工傷認定申請表_第1頁
工傷認定申請表_第2頁
工傷認定申請表_第3頁
工傷認定申請表_第4頁
工傷認定申請表_第5頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、工傷認定申請表申請人：受傷害人：申請人與受傷害人關系：申請人地址：聯系人：聯系電話：申報日期：填表說明1、字體工整清楚。2、申請人為用人單位，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡按初診時間填寫。5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業起止時間，確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害者的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書、住院病例、出院記錄等，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構

2、出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。 有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：（1）職工死亡的，提交死亡證明，用人單位事故調查報告；因安全事故導致職工死亡的，提供安全監督管理部門的調查報告；（2）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者相關證明；（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門證明；（4）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，提交公安機關交通管理

3、部門或者其他相關部門的證明；（5）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；（6）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門證明；（7）屬于因站、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、公會組織提出工傷認定申請并簽字。8、用人單位意見欄，應簽署所填情況是否屬實，是否同意申請工傷經辦人、領導簽字并加蓋單位公章。9、人力資源社會保障行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫接件時間、是否正材料或是否受理的意見。10、此表一式二份，人力資源社會保障行政部門、申請人各一份。職工姓名 性別出生日期身份證號碼聯系電話家庭住址工作單位聯系電話單位地址職業/工種參加工傷保險時間事故時間診斷時間受傷害部位或疾病名稱接觸職業病危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱受傷害經過簡 述受傷害職工或近親屬意見： 以上情況屬實，現申請工傷認定。 申請人簽字（手印）： 日 期 ：用人單位意見： 我單位職工 與 年 月 日 時 分許，在 ，致其 受傷，情況屬實。同意申請 （工傷）。經辦人（簽字）： 聯系電話： 領導簽字： （公章） 日 期：

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論