1、精品文檔XXX已婚女性XXX35 歲無農民2013-02-26，10 :10漢族2013-02-26，15 :00河北邯鄲患者本人右膝摔傷、行走不穩伴關節絞鎖約 30 余年，加重 2 年。患者約于 30 年前活動時摔倒，傷及右膝關節，右膝部腫痛，自述未予 特殊治療（具體不詳），繼續日常活動與生活。患者自覺右膝行走時不適、行走 不穩，右膝關節活動時常出現關節交鎖，活動后能自行解鎖。近2 年右膝不適癥狀加重，為進一步診治來我院，行 MRI 檢查示，右膝交叉韌帶未見，膝關節 對位不良，右膝內側半月板后角撕裂。門診查體后以：“右膝交叉韌帶損傷”收 入院。患者自受傷以來，一般情況良好，飲食及大小便未見明

2、顯異常。以上病史是否屬實：既往史：體健，否認糖尿病、高血壓、冠心病病史；無肝炎、結核等傳染 病史；無其他外傷史及手術史，無藥物過敏史。無異常出血史及輸血史。個人史：生于原籍，久居當地，未到過疫區、牧區，無煙酒等不良嗜好，無性病及冶游史。5-7月經婚育史：15，末次月經 2013-02-12，孕 1 產 1,丈夫及 1 兒子28-30 均體健。精品文檔家族史：否認家族性遺傳病及傳染病史。體格檢查T: 36.5 CP： 72 次/ 分R: 18 次/ 分 BP: 126/75mmHg發育正常，營養中等，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜未見明顯黃染 及出血點，全身淺表淋巴結未及明顯腫大。頭顱無畸形，

3、眼瞼無浮腫，結膜無 充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無異常 分泌物。口唇無紫紺，咽無充血，雙側扁桃體未見腫大。頸軟無抵抗，未見異 常頸動脈搏動及頸靜脈怒張，氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓外觀未 見明顯畸形，雙側呼吸運動對稱，未及胸膜摩擦感；雙肺叩診清音，肺肝濁音 界位于右鎖骨中線第 5 肋間，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前 區未見異常隆起，未觸及震顫，心界不大；心率 72 次/分，心律齊，心音有力， 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動 波。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及明確包塊；肝、脾未觸及腫 大，全腹

4、叩診鼓音，移動性濁音（-），聽診腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器 未見明顯異常。脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突及棘旁無壓痛及叩擊痛， 活動正常。雙上肢及左下肢未見明顯畸形，活動未見明顯異常（右下肢詳見專 科檢查）。雙側肱二、三頭肌腱反射存在，雙側跟腱反射存在，腹壁反射存在。 雙側巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。專科檢查右膝外翻，未見明顯腫脹，皮膚完整，皮溫正常，右膝無明顯壓痛，右膝 活動度 0 -0 -120。，浮髕試驗（-），壓髕試驗（-），研髕試驗（-），內翻 應力試驗（-），外翻應力試驗（士），Lachman 試驗（+），抽屜試驗（+），麥氏 征（+） ,搖擺試驗（+）。右足趾活動及末梢血運正常，感覺正常。右髖、踝關 節未見明顯異常。右膝 MRI 片(2011-06-06 ; 9056922)示右膝諸骨未見著變；內側半月板 后角、精品文檔外側半月板前后角內可見高信號；前、后交叉韌帶未見到，內外側副韌 帶形態、信號未見異常；右膝關節腔、髕