiàn)、最主要體征l（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張反跳痛、肌緊張l（3）右下腹可能觸及包塊）右下腹可能觸及包塊

5、.疼痛特點(diǎn)：疼痛特點(diǎn)：l單純性闌尾炎僅表現(xiàn)為輕度隱痛單純性闌尾炎僅表現(xiàn)為輕度隱痛l化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛l壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛l穿孔性闌尾炎可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而穿孔性闌尾炎可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象l（4）輔助檢查）輔助檢查l結(jié)腸充氣試驗(yàn)（結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rorsing征）：檢查者先用一手壓降征）：檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為動(dòng)，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕

6、向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。該試驗(yàn)為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診陽(yáng)性。該試驗(yàn)為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷。斷。 l腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹痛為陽(yáng)性腹痛為陽(yáng)性 l閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽(yáng)性。提示闌然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。尾靠近閉孔內(nèi)肌。 l直腸指診直腸指診 闌尾周?chē)撃[時(shí)可及痛性腫塊闌尾周?chē)撃[時(shí)可及痛性腫塊l3實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒細(xì)胞比例增血常規(guī)：細(xì)

7、胞計(jì)數(shù)及中粒細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。l診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)l轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛l右下腹固定性壓痛右下腹固定性壓痛l診斷性腹腔穿刺抽液檢查診斷性腹腔穿刺抽液檢查lB B型超聲檢查型超聲檢查l鑒別診斷：鑒別診斷：l與內(nèi)科疾病鑒別，如肺炎胸膜炎等腸系膜淋與內(nèi)科疾病鑒別，如肺炎胸膜炎等腸系膜淋巴結(jié)炎，先發(fā)熱后腹痛巴結(jié)炎，先發(fā)熱后腹痛l與其他外科疾病鑒別：如消化性潰瘍穿孔，與其他外科疾病鑒別：如消化性潰瘍穿孔，膽囊炎、回盲部腫瘤，輸尿管結(jié)石膽囊炎、回盲部腫瘤，輸尿管結(jié)石l與婦科疾病鑒別：宮外孕、黃體破裂、卵巢與婦科疾病鑒別：宮外孕、黃體

8、破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。l保守治療l手術(shù)治療l診斷明確早期行手術(shù)治療診斷明確早期行手術(shù)治療l1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。l2、化膿性或壞疽性闌尾炎。、化膿性或壞疽性闌尾炎。l3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。l4、妊娠早期（、妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。l5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。l6、闌尾周?chē)撃[切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法、闌尾周?chē)撃[切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法3個(gè)月治愈的可做手術(shù)個(gè)月治愈的可做手術(shù)。l僅適用于早期單純性闌尾炎，或伴有其他嚴(yán)重僅適

9、用于早期單純性闌尾炎，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥，患者不同意手術(shù)器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥，患者不同意手術(shù)或客觀條件不允許或客觀條件不允許 在臍與髂前上棘連線的中外13交點(diǎn)的垂直線作一長(zhǎng)約6cm長(zhǎng)的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口 切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌距膜并沿腦膜纖維方向剪開(kāi)，其長(zhǎng)度與皮膚切口相等。 沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開(kāi)，術(shù)者和助 手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。 用兩只直角拉釣垂直于肌纖維方向拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。 用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒(méi)有夾住內(nèi)臟后，切開(kāi)腹膜。 如此時(shí)有膿液溢出應(yīng)

10、及時(shí)吸凈。沿皮膚 切口方向剪開(kāi)膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。 進(jìn)腹后于右館窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸垂脂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。 提出闌尾在其根的系膜上無(wú)血管處穿一孔，引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號(hào)線） 在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾原膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道。（剪系膜時(shí)，系膜可留稍長(zhǎng)） 用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號(hào)絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。l在結(jié)扎線遠(yuǎn)端05cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸純石炭酸和酒精、鹽水的三根棉簽（俗稱(chēng)三件）先后沾洗闌尾殘端。l距闌尾根部05cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時(shí)，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送

11、埋。l撿查闌尾殘端和闌尾系膜結(jié)扎點(diǎn)無(wú)出血后，用1號(hào)絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)放橡皮管引流。 用抗生素生理鹽水沖洗傷口、分層間 斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。l分層間斷縫合胺外斜肌腔膜皮膚。固定引流管。特殊情況下闌尾切除處理l逆行切除方法。逆行切除方法。l間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。l盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。l腹腔膿腫：超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗引流，腹腔膿腫：超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗引流，必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。l內(nèi)、外瘺形成：擴(kuò)大引流或切除瘺管。內(nèi)、外瘺形成：

12、擴(kuò)大引流或切除瘺管。l門(mén)靜脈炎門(mén)靜脈炎: :抗感染抗感染闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥l出血出血 l切口感染切口感染l糞糞瘺瘺 l腹腔膿腫腹腔膿腫l闌尾殘株炎闌尾殘株炎l粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻l新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)l比較少見(jiàn)比較少見(jiàn)l厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等l發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯l誤診率、穿孔率、死亡率高誤診率、穿孔率、死亡率高l治療原則是早期切除闌尾治療原則是早期切除闌尾l特點(diǎn)及治療原則1. 病情發(fā)展較快且較重，早期即 出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2. 右下腹體征不明顯。3. 穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生 率均也較高。4. 早期切除闌

13、尾。l特點(diǎn)特點(diǎn): 難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。l 盲腸闌尾被子宮推壓上移盲腸闌尾被子宮推壓上移l 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾l 壓痛和肌緊張等體征不夠明顯壓痛和肌緊張等體征不夠明顯l 腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散l治療原則：闌尾切除術(shù)為主治療原則：闌尾切除術(shù)為主l 圍手術(shù)期加用黃體酮圍手術(shù)期加用黃體酮l 手術(shù)切口須偏高手術(shù)切口須偏高l 減少對(duì)子宮的刺激減少對(duì)子宮的刺激l 用廣譜抗生素用廣譜抗生素l 臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)l主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病

14、理改變中，體溫和白細(xì)胞不高改變中，體溫和白細(xì)胞不高lB超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。l及時(shí)手術(shù)治療及時(shí)手術(shù)治療l處理內(nèi)科疾病處理內(nèi)科疾病l大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。l少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘 連、淋巴濾泡過(guò)度增生引起。連、淋巴濾泡過(guò)度增生引起。l淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的 慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。l常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。l反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。l胃腸道功能紊亂。胃腸道功能紊亂。l右下腹固定的

15、局限性壓痛。右下腹固定的局限性壓痛。lX線鋇餐檢查異常。線鋇餐檢查異常。l手術(shù)切除闌尾手術(shù)切除闌尾l必要時(shí)探查附近臟器有無(wú)病變必要時(shí)探查附近臟器有無(wú)病變l病理檢查病理檢查l闌尾類(lèi)癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾類(lèi)癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。l闌尾腺癌：來(lái)源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處闌尾腺癌：來(lái)源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類(lèi)癌相同。理與闌尾類(lèi)癌相同。l闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺瘤和囊腺癌囊腺癌)和假性粘液囊腫。和假性粘液囊腫。l傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)已有傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)已有100多年

16、的歷史，是多年的歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)。但腹治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)。但腹腔鏡下闌尾切除技術(shù)也日益完善，已成腔鏡下闌尾切除技術(shù)也日益完善，已成為安全、可靠的治療方法。特別適用于為安全、可靠的治療方法。特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。前婦女。 闌尾炎穿孔并不是該手術(shù)的禁闌尾炎穿孔并不是該手術(shù)的禁忌證。忌證。 l1急性闌尾炎是最主要的適應(yīng)證。包括單純性、化膿性及闌尾急性闌尾炎是最主要的適應(yīng)證。包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎頭體部壞疽性闌尾炎l2 右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排右下腹急腹癥懷疑為

17、急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。除其他疾病者。l3 慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宮內(nèi)膜異位癥、括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宮內(nèi)膜異位癥、Crohn病、腸結(jié)核等。在術(shù)前慢性右下腹痛的病因很難明確，通病、腸結(jié)核等。在術(shù)前慢性右下腹痛的病因很難明確，通過(guò)腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他過(guò)腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。l4闌尾炎穿孔。不是該手術(shù)的禁

18、忌證。研究資料表明，具有豐闌尾炎穿孔。不是該手術(shù)的禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項(xiàng)富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項(xiàng)手術(shù)。手術(shù)。l5腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣適用于兒童患者。為保證手術(shù)的安全腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣適用于兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。l6對(duì)于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切對(duì)于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個(gè)月進(jìn)行該手術(shù)除術(shù)還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個(gè)月進(jìn)行該手術(shù)是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術(shù)是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡