1、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱 (章)登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）法 定 代 表 人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 字( )第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)變更登記注冊時專用。2醫(yī)療機構(gòu)代碼為22位碼。3批準(zhǔn)文號：由省、市（地）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號填寫。4登記號：即醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的登記號。5申請日期：即此表填寫完畢報登記機關(guān)進行變更的日期。6醫(yī)療機構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、經(jīng)營性質(zhì)、所有制形式、服務(wù)對象、服務(wù)方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）、特殊診療項目、業(yè)務(wù)科室中的任何一項時

2、，都必須向登記機關(guān)申請?zhí)顚戓t(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書。7申請變更登記事項：原核準(zhǔn)登記事項必須逐項填寫，不可有空；申請變更登記事項只填寫變更事項。8申請變更登記提交如下文件：醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書。原醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本、凡變更項目都需提供相對應(yīng)的有效力的變更證明文件，并將所提供的文件、證件逐項列于此欄中。如：變更法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：需提供A原法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的免職證明；B現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職證明。此二項證明由該醫(yī)療機構(gòu)的上級主管部門出具；變更診療科目：要出具新開展科目的設(shè)備情況和管理技術(shù)人員名錄及有關(guān)資格證書復(fù)印件。9填寫變更登記理由：填寫所變更的項目即可。

3、10上級主管部門簽署意見：由設(shè)置單位填寫。11受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記和核準(zhǔn)變更登記事項由縣（市、區(qū)）以上衛(wèi)生行政部門填寫。12核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時，由領(lǐng)證人填寫本表中領(lǐng)證人簽字，領(lǐng)證日期、聯(lián)系地址、電話欄，其余各項由發(fā)證人填寫。服務(wù)提供過程記錄受理意見簽名： 日期： 承辦意見上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：審核意見醫(yī)政科長上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：分管副局長上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：局

4、 長批 準(zhǔn)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：申請變更登記事項項 目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類 別服 務(wù) 對 象服 務(wù) 方 式診療科目一床位(牙椅)備注提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件1醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書 2申請變更登記報告 3醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明(含房屋建筑平面圖)4驗資證明、資產(chǎn)評估報告 5醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程 6醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人以及科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件 7. 變更法定代表人需提供擬任醫(yī)療機構(gòu)法定代表

5、人任職證明、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字表 8合伙辦醫(yī)合同書 9、股份制醫(yī)療機構(gòu)組織章程 申請變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）核準(zhǔn)變更登記事項登記號： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類別服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)備注:核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字: 年 月 日備 注附件1醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章） 上級主管部門（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件附件2醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字表姓 名性別出生年月專業(yè)職務(wù)最高學(xué)歷職