1、 NCCN(National Comprehensive Cancer Network，腫，腫瘤臨床實踐指南瘤臨床實踐指南)由由21家世界頂級癌癥中心組成的非營家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學術聯盟制定的指南，是美國腫瘤臨床實踐標準，也利性學術聯盟制定的指南，是美國腫瘤臨床實踐標準，也已被全球腫瘤臨床實踐廣泛應用。已被全球腫瘤臨床實踐廣泛應用。 指南每年更新指南每年更新 宮頸癌宮頸癌NCCN指南指南適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌和腺癌（神經適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌和腺癌（神經內分泌癌、小細胞腫瘤、透明細胞癌及肉瘤等不適用）內分泌癌、小細胞腫瘤、透明細胞癌及肉瘤等不適用） 世界范圍內，宮頸癌是女性第四位

2、常見的惡性腫瘤。世界范圍內，宮頸癌是女性第四位常見的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數是例，年死亡人數是266,000。85宮頸癌發生于發展中國家，并且在這些國家宮宮頸癌發生于發展中國家，并且在這些國家宮頸癌是癌癥死因的首位。頸癌是癌癥死因的首位。2014年美國大約年美國大約12,360新發的宮頸癌新發的宮頸癌病例，病例，4,020例死于該病。盡管美國婦女宮頸癌的發病率不斷例死于該病。盡管美國婦女宮頸癌的發病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個主要的世界性的健康問題。最近美下降，但宮頸癌仍是一個主要的世界性的健康問題。最近美國國立癌癥綜合網（國國

3、立癌癥綜合網（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了）公布了2015.V2宮頸癌臨床實踐指南宮頸癌臨床實踐指南。為使大家。為使大家更好地了解新版指南，現對其進行簡要解讀，主要是手術方更好地了解新版指南，現對其進行簡要解讀，主要是手術方面。面。1、新增新增拓撲替康拓撲替康/紫杉醇紫杉醇/貝伐單抗為復發或轉移性宮頸癌的一線貝伐單抗為復發或轉移性宮頸癌的一線化療方案。化療方案。2、新增新增中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質、淋巴脈管間隙中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質、淋巴脈管間隙陽性）患者術后加用盆腔外照射放療的適應癥。間質浸潤分淺、中陽性）患

4、者術后加用盆腔外照射放療的適應癥。間質浸潤分淺、中、深、深1/3，腫瘤大小根據觸診實際直徑區分。，腫瘤大小根據觸診實際直徑區分。3、對不保留生育功能對不保留生育功能IA1期錐切切緣陽性的處理更加明確期錐切切緣陽性的處理更加明確，需區，需區分切緣的病理性質。切緣陽性為分切緣的病理性質。切緣陽性為CIN者建議行筋膜外全子宮切除術者建議行筋膜外全子宮切除術。切緣為癌者建議直接行改良根治性子宮切除。切緣為癌者建議直接行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術盆腔淋巴結切除術。也可再次錐切確定浸潤深度，然后選擇進一步處理。也可再次錐切確定浸潤深度，然后選擇進一步處理。4、手術類型原來采用、手術類型原來采用P

5、iver分型，現分型，現采用采用QM分型見表分型見表1：即簡單：即簡單/筋膜外子宮切除術（筋膜外子宮切除術（I型）修改為型）修改為A型型 ，改良根治術（，改良根治術（II型）修改為型）修改為B型，根治性子宮切除術（型，根治性子宮切除術（III型）修改為型）修改為C型。型。 仍采用仍采用FIGO 2009臨床分期臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變）并不改變FIGO的分期。的分期。MRI、CT、或聯合、或聯合PET-CT有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術分有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活期尚未引入

6、分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細胞計數（包括血小板）和肝腎功能。檢或錐切、全血細胞計數（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時應用膀胱鏡或直腸鏡。懷疑膀胱或直腸侵犯時應用膀胱鏡或直腸鏡。一、一、A1 期無淋巴脈管間隙浸潤：期無淋巴脈管間隙浸潤： 1、建議錐切。 2、保留生育功能者： A、如錐切切緣陰性（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術后隨訪觀察。 B、如切緣陽性，再次錐切或行根治性宮頸切除術。 3、不保留生育功能者： A、切緣陰性并有手術者禁忌癥，可觀察隨訪。 B、切緣陰性無手術禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術。 C、切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切

7、除術。 D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術（證據等級為2B），可考慮行前哨淋巴結顯影（證據等級為2B）。也可考慮重復錐切以明確浸潤深度。二、二、A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2 期：期： 1、保留生育功能者、保留生育功能者： A、根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（證據等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據等級為2B）。 B、錐切+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（證據等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據等級為2B）。a、切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術后隨訪觀察。b、切緣陽性者，再次錐切或行根治性

8、宮頸切除術。c、行保留二、二、A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2 期：期：生育功能術后患者如有持續性HPV感染或持續性不正常陰道細胞學涂片，或者要求手術切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。 2、不保留生育功能者：、不保留生育功能者： A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除術主動脈旁淋巴結取樣（證據等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據等級為2B）。 B、盆腔放療+近距離放療（A 點劑量為7080 Gy）。三、三、B1 和和A1 期：期： 1、保留生育功能：、保留生育功能： A、 IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣。

9、可考慮行前哨淋巴結顯影（證據等級為2B）。 B、原則上推薦選擇腫瘤2 cm者，并可選擇經陰道行根治性宮頸切除術。 C、腫瘤2-4 cm者，應行經腹或經腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術。 D、宮頸小細胞神經內分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。三、三、B1 和和A1 期：期： 2、不保留生育功能者、不保留生育功能者： A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（1 級證據）。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據等級為2B）。 B、盆腔放療+陰道近距離放療（A 點總劑量8085 Gy）順鉑為基礎的同期化療。四、四、B2 和和A2 期：期： A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A 點

10、劑量85 Gy（1 級證據）。 B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（2B 級證據）。 C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A 點劑量7580 Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3 級證據）。 D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術可減少盆腔復發、不改善總生存率，但卻增加并發癥。故只適用于放療結束后仍有腫瘤殘留的患者。五、五、B、A、B、A 及部分及部分B2 和和A2 期：期： 可選擇手術分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學評估。 A、若影像學未發現淋巴結轉移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 B、影

11、像學發現腫大淋巴結可考慮穿刺活檢。 a、若盆腔淋巴結陽性且主動脈旁淋巴結陰性時，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級證據）主動脈旁淋巴結放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結切除術。 五、五、B、A、B、A 及部分及部分B2 和和A2 期：期： b、當主動脈旁淋巴結陰性時，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據）。 c、主動脈旁淋巴結陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。 C、影像學檢查發現盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結均陽性時，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結切除術，術后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 D、影像學檢查發現有遠處轉移者，若有臨床

12、指征可在可疑處活檢證實轉移，然后進行全身治療個體化放療。 手術分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術（均為2B 級證據）。 A、若淋巴結陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級證據）。 B、若淋巴結陽性，應根據陽性淋巴結所處的位置做進一步處理： a、盆腔淋巴結陽性但主動脈旁淋巴結陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1 級證據）。 b、主動脈旁淋巴結陽性者，可先行影像學檢查：1、無其他遠處轉移時，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。2、如果有遠處轉移，在可疑處活檢，活檢陰性時行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療個

13、體化放療。六、術后輔助治療：六、術后輔助治療： 輔助治療取決于手術發現及分期。 A、沒有淋巴結轉移、宮旁浸潤及切緣陰性者，可以觀察或根據確定術后是否存在中危因素增加盆腔放療（1 級證據）順鉑同期化療（化療為2B 級證據）。 B、中危因素采用 “Sedlis標準”，見表3。該標準是2015指南新增內容，明確了以往模糊不清的中危因素的術后放療指征，對今后的臨床選擇有較大的指導意義。 表表3 Sedlis標準（根治性術后淋巴結、切緣和宮旁陰性者輔助放療）標準（根治性術后淋巴結、切緣和宮旁陰性者輔助放療）六、術后輔助治療：六、術后輔助治療： C、淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤被認為是“高危因素”。具備

14、任何一個“高危因素”均推薦術后補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據）陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。 D、主動脈旁淋巴結陽性者，可行胸部CT或PET，a、如無其他遠處轉移，行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療；b、如合并遠處轉移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療。 E、活檢陽性者則采用全身治療個體化放療。 F、最近的數據表明，早期宮頸癌患者進行前哨淋巴結檢測有助于減少盆腔淋巴切除術。但NCCN認為該技術作為常規尚未成熟，還需要進行大的前瞻性臨床研究。七、意外發現的宮頸癌的治療：七、意外發現的

15、宮頸癌的治療： 意外發現的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術后意外發現的浸潤性宮頸癌。對這些病例的處理包括病史、體格檢查、血常規（含血小板）和肝腎功能檢測。可選擇的影像學檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。 A、對于IB1期或更小的腫瘤，不需常規進行影像學檢查。 B、對于無淋巴脈管間隙浸潤的IA1期患者，可隨訪監測。七、意外發現的宮頸癌的治療：七、意外發現的宮頸癌的治療： C、對于有淋巴脈管間隙浸潤的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤，如果切緣陽性、影像學檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療個體化近距離放療。 D、切緣和影像學檢查均陰性并無高危和中危因素者，可選擇：a、盆腔放療

16、含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；b、宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結切除腹主動脈旁淋巴結取樣。 E、如果有中危因素（如原發腫瘤大、深部間質浸潤、淋巴脈管間隙浸潤），建議行盆腔放療陰道近距離放療。 F、對肉眼見病灶殘留、影像學檢查陽性、淋巴結宮旁陽性和（或）手術切緣陽性的患者，建議行同期放化療。 G、陰道切緣陽性者，建議行個體化近距離放療。八、妊娠合并宮頸癌的治療：八、妊娠合并宮頸癌的治療： 宮頸癌是妊娠女性中最常見的婦科腫瘤，大多數為 I期患者。 A、延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫生必須做出困難的選擇。 B、推遲治療直至胎兒成熟的患者應該接受剖宮產。經陰道根治性宮頸切除術已在部分早期宮頸癌患者中成功實施。這些早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術和淋巴結切除術而不是放療。 C、延遲治療至胎兒成熟的早期宮頸癌患者可在剖宮產的同時行根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術。 D、對那些選擇放療的患者，傳統的放療+/-化療也許需要改進。九、復發性宮頸癌的治療：九、復發性宮頸癌的治療： A、局部復發的病例，如果以前沒有接受放療或者復發部位在原來放療野之外，可選針對腫瘤的同期放化療，加或不加后裝放療；能切除者也可以考慮手術切除。同期化療可使用順鉑單藥或