1、危重癥診斷及搶救成功標準湛江市第二人民醫院廣東醫學院第二附屬醫院急、危重病人的診斷與搶救成功標準湛江市第二人民醫院急診科編急、危重病人的診斷與搶救成功標準（湛江市第二人民醫院）急、危重癥系指由于各種原因造成危及生命或生 命重要器官功能者，如不采取搶救措施即難于緩解或 有嚴重致殘危險的某些綜合癥或疾病。搶救成功的含義是指通過搶救使得危及生命的 體征或嚴重致殘的危險得以解除，病情平穩達到二十 四小時以上。一、心臟驟停【診斷要點】1 .心臟驟停是一種臨終前狀態，必須強調爭分奪秒，簡要詢問有 無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀。2 .有無急性心肌梗塞、嚴重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術

2、 等病史。3 .突發阿-斯綜合癥。4 .有心電監測者，心電圖出現心室顫動、停搏、心電活動與機械 分離。【搶救成功標準】1 .第一期復蘇（院前急救）胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股 動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉色，收縮壓n 8kpa,達不 到以上標準為無效。2 .第二期復蘇（院內急救）措施有效時，病人自動心搏恢復， 皮 膚色澤改善，瞳孔小，出現自主呼吸及意識的恢復， 達不到以上標準 為無效。3 .第三期處理（ICU處理）是心搏恢復后繼續治療及并發癥的 處理，如病人生命體征平穩，神志清楚，腎功能正常，無繼發感染等 表現即為痊愈，未全部達到以上標準即為好轉二、休克休克是一種因出血、嚴重創傷

3、、感染、過敏、中毒或心休克、泵 衰竭等原因引起的急性循環功能不全綜合征。其共同表現為：微循環 功能障礙、組織和器官血流灌注不足、缺氧、酸中毒、機體“內環境” 穩定性破壞及組織代謝紊亂與器官功能的衰3【診斷要點】L休克代償期：常有寒戰、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白、濕熱,血壓正常或稍低，收縮壓在10. 6613. 33kPa (80lOOmmHg),脈壓低于2.66kPa (20mmHg),脈搏快而弱(100120次/分)，白細胞增多，核左移，尿量正常。2.休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種1er。展休克表現為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷 休克表現為血壓低，皮膚

4、蒼白，末梢紫維，脈細速，四肢厥冷，尿量 減少，并有電解質失調及代謝性酸中毒C白細胞升高或低于正常，但 有極明顯核左移、血小板減少等。3 .休克晚期：病人出現神志淡漠，澹妄或昏迷，血壓下降明顯, 脈細速摸不清，體溫持續上升，全身濕冷，皮膚紫維，出現瘀點或瘀 斑，或出現皮膚粘膜出血傾向。【搶救成功標準】L四肢轉溫，紫絹消失。4 .停用升壓藥物后每小時尿量超過20ml o5 .動脈收縮壓在12Kpa(90mmHg)以上。6 .脈壓大于 4. 0Kpa(30mmHg) o三、急性左心衰竭各種原因使左心排血量在短時間內急劇減少致嚴重的左心室或 左心房舒張壓增高，肺循環淤血的綜合征。突然發生較嚴重的呼吸困

5、 難、端坐呼吸、紫綃、咳大量粉紅色漿液性泡沫樣痰，兩肺可聞細小 濕羅音，心臟聽診常可聞奔馬律。【診斷要點】1 .有心衰肺水腫的臨床表現及心臟病史。2 .雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。3 .X線檢查示肺門增大，心界增大。【搶救成功標準】1 .呼吸困難緩解。2 .肺羅音消失或明顯減少。3 .心律減慢。4 . 一般情況平穩。四、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是由于通氣及/或換氣功能障礙而引起的低氧血癥 及/或二氧化碳潴留，從而導致一系列功能和代謝嚴重紊亂的綜合征。【診斷要點】1 .呼吸困難，發絹，肺性腦病。2 .血氣分析：雖提高吸入氧濃度（FiO2）但氧分壓PaO2仍小于8.0kpa（60mm

6、Hg卜3 .出現呼吸窘迫綜合征（RDS）早期征象：過度通氣，主要表現為： 呼吸急促，低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，經吸氧后 呼吸困難不緩解。【搶救成功標準】1 .呼吸困難緩解至病前狀態。2 .神志清醒。3 .血氣分析：氧分壓PaO次于8.0kpa（60mmHg或二氧化碳分壓PaCO2j、于 6.6kpa(50mmHg)。五、急性呼吸窘迫綜合征依據病史、呼吸系統臨床表現及動脈血氣分析等進行綜合判斷, 尚無統一標準【診斷要點】1 .具有可引起ARDS的原發疾病。2 .呼吸頻數或窘迫>28次/分。3 .低氧血癥：PaO2< 8kPa（60mmHg）或氧合指數（PaO2/FIO2） <3

7、00（PaO2單位為mmH4 .X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。5 .除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的ARDS臨床過程可 分為四期：（1） I期：以原發病為主，可無呼吸窘迫征象。（2） II期: 潛伏期（外觀穩定期）。多發生于原發病后648小時內，呼吸頻率 增加，PaO2g度降低，PaCO降低，肺部體征及胸部X線無異常。（3） 出期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部 ） 線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。（4） IV期：終末期。進行性昏迷，PaO2a劇下降，PaCO2曾高，繼之心衰， 周圍循環衰竭，以至死亡。【搶救成功標準】1

8、 .呼吸窘迫明顯好轉，呼吸率接近正常，皮膚顏色逐漸恢復2 .血氣恢復正常或接近正常3 .胸片好轉 六、彌散性血管內凝血【診斷要點】1 .多發性出血傾向；2 .不易用原發病解釋的微循環共竭或休克；3 .多發性微血管栓塞的癥狀和體征， 如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞 死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全。4 .實驗室檢查：同時有下列三項以上異常。（1）血小板計數< 100X 10 /L或呈 進行性下降。（2）血漿纖維蛋白原含量< 1.5g/L或呈進行性下降。（3） 3P 試驗陽性或血漿 FDP> 20mg/ L（肝病 FDP> 60mg7 9 L）, 或D一二聚體水平升高（陽性

9、）。（4）凝血酶原時間縮短或延長 3秒 以上（肝病者凝血酶原時間延長 5秒以上）。（5）周圍血破碎紅細胞 2% （6）纖溶酶原含量及活性降低。（7）抗凝血酶HI（AT-m）含量 及活性降低。（8）血漿因子m：C活性低于50%。（9）血漿凝血酶一 抗凝血酶試驗（TAT）濃度升高。（10）血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復合 物濃度升高。（11）血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平增高。【搶救成功標準】1 .全身維循環改善，休克糾正，低氧血癥消除，腎功能改善。2 .血小板計數在 100X 109/L以上。3 .其它檢驗項目恢復正常或達到病前水平。七、急性腎功能衰竭因腎臟急性損害使腎功能急劇進行性減退，導致氮

10、質血癥及水、電解質、酸堿平衡失調的綜合癥。主要表現為氮質血癥、高血鉀、代 謝性酸中毒，常伴少尿或無尿，水腫、低血鈉、低血鈣。【診斷要點】1.少尿（小于400ml/日）或無尿（小于100ml），并能排除腎前性或 腎后性因素所致者。2.24小時尿量超過 400ml ,但迅速出現氮質血癥（尿素氮>21.42 mmol 或肌酊n 353.61mmol/L,并逐日力口重。3.血鉀在6mmol/L（6.0Emg/L）以上，EKC T波高尖、QR酸增 寬。【搶救成功標準】1 .腎功能恢復至病前水平。2 .水、電解質及酸堿平衡失調狀態得到糾正。八、腦疝由于顱內壓力增高，造成腦組織移位，危及生命。臨床上常

11、見為小腦幕切跡疝（題葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。【診斷要點】1 .進行性意識障礙。2 .一側瞳孔散大，對光反應減弱或消失，或伴有對側肢體力弱， 錐體束征陽性。或雙側瞳孔散大，出現去腦強直。3 .明顯脈搏減慢，血壓升高或突然下降。4 .呼吸減慢，不規則或出現呼吸暫停。【搶救成功標準】意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓恢復正常或恢復至搶救前水平九、高血壓急癥【診斷要點】1 .高血壓危象以收縮壓升高為主， 26.7kPa(200mmHg),甚至可高達 33.3kPa(250mmHg出現頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發抖、惡心、 面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、 感覺障

12、礙等。生化檢測示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增 高，血糖升高。2 .高血壓腦病血壓以舒張壓升高為主，16.0kPa(120mmHg)出現腦水腫，顱 內壓增高的表現，臨床表現有嚴重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者 僅有煩躁，意識模糊，嚴重者可發生抽搐、癲癇樣發作、昏迷、暫時 性偏癱、失語等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部 CT顯示腦 水腫改變。3 .惡性高血壓起病較緩慢，病情進展急，舒張壓持續顯著增高， 17.3kPa(130mmHg)常見嚴重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水 腫；持續性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。【搶救成功標準】1 .降壓要求指標：收縮壓降至 21.322.

13、6kPa(160170mmHg) 舒張壓降至13.314.7kPa(100110mmH或稍低即可。2 .抽搐得到控制。3 .顱內高壓癥狀緩解。4 .心腦腎并發癥得到糾正十、顱腦外傷【診斷要點】1 .急性（傷后三日內）特急性（傷后12小時內）發生的各種類 型血腫、包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫，腦內血腫、顱內多發血 腫和腦室內血腫。2 .廣泛嚴重腦挫裂傷，腦干損傷以及下視丘損傷。昏迷時間在 12小時以上，有神經系統某些陽性體征，生命體征有明顯變化。3 .開放性顱腦損傷及顱腦火器傷。除有頭皮及顱骨損傷外，硬腦 膜破裂，腦組織穿通性或盲管型損傷伴有或沒有腦組織外溢或膨出， 常合并腦水腫及血腫。【搶救

14、成功標準】1 .顱內血重徹底清除，腦水腫消退。2 .腦疝解除、生命體征平穩。3 .在搶救期間，有消地控制合并癥和并發癥。十一、腦血管病因顱內動脈瘤、顱內血管畸形、高血壓、腦動脈硬化所致出血。【診斷要點】1 .顱內動脈瘤破裂及顱內動靜脈畸形出血合并血腫， 并經CT證 實。2 .腦出血經CT檢查血腫量30ml,癥狀體征明顯，需急診手術 者。或血腫逐漸增大將導致嚴重后果者。3 .出現腦疝前期或腦疝癥狀。4 .嚴重意識障礙或伴有嚴重局灶癥狀和體征。【搶救成功標準】1 .血腫經手術清除。2 .腦疝解除，生命體征平穩。3 .意識障礙恢復正常。4 .搶救期間有效地控制合并癥及并發癥。十二、肢體，脊柱創傷【診

15、斷要點】1 .嚴重創傷特別是多發性骨折、失血量多，導致休克。2 .長時間被重物擠壓引用起擠壓綜合癥。3 .嚴重骨盆骨折、引起休克或合并腹腔臟器損傷。4 .創傷合并特殊感染（破傷風或氣性壞疽）。【搶救成功標準】創傷及其并發癥得到適當治療（手術或藥物）后生命體 征平穩十三、中毒性細菌性痢疾本病系由痢疾桿菌引起，起病急驟，以高熱、驚厥、昏迷、循環 衰竭等為臨床主要特征，凡具有以下任何一項者，均屬搶救。【診斷要點】1 .超高熱，體溫持續在40.5 ° C以上。2 .休克。3 .昏迷，抽搐，瞳孔變化，呼吸節律不整等腦水腫及腦疝癥狀。【搶救成功標準】1 .體溫下降至39'C以下。2 .休

16、克糾正。3 .驚厥停止，神志轉清，呼吸平穩。 十四、癲癇持續狀態【診斷要點】1 .有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發育障礙、產傷、 顱腦 外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術等病史。2 .既往有無抽搐發作史。3 .抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。4 .抽搐時有無意識障礙、尿失禁、舌咬傷史等。5 .典型的癲癇發作連續發作不斷，發作間期意識無恢復或一次癲 癇發作持續30分鐘以上稱為癲癇持續狀態。【搶救成功標準】1 .連續抽搐得到控制。2 .病人意識得到恢復。十五、心律失常1、陣發性室上性心動過速【診斷要點】1 .心悸突然發作及突然終止病史。2 .根據心率、持續時間及伴發病

17、不同，可出現心悸、暈厥、心衰、 心絞痛、急性肺水腫及低血壓。3 .心律快而絕對規則。4 .心電圖示：心率150240次/分，節律絕對規則； QRS波形 態基本同竇性；逆行P波。2、陣發性室性心動過速【診斷要點】1 .心悸、暈厥癥狀與原發病有關；2 .心臟聽診：心音分裂，心律基本規則，頸靜脈巨大的a波（炮音）；3 .心電圖：連續三個或以上的室性異位激動；心室率超過 100/ 分，節律整齊或輕度不整齊； QRS波群增寬（0.12s）,有繼發ST-T 改變；房室分離；心室奪獲，室性融和波。3、心房纖顫【診斷要點】1 .心悸、乏力、焦慮。2 .或有心絞痛、暈厥、體循環障礙。3 .體征：第一心音強弱不等

18、，心律絕對不規則，脈搏短細，低血壓。4 .心電圖：P波消失。出現大小不等、形態各異、間隔不均的 f波，頻率350600次/分。R-R間期絕對不等。4、H、出度房室傳導阻滯【診斷要點】1 .頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史。2 . Adams-Stokes綜合片病史。3 .心室率緩慢。4 .心電圖示：（1）二度I型房室傳導阻滯：P R間期逐漸延長， 直至P波受阻，QR酸脫漏；RR間期逐漸縮短，直至P波受阻； 包含受阻P波的R R間期小于兩個P- P間期之和。（2）二度II型房 室傳導阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；PR間期恒定，可正 常、可延長；可伴有 QRS波間期延長。（3）三度房室傳導阻滯：P 波與QR酸群無關。心房速率較心室速率快。QRS時限可正常或延 長。心室速率常小于4060次/ min。【以上惡性心律失常搶救成功標準】1 .快速性心律失常轉為竇性心律持續 24小時以上且血壓穩定48 小時以上。2 .房室傳導阻滯消失或恢復至II度以下，心室律50次/分穩 定48小時以上十六、甲亢