1、醫療機構申請變更登記注冊書醫療機構名稱 (章)登 記 號（醫療機構代碼）法 定 代 表 人 (章)(主要負責人)申請日期 年 月 日批準文號 字( )第 號中華人民共和國衛生部制填表說明1此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構變更登記注冊時專用。2醫療機構代碼為22位碼。3批準文號：由省、市（地）、縣（市、區）衛生行政部門統一編號填寫。4登記號：即醫療機構執業許可證上的登記號。5申請日期：即此表填寫完畢報登記機關進行變更的日期。6醫療機構變更名稱、地址、法定代表人或主要負責人、經營性質、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）、特殊診療項目、業務科室中的任何一項時

2、，都必須向登記機關申請填寫醫療機構申請變更登記注冊書。7申請變更登記事項：原核準登記事項必須逐項填寫，不可有空；申請變更登記事項只填寫變更事項。8申請變更登記提交如下文件：醫療機構申請變更登記注冊書。原醫療機構執業許可證及副本、凡變更項目都需提供相對應的有效力的變更證明文件，并將所提供的文件、證件逐項列于此欄中。如：變更法定代表人（主要負責人）：需提供A原法定代表人（主要負責人）的免職證明；B現任法定代表人（主要負責人）的任職證明。此二項證明由該醫療機構的上級主管部門出具；變更診療科目：要出具新開展科目的設備情況和管理技術人員名錄及有關資格證書復印件。9填寫變更登記理由：填寫所變更的項目即可。

3、10上級主管部門簽署意見：由設置單位填寫。11受理、審查、核準醫療機構變更登記和核準變更登記事項由縣（市、區）以上衛生行政部門填寫。12核發醫療機構執業許可證時，由領證人填寫本表中領證人簽字，領證日期、聯系地址、電話欄，其余各項由發證人填寫。服務提供過程記錄受理意見簽名： 日期： 承辦意見上一環節 是 否 符合規范要求 上述不符合規范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：審核意見醫政科長上一環節 是 否 符合規范要求 上述不符合規范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：分管副局長上一環節 是 否 符合規范要求 上述不符合規范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：局

4、 長批 準上一環節 是 否 符合規范要求 上述不符合規范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)類 別服 務 對 象服 務 方 式診療科目一床位(牙椅)備注提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件1醫療機構申請變更登記注冊書 2申請變更登記報告 3醫療機構用房產權證明或使用證明(含房屋建筑平面圖)4驗資證明、資產評估報告 5醫療機構規章制度、技術操作規程 6醫療機構法定代表人或主要負責人以及科室負責人名錄和有關資格證書、執業證書復印件 7. 變更法定代表人需提供擬任醫療機構法定代表

5、人任職證明、醫療機構法定代表人（或主要負責人）簽字表 8合伙辦醫合同書 9、股份制醫療機構組織章程 申請變更登記理由法定代表人（主要負責人）簽字： 年 月 日醫療機構地址：郵編： 聯系人： 電話：上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）核準變更登記事項登記號： 核 準 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)類別服務對象服務方式診療科目床位(牙椅)備注:核發醫療機構執業許可證及歸檔、公告情況登 記 號（醫療機構代碼）核準日期領證人簽字領證日期聯系地址電話發證人簽字發證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月 日醫療機構登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字: 年 月 日備 注附件1醫療機構法定代表人任職證明 衛生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫療機構管理條例實施細則規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況：特此證明人事主管部門（章） 上級主管部門（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件附件2醫療機構法定代表人（或主要負責人）簽字表姓 名性別出生年月專業職務最高學歷職