1、脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識中華創傷骨科雜志 2015-02-28  脛骨平臺骨折是指骨折線累及脛骨近端關節面的骨折，為關節內骨折。由于脛骨平臺是重要的負荷結構，周圍解剖結構復雜、損傷機制各異、骨折形態不一，且多伴有不同程度的軟組織損傷，診斷治療難度大。處理不當易于出現筋膜間隔綜合征、膝關節周圍皮膚軟組織織壞死、感染、骨不連、關節畸形、不穩定、創傷性關節炎、關節僵硬等諸多并發癥，嚴重影響患者站立、行走功能。日前對于脛骨平臺骨折的診斷和治療還存在諸多爭議。為規范脛骨平臺骨折的診斷和治療，幫助創傷骨科醫生正確處理脛骨平臺骨折，特根據脛骨平臺骨折患者的臨床特點，基于多中心研究

2、結果和國內外研究進展，重點圍繞術前評估、診斷、治療及術后康復，編寫了“脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識”,提出脛骨骨平臺骨折規范合理的診療建議。一、流行病學特點與致傷機制流行病學特點脛骨平臺骨折約占全身骨折的12%，在老年人骨折中約占8%。脛骨平臺骨折多發生于青壯年，以4050歲患者居多，男性與女性患者分別占72.9%和27.1%，男女比為3:1。致傷原因中，交通傷最多，占46.7%，壓砸傷和高處墜落傷分別占31.1%和18.7%；單髁骨折約占60%，由于膝關節存在7。生理外翻角，損傷機制義以外側暴力常見，因此累及外側平臺的骨折約占90%，雙髁骨折約占30%35%。脛骨平臺骨折常合并半月板(5

3、7%)和前交叉韌帶損傷(25%)，后交叉韌帶(5%)、外側副韌帶(3%)以及內側副韌帶損傷(5%)則相對少見。損傷機制 脛骨平臺骨折常由內、外翻暴力、軸向暴力或內、外翻暴力合并軸向暴力引起，骨折形態與受傷機制密切相關。通過骨折塊的大小及其移位方向和程度，可大致判斷損傷暴力的大小及方向。膝關節伸直時受到單純外翻暴力可導致外側平臺骨折，受到內翻暴力時可致內側平臺骨折；膝關節屈曲或半屈曲時受到軸向應力，常導致平臺后側冠狀面骨折；屈曲90度時后側常呈壓縮骨折，屈曲30度與60度時后側常為劈裂骨折。膝關節屈曲時，垂直暴力合并外翻應力可致脛骨平臺外側和后側骨折、合并內翻應力會導致平臺內側和后側骨

4、折，應力進一步增加可致雙髁骨折。另一種較少的損傷機制是小腿在瞬間同定的情況下膝關節過伸，導致脛骨內外側平臺前方壓縮為主的骨折，可累及平臺后側。暴力損傷可同時累及周圍軟組織，出現軟組織腫脹。 高能量損傷引起的脛骨平臺骨折(Schatzker型)通常累及內側脛骨平臺，骨折更為嚴重、形態更為復雜。單純內側脛骨平臺骨折（Schatzker型）的損傷常較單純外側脛骨平臺骨折更為嚴重，往往伴有外側副韌帶和前交叉韌帶損傷，甚或出現膝關節脫位、胭動脈和神經損傷等合并損傷。 二、臨床診斷 應結合病史、臨床表現、局部查體和影像學檢查結果來綜合判斷傷情，明確診斷 病史

5、0;明確損傷瞬間暴力方向和強度、受傷部位和受傷時體位有助于判斷有無合并傷和骨折損傷機制。 臨床表現 全身表現：單純脛骨平臺骨折很少引起休克和發熱。嚴重的開放性脛骨平臺骨折、并發其他部位骨折或重要臟器損傷時亦可導致休克。開放性骨折合并感染時口J-以出現高熱。 局部表現和查體：脛骨平臺骨折局部表現為患側膝關節周圍疼痛、腫脹和功能障礙。腫脹嚴重時會出現張力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明顯或合并韌帶損傷時可產生畸形和異常活動；合并血管損傷時，足背動脈搏動減弱或消失；合并神經損傷時，可出現感覺缺失或部分缺失、運動功能障礙；筋膜間間隔綜合征早期表現為持續性疼痛和被動牽拉痛。&#

6、160;影像學檢查 X線應作為常規影像學檢查方法、包括患側膝關節和脛骨正位片、側位片，必要時宜加做雙斜位片。當X線檢查不能明確關節面塌陷和骨折塊移位程度時，應行CT檢查。懷疑合并半月板、韌帶損傷時宜行MRI檢查。但目前對于新鮮骨折是否需要常規進行MRI檢查尚未達成共識。對疑似腘動脈損傷難以確診時，可視情況加做CT血管造影或數字化減影血管造影術。 三、臨床分型 分型對手術方案的選擇及預后的判斷具有重要的指導意義。常用分型標準為Schatzker分型、AO分型、Hohl-Moore分型以及基于CT影像學的三柱分型等。基于X線片的Schatzker分型最常用將脛骨平臺骨

7、折分為：單純外側平臺劈裂骨折（I型）、外側平臺劈裂合并壓縮骨折（型）、單純外側平臺中央壓縮骨折（型）、內側平臺骨折（型）、雙髁骨折（V型）、伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折（型）。基于CT的脛骨平臺三柱分型：取CT上脛骨平臺橫斷面，以脛骨棘連線中點為中心，分別向脛骨結節、脛骨平臺內側嵴、腓骨頭前緣做連線。3條線將脛骨平臺分割為3個部分，分別定義為外側柱、內側柱及后側柱，將累及皮質破裂定義為柱骨折。 日前尚無一種分型能準確涵蓋所有類型的脛骨平臺骨折。加用CT檢查可提高Schatzker分型及AO分型的可信度。Schatzker分型的觀察者內可信度和觀察者問可信度均高于AO分型和Hohl-

8、Moore分型；三柱分型的觀察者間可信度要高于Schatzker分型。 四、臨床治療 非手術治療 適應證為不完全骨折、骨折無移位或移位<3mm、患者麻醉風險高或預后要求低、有手術禁忌證等。非手術治療方法主要包括骨牽引、石膏固定、膝關節支具等，其可能出現的并發癥有骨牽引針道感染、肺部感染、壓瘡、畸形愈合、廢用性骨質疏松、關節僵硬、創傷性關節炎、深靜脈血栓形成等。 手術治療 手術治療的目的在于優先恢復正常的下肢力線、恢復關節面的平整以及關節的穩定性，牢固固定骨折并允許早期進行無痛膝關節運動及患肢活動。其遠期治療目標為關節功能恢復、避免創傷性關

9、節炎。適應證為關節塌陷和分離>3 mm、干骺端明顯移位或成角>50度、開放性骨折合并血管神經損傷、出現骨筋膜間隔綜合征等。 軟組織損傷評估 應同時對患肢軟組織損傷進行評估。閉合性骨折合并軟組織損傷時宜采用Tscherne分型；開放性骨折宜采用GusLilo-Anderson分型。 手術時機 手術時機選擇是決定手術成敗的重要因素，應建立損傷控制骨科的理念。對于閉合性骨折，宜在皮膚腫脹和水泡明顯消退后進行手術；如有廣泛的軟組織損傷可使用跨關節外固定支架，為軟組織恢復提供足夠的穩定性，待軟組織條件穩定后二期行切開復位內固定治療；當骨折、脫位對皮膚產

10、生壓迫時應急診行復位，最大程度地降低軟組織張力，擇期行確定性治療；對開放性骨折、合并血管損傷、存在筋膜問隔綜合征的患者應行急診手術治療。 麻醉與手術體位 可采用腰椎管內麻醉、神經阻滯麻醉或全身麻醉，常選用仰臥位、俯臥位、側臥位或漂浮體位進行手術。 手術入路 依據骨折類型、軟組織條件、合并傷等傷情選擇手術入路。臨床多采用前外側人路、后內側人路、后外側或后側入路及聯合人路。根據三柱分型理論選擇手術入路，可對外側柱、內側柱和后側柱骨折的患者分別使用前外側人路、內側和后內側人路，對于雙柱和i柱骨折則采取聯合入路進行手術”。 內固定治療 目前多

11、采用拉力螺釘、普通解剖鋼板、鎖釘鋼板等方法對骨折進行固定。非鎖定鋼板適用于簡單脛骨平臺骨折；鎖定鋼板適用于粉碎性復雜骨折或伴有嚴重骨質疏松骨折。對于采用小切口可以實現滿意復位及崮定的骨折，可采用微創經皮鋼板內固定技術進行固定。目前臨床上常根據Schalzker分型來選擇內固定治療方案。 SchatzkerI型骨折推薦使用小切口，23枚直徑為6.5或7.0mm的松質骨拉力螺釘加墊圈同定；若外側骨折塊較大、較粉碎或骨質較疏松，則使用外側支撐鋼板或防滑鋼板。 Schatzker型骨折推薦采用前外側切口、切開復位支撐鋼板內固定，使用多枚螺釘支撐塌陷的關節面27J。若骨折塊完整且骨質

12、較好，也可使用多枚拉力螺釘崮定。 Schalzker型骨折推薦通過皮質骨開窗或關節鏡輔助下復位，植入松質骨或骨替代物后鋼板螺釘固定。 Schatzker型骨折推薦經內側或后內側切口行內固定治療。若骨折非粉碎，宜采用有限切開復位，支撐鋼板固定；不推薦單獨使用螺釘固定。若關節脫位、關節面塌陷或骨折累及髁問，外側半月板嵌入骨折間隙影響骨折復位時，應切開顯露關節直視下復位和固定，必要時增加外側輔助切口。 SchatzkerV型骨折若存在并發癥和嚴重軟組織損傷，應首先處理血管、神經損傷，使用外固定支架固定，待條件允許時行二期切開復位內固定。當內側平臺粉碎程度較輕且骨折塊間骨

13、皮質對合良好時，可采用前外側單切口鎖定鋼板同定雙髁骨折，同時使用拉力螺釘加壓骨折塊。若使用非鎖定鋼板固定雙髁骨折時，則應于內側使用鋼板或用外固定支架支撐脛骨內側平臺。若內外側脛骨平臺均為粉碎性骨折，可根據損傷機制，而暴力較重一側使用主力支撐鋼板固定，而另一側復位、使用輔助鋼板固定。 Schatzker型骨折的軟組織損傷通常比較嚴重，應予優先處理，早期行外固定治療，給軟組織恢復創造條件，待腫脹消退、出現皮紋征時行二期切開復位折；采用常規內固定難以穩定的骨折，亦需使用外固定支架固定。符合前述適應證情況下，外固定大多作為臨時同定使用，在使用外同定支架能夠為骨折提供足夠的穩定性時，亦可作為確

14、切性治療方法。做臨時固定使用時，多采用跨關節固定；作為確定性治療時，多采用不跨關節固定。其中Ilizarov環形外固定支架適用于治療高能量脛骨平臺骨折（Schatzker V、型，AO/OTA C3型），尤其是伴有嚴重軟組織損傷者。 植骨 應對脛骨平臺壓縮性骨折、伴嚴重骨質疏松骨折進行植骨。可選擇自體骨、同種異體骨和人工合成骨進行植骨。自體骨移植通常作為首選，常取自髂嵴；同種異體骨可有效成骨，但存在骨替代緩慢、排異反應和傳染疾病等弊端；人工合成骨（磷酸三鈣、羥基磷灰石等）亦可有效成骨，但同樣存在骨替代緩慢之不足。 關節鏡輔助治療 適用于Schatzker

15、 I型脛骨平臺骨折，能夠直視下評估關節面復位情況，同時處理關節內損傷。復雜脛骨平臺骨折因骨骼粉碎嚴重日復雜，關節鏡下手術困難，不推薦使用。 合并損傷與處理 脛骨平臺骨折常合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷。如伴有半月板損傷，一期修復或保守治療，但不推薦切除半月板；對于韌帶止點撕脫骨折，推薦行一期內同定治療；若合并前、后交叉韌帶斷裂，則應視膝關節穩定情況而定，可行二期關節鏡下重建；若合并側副韌帶損傷影響膝關節穩定，則推薦一期處理。 并發癥與處理 術后并發癥主要有感染、畸形愈合、不愈合、關節僵硬、創傷性關節炎等，高能量損傷、雙髁骨折更容易出現并發癥。

16、0;如發生術后感染，應徹底清創、通暢引流，局部或全身使用抗生素，部分患者需要移除內置物。對于部位深在、感染嚴重者，推薦使用負壓引流裝置。 脛骨平臺骨折畸形愈合的治療原則為糾正下肢力線、恢復關節面平整性、改善股脛關節的生物力學關系。術前應通過X線和CT檢查，明確膝關節內外翻和脛骨平臺關節面塌陷程度。對于膝內外翻嚴重者，可行脛骨近端截骨矯正、鋼板內固定或Ilizarov環形外固定支架固定。對于脛骨平臺關節面塌陷者，應將塌陷的關節面及其相連的部分骨質一起截骨后將關節面抬起，下方允分植骨后使用鋼板固定。已發生嚴重創傷性關節炎者可行傘膝關節置換術。 五、圍手術期處理與術后康復 圍手術期處理 術后應抬高患肢體，密切觀察傷口腫脹滲出情況和肢體遠端血供、感覺及運動情況。糖尿病患者術前應積極控制血糖以降低術后傷口發生感染的幾率。發生筋膜間隔綜合征者筋膜切開后，需待腫脹消退后予以閉合傷口。開放性骨折患者推薦根據傷口污染程度、醫院耐藥菌情況選擇第1、2代頭孢類抗生素。對于閉合性骨折，推薦使用第1代頭孢類抗生素，從術前th開始持續使用24h。術后止痛與預防深靜脈血栓形成