1、建設工程施工階段安全自檢評定表監督備案號:工程名稱建設單位施工單位監理單位項目經理安全員評定日期結構層次道路工程造價（萬元）形象進度30%階 段 安 全 自 檢 評 疋 情 況工程安全生產自我評定（見附頁）：評定負責人（簽字）：年 月 日施工單位意見：項目經理：年 月日監理單位意見：總監理工程師： 年 月日注：1、安全自檢按建筑施工安全檢查標準（JGJ59-11 ）評定，評價表附后;2、本表由施工單位填寫，建設單位、監理單位按建筑施工安全檢查標準對自檢情況提出合理意見;3 、本表一式四份，安監機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。 說明：此表后面附：工程安全生產自我評定詳細內容；建筑工程安

2、全檢查評 分匯總表；表；表；表；表；表； 表 ；表 ；表 ；工程安全生產自我評定我單位施工的金鼎東路改造工程，包括雨污水工程、道路、人行道等工程， 工程建設地點位于蘇州市吳江區金家壩鎮，長度為 710m ，沿線交通主要以小型 車輛為主。總造價約 1259.46 萬元， 施工工期 。開工至今， 約完 成工程總形象進度的 30% ，雨污水管道、 道路工程與人行道工程基本結束。 施工 現場建立了合理的安全生產責任制，開工至今未發生安全生產事故，對于工程安 全生產，我項目部做了如下工作：1、 以創建蘇州市文明工地為目標，確保零傷亡事故，安全責任落實到個人， 獎罰分明。2、 根據項目特征， 編制合理的施

3、工組織設計與相應的專項施工方案， 并嚴格 按要求執行。3、所有現場人員進場前進行安全三級教育， 合格上崗， 并定期組織安全教育 與各項培訓， 與時作好技術交底工作， 特種作業人員持證上崗， 由專職安全員 負責定期檢查。4、門衛設專人 24 小時看管， 進出人員、 車輛進行登記， 建立治安保衛制度， 實行封閉管理。5、材料按施工組織設計平面圖堆放整齊， 設置標牌，施工中做到工完場地清。6、現場機械檢驗合格后進場， 施工機械操作人員必須持證上崗， 嚴格按照操 作規程進行施工， 并定期檢查和保養。 施工機械下班后有序整齊的停放在平面 圖規定的機械停放位置，鎖好駕駛室（操作室）門窗，拉上駐車制動閘。7

4、、休息區與辦公區分開設置，物品按要求擺放，無亂扔亂拋垃圾現場， 由垃 圾桶集中處理至垃圾指定堆放地點， 并定期統一清運處理， 周遍環境良好， 無 不安全因素。 現場設置健全的防火制度， 滅火、 消防器材按要求設置， 擺放到 位，并安排專人負責，定期檢查。8、施工現場大門口設置五牌一圖， 相應部位設置安全宣傳標語， 現場設置民 工學校，并設有相應學習的宣傳欄、讀報欄與棋牌娛樂設施。9、建立良好的衛生責任制，廁所、 淋浴間每天專人清掃， 生活垃圾裝袋后統 一處理；項目部設置專門的安全急救小組，并配備必須的急救藥品、器材等， 定期組織開展衛生防病宣傳教育。10、所有進入施工現場人員必須全部佩帶安全帽

5、，并有專職安全員每日檢查， 與時處理。11、現場編制合理的安全施工用電方案，用電嚴格按照 TN-S 系統， 三級配電 兩級保護原則設置， 過路線路架空處理， 室內照明按規定設置， 所有線路為新 購電線， 防止舊線老化造成事故， 并由電工定期巡檢， 發現問題與時處理， 并 做好相應的記錄。12、施工機具嚴格按建筑機械使用安全技術規程 放置與合理使用，并由電 工隨時檢查有無漏電、保護接零、保護裝置是否靈敏，檢驗合格后投入使用。蘇州祥盛建設工程有限公司 金鼎東路改造工程項目部2013-11-30表安全管理檢查評分表序 號檢杳項目扣分標準H得分數扣減 分數實得 分數1安全生產 責任制未建 各級 經濟

6、未制 未按 管理扛立女全責任 及各部門未執 乍承包中無女 討定各工種女 安規定配備專 里人員責任制:制的扣u行責任制 f全生產指 :全技術操 '（兼）職1考核不合10'啲扣 孑標勺 有作規 只安全 孑格的分46分扣 10分程的扣 10分員的扣 10分扣 5分100102目標管理未制 文明 未進 無責 考核刊定安全管理 月施工目標） £行安全責任 乓任目標考核 亥辦法未落實的? 目 規 或標（傷亡控制指標和安全達標、扣10分示分解的扣 10分疋的扣 8分落實不好的扣 5分100103保證施工組織設 計施 施 專業 的扌 安全 安全 安全L組織設 匚組織設 匕性較強 口

7、8分 措施不 措施尢 措施未殳計中 殳計中 雖的項F全面 己針對E落實比安全措 味經審批 目未單獨i的扣 2 r性的扣:的扣 8寺施的 :;的扣 殳編制46分扣10分、10分1安全施工組織設計分8分10284項分（部分 項）工程 安全技術交底無書 交底 交底 交底労面安全技術交丿 住針對性不強的? 住不全面的扣4 住未履行簽字手纟底的扣10分 扣46分 分續的扣 24分10375目安全檢杳尢定 安全 檢查 的扌 對重 的扌己期安全檢查 檢查無記錄 導出事故隱患 3 26分 冒大事故隱患 口 5分f制度的扣 5分泊勺扣 5分i整改做不到定人、定時間、定措施i整改通知書所列項目未如期完成10286

8、安全教育無安全教育 新入場工丿 無具體安全 變換工種時 每有一人不 施工管理丿 專職安全員 合格的扣孑制度 （未進 A教育 寸未進 :懂本 （員未 帀未按5分的 行 內 行 丄 按 規扣 1 三級安 容的扌 安全教 沖安總 規定進 疋進行0分E全教口 6攵育的 I技術 土行年 亍年度育的扣10分8分扣 10分-操作規程的扣2分度培訓的扣、5分 培訓考核或考核不10010小計607537班前安全 活動未建 班前叢全前女全活動制扣的扣分10分100108般項目特種作業 持證上崗一丿 一丿未經培訓從事特種作:上崗的扌F業的扣 4分12分10289生產安全 事故處理生產 生產10未建安全事 云安全事

9、分總立生產至故未 骨故未云安總:按規疋報:按事故調事故檔案支告的 弓查分w的扣扣 35分 "析規定處理的扣4分1001010安全標志現場未安總標志圖設置平全圖的扣5分:志的扣5分10010序檢杳項目扣分標準應得分數扣減 分數實得 分數小計40040檢查項目合計100991注：1 .每項最多扣減分數不大于該項目應得分數。2 .保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40分，檢查評分表計零分。，3 .該表換算到匯總表后10 X該表檢查項目實得分數合計除以100表文明施工檢查評分表序 號檢杳項目扣分標準應 得 分 數扣 減 分 數實 得 分 數1現場圍 擋在市區主要路段的工地周圍未設置高

10、于2.5 m的圍擋扣10分一般路段的工地周圍未設置高于1.8 m的圍擋扣10分圍擋材料不堅固、不穩定、不整潔、不美觀扣57分圍擋沒有沿工地四周連續設置的扣35分100102保 證 項 目封閉管 理施工現場進出口無大門的扣 3分無門衛和無門衛制度的扣 3分進入施工現場不佩戴工作卡的扣 3分門頭未設置企業標志的扣 3分10373施工場 地工地地面未做硬化處理的扣 5分道路不暢通的扣5分無排水設施、排水不通暢的扣 4分無防止泥漿、污水、廢水外流或堵塞下水道和 排水河道措施的扣3分工地有積水的扣2分工地未設置吸煙處、隨意吸煙的扣2分溫暖季節無綠化布置的扣 4分10010456材料堆 放建筑材料、構件、

11、料具不按總平面布局堆放的 扣4分料堆未掛名稱、品種、規格等標牌的扣2分堆放不整齊的扣3分未做到工完場地清的扣 3分建筑垃圾堆放不整齊、未標出名稱、品種的扣 3分易燃易爆物品未分類存放的扣4分1037現場住 宿在建工程兼作住宿的扣 8分 施工作業區與辦公、生活區不能明顯劃分的扣6分宿舍無保暖和防煤氣中毒措施的扣5分宿舍無消暑和防蚊蟲叮咬措施的扣3分無床鋪、生活用品放置不整齊的扣 2分宿舍周圍環境不衛生、不安全的扣3分10010現場防 火無消防措施、制度或無火火器材的扣10分滅火器材配置不合理的扣 5分無消防水源（高層建筑）或不能滿足消防要求 的扣8分無動火審批手續和動火監護的扣 5分10010小

12、計60654（續表）序 號檢杳項目扣分標準應得分數扣減分數實得分數7般治安綜 合治理生活區未給工人設置學習和娛樂場所的扣4分未建立治安保衛制度的、 責任未分解到人的扣35分治安防范措施不力，常發生失盜事件的扣35分8088項 目施工現 場標牌大門口處掛的五牌一圖、內容不全，缺一項扣2分標牌不規范、不整齊的扣 3分無安全標語的扣5分無宣傳欄、讀報欄、黑板報等，扣5分8089生活設 施廁所不符合衛生要求的扣 4分無廁所，隨地大小便的扣 8分食堂不符合衛生要求的扣 8分無衛生責任制的扣5分不能保證供應衛生飲水的扣 10分無淋浴室或淋浴室不符合要求的扣5分生活垃圾未與時清理，未裝容器，無專人管理 的扣

13、35分80810保健急 救無保健醫藥箱的扣5分無急救措施和急救器材的扣8分無經培訓的急救人員的扣 4分未幵展衛生防病宣傳教育的扣 4分80811社區服 務無防粉塵、防噪音措施扣 5分夜間未經許可施工的扣 8分現場焚燒有毒、有害物質的扣 5分未建立施工不擾民措施的扣 5分808小計40040檢查項目合計100694注：1 .每項最多扣減分數不大于該項應得分數。2 .保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40分，檢查評分表計零3 .該表換算到匯總表后得分20 X該表檢查項目實得分數合計除以 100序 號檢杳項目扣分標準應 得 分 數扣 減 分 數實得 分數1施工 萬案基礎施工無支護方案的扣 2

14、0分施工方案針對性差不能指導施工的扣1215分基坑深度超過5 m無專項支護設計的扣 20分 支護設計與方案未經上級審批的扣15分200202臨邊 防護深度超過2 m的基坑施工無臨邊防護措施的扣10分臨邊與其他防護不符合要求的扣5分100103保證項坑壁 支護坑槽幵挖設置安全邊坡不符合安全要求的扣10分特殊支護的做法不符合設計方案的扣58分支護設施已產生局部變形又未采取措施調整的 扣6分10644目排水 措施基坑施工未設置有效排水措施的扣10分深基礎施工采用坑外降水， 無防止臨近建筑危險 沉降措施的扣10分100105坑邊 荷載積土、料具堆放距槽邊距離小于設計規定的扣10分機械設備施工與槽邊距離

15、不符合要求，又無措施 的扣10分10010小 計606546上下 通道人員上下無專用通道的扣 10分設置的通道不符合要求的扣 6分100107般項土方 幵挖施工機械進場未經驗收的扣 5分挖土機作業時，有人員進入挖土機作業半徑內的扣 6分挖土機作業位置不牢、不安全的扣10分司機無證作業的扣10分未按規定程序挖土或超挖的扣 10分100108目基坑 支護 變形 監測未按規定進行基坑支護變形監測的扣 10分 未按規定對毗鄰建筑物和重要管線和道路進行 沉降觀測的扣10分100109作業 環境基坑內作業人員無安全立足點的扣10分垂直作業上下無隔離防護措施的扣10分光線不足未設置足夠照明的扣 5分1001

16、0小計40040檢查項目合計100694注：1 .每項最多扣減分數不大于該項目應得分數。2 .保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40分，檢查評分表計零分。3 .該表換算到匯總表后10 X該表檢查項目實得分數合計除以100序號檢杳項目扣分標準應得 分數扣 減 分 數實 得 分 數1施工 萬案模板工程無施工方案或施工方案未經審批的扣10分未根據混凝土輸送方法制定針對性安全措施的 扣8分100102保支撐 系統現澆混凝土模板的支撐系統無設計計算的扣6分支撐系統不符合設計要求的扣10分100103證立柱 穩定支撐模板的立柱材料不符合要求的扣6分立柱底部無墊板或用磚墊咼的扣 6分不按規定設置縱橫

17、向支撐的扣4分立柱間距不符合規疋的扣 10分100104項施工 荷載模板上施工荷載超過規疋的扣10分模板上堆料不均勻的扣 5分10555目模板 存放大模板存放無防傾倒措施的扣 5分 各種模板存放不整齊、過咼等不符合安全要求 的扣5分100106支拆 模板2 m以上咼處作業無可靠立足點的扣8分拆除區域未設置警戒線且無監護人的扣5分留有未拆除的懸空模板的扣 4分10010小計605557一模板 驗收模板拆除前未經拆模申請批準的扣5分模板工程無驗收手續的扣 6分驗收單無量化驗收內容的扣 4分支拆模板未進仃安全技術交底的扣5分100108般項混凝 土強度模板拆除前無混凝土強度報告的扣5分混凝土強度未達

18、規定提前拆模的扣8分100109目運輸 道路在模板上運輸混凝土無走道墊板的扣7分走道墊板不穩不牢的扣 3分103710作業 環境作業面孔洞與臨邊無防護措施的扣10分垂直作業上下無隔離防護措施的扣10分10010小計40337檢查項目合計100892檢查評分表計零100 。注： 1每項最多扣減分數不大于該項目應得分數。2 保證項目有一項不得分或保證項目小計得分不足40 分，分。3 .該表換算到匯總表后10 X該表檢查項目實得分數合計除以序 號檢杳項目扣分標準應得 分數扣減 分數實 得 分 數1安全帽有一人不戴安全帽的扣 5分安全帽不符合標準的每發現一頂扣1分不按規定佩戴安全帽的有一人扣1分201

19、192安全網在建工程外側未用密目式安全網封閉的扣25分安全網規格、材質不符合要求的扣25分250253安全帶每有一人未系安全帶的扣 5分有一人安全帶系掛不符合要求的扣3分安全帶不符合標準的每發現一條扣2分10010檢查項目合計55154注：1 .每項最多扣減分數不大于該項應得分數。2 .該表換算到匯總表后10 X該表檢查項目實得分數合計除以 100序 號檢杳項目扣分標準應 得 分 數扣減 分數實 得 分 數1電護 外防小于安全距離又無防護措施的扣20分防護措施不符合要求、封閉不嚴密的扣510分200202接地 與接 零保 護系 統工作接地與重復接地不符合要求的扣710分未米用TN-S系統的扣1

20、0分專用保護零線設置不符合要求的扣58分保護零線與工作零線混接的扣10分100103保 證 項 目配電 箱幵關 箱不符合“ 幵關箱C 每一處扣 漏電保護f 分電箱內無 違反“一 扣57 安裝位置: 一處扣5 閘具損壞 配電箱內 電箱卜弓 電箱無門 分三級配電兩級保護”要求的扣10分末級）無漏電保護或保護器失靈的，5分裝置參數不匹配的，每發現一處扣2隔離幵關的，每處扣 2分機、一閘、一漏、一相 的，每一處 分不當、周圍雜物多等不便操作的，每 分、閘具不符合要求的，每一處扣5分多路配電無標記的，每一處扣5分出線混亂，每一處扣 2分、無鎖、無防雨措施的，每一處扣2202184現場照明照明專用 燈具金屬: 室內線路 全電壓供 潮濕作業;使用36V絕緣布包: 手持照明: 分回路無漏電保護的扣5分外殼未作接零保護的每一處扣2分與燈具安裝高度低于2.4m未使用安電的扣 10分未使用36V以下安全電壓的扣10分 /安全電壓照明線路混亂和接頭處未用 扎的扣 5分燈未使用36V與以下電源供電的扣101028小計604565般項配電 線路電線老化、破皮未包扎的每一處扣10分線路過