1、骨關節的康復                                                          戚  軍第一節  骨折的康復一、骨折概述骨

2、折：骨的完整性和連續性中斷(一) 骨折的分類   1根據骨折的原因分類   (1) 創傷性骨折     直接暴力：暴力直接作用，使受傷部位骨折     間接暴力：暴力通過傳導使其他部位骨折         跌倒時以手掌撐地，暴力沿上肢向近端傳導，致橈骨遠端骨折與肱骨髁上骨折。         肌肉突然猛烈收縮，可拉斷肌肉附著處的骨質，如在驟然跪倒時，股四頭肌

3、猛烈收縮，可發生髕骨骨折。(2) 疲勞性骨折         長期、反復、輕微的直接或間接損傷，在肢體某一部位產生積累性勞損，導致骨折。         如遠距離行軍可致第二、三趾骨及腓骨下1/3骨干骨折。(3) 病理性骨折         由于骨骼疾病(骨髓炎、骨腫瘤)，輕微外力即可發生骨折。2根據骨折的程度分類 (1)不完全骨折         

4、;骨的完整性和連續性部分中斷裂縫骨折：         骨折呈裂隙狀，無移位，顱骨、肩胛骨等處多見青枝骨折：         多見于兒童，兒童的骨質較柔韌，骨折處常表現為骨皮質劈裂，形似樹木幼枝被折狀。 (2)完全骨折骨的完整性和連續性全部中斷橫骨折：骨折線與骨干縱軸近于垂直斜骨折：螺旋骨折：粉碎骨折：骨折致骨碎裂為兩塊以上嵌插骨折：堅質骨嵌入松質骨壓縮骨折：松質骨因壓縮而變形，椎骨和跟骨凹陷骨折：骨折片局部下陷，顱骨骨折骨骺分離： 3根據骨折處是否與外界

5、相通分類    (1) 閉合性骨折         骨折處皮膚或黏膜完整，不與外界相通   (2) 開放性骨折         骨折處皮膚或黏膜被損，骨折處與外界相通         恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均屬開放性骨折。 4根據骨折端的穩定程度分類 (1)穩定性骨折(2)不穩定性骨折成角移位：兩骨折段的縱軸線交叉成

6、角側方移位：遠側骨折段向側方移位短縮移位：骨折段相互重疊或嵌插，使其縮短分離移位：骨折段在縱軸上相互分離形成間隙旋轉移位：遠側骨折段圍繞骨的縱軸旋轉(二) 骨折的臨床表現及X線檢查   1全身表現         骨盆骨折、股骨骨折及多發性骨折可因大量出血、劇烈疼痛導致休克。         重的開放性骨折或并發胸部、腹部或骨盆內重要臟器損傷時會引起休克。 2局部表現(1)骨折的專有體征 畸形：     &

7、#160;  骨折段移位，使患肢外形發生改變異常活動：        在肢體非關節部位出現不正常的活動骨擦音或骨擦感：        骨折端相互摩擦時可產生摩擦音或摩擦感具有以上三種特有體征之一者，即可診斷骨折(2)骨折的其他表現疼痛及壓痛：       移動患肢疼痛可加劇，固定患肢疼痛會減輕       骨折處局限性壓痛，間接壓痛或軸向壓痛腫脹：   &#

8、160;   骨折處形成血腫及軟組織水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現張力性水皰和皮下瘀斑功能障礙：       骨的完整性和連續性破壞，局部腫脹和疼痛使患肢的功能部分或完全喪失  3骨折的X線檢查        X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值        疑為骨折者應常規進行X線拍片檢查        明顯骨折者，也要拍片，以了解骨折的類型

9、和骨折端移位的情況。        骨折的X線拍片檢查一般應包括鄰近一個關節在內的正側位片        必要時還需要拍攝對側肢體相應部位的X線片進行對比(三)骨折的并發癥1早期并發癥 (1)休克：嚴重創傷、大出血或重要臟器損傷所致(2)脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，引起肺、腦脂肪栓塞(3)內臟器官損傷：肺損傷，肝脾破裂， 膀胱和尿道損傷(4)重要血管損傷：肱骨髁上骨折傷及肱動脈(圖7-3)(5)周圍神經損傷：肱骨下1/3交界處骨折損傷橈神經

10、；腓骨頸骨折易傷及腓總神經(6)脊髓損傷：脊柱頸段和胸腰段骨折，出現截癱(圖7-4)(7)骨筋膜綜合征：創傷骨折所產生的血腫和組織水腫，使骨筋膜室內的壓力增高所致圖7-3 肱骨髁上骨折傷及肱動脈         圖7-4 脊柱骨折脫位損傷脊髓2、晚期并發癥 (1) 壓瘡(2) 下肢深靜脈血栓形成 (3) 墜積性肺炎(4) 感染(5) 損傷性骨化：骨化性肌炎(6) 關節僵硬 (7) 急性骨萎縮：反射性交感神經性骨營養不良(8) 缺血性骨壞死(9) 缺血性肌痙攣(10) 創傷性關節炎(四) 骨折的愈合

11、0;   1骨折的愈合過程    (1) 血腫機化演進期          機化的血腫逐漸被清除，形成肉芽組織，并進而轉化為纖維組織。約在骨折后2周完成。    (2) 原始骨痂形成期         膜內化骨生成內骨痂和外骨痂；由軟骨內化骨生成環狀骨痂及髓腔內骨痂。48周達到骨折臨床愈合。    (3) 骨痂改造塑型期    

12、     位于應力軸線上的骨痂不斷加強，應力軸線以外的骨痂逐漸清除，骨髓腔重新溝通，恢復骨的正常結構。   2骨折臨床愈合標準         骨折達到臨床愈合時，可以拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復患肢功能。    局部無壓痛及縱向叩擊痛    局部無異常活動    X線顯示骨折處有連續性骨癡，骨折線模糊    拆除外固定后，上肢能向前平舉1kg重物持續達1分鐘，下肢不扶拐能在平地連

13、續步行3分鐘并不少于30步，連續觀察2周骨折處不變形。   3影響骨折愈合的因素         在治療骨折的過程中充分利用有利因素，避免和克服不利因素，縮短骨折愈合時間。    (1) 全身因素         年齡、營養狀況、慢性疾病、鈣磷代謝紊亂   (2) 局部因素         骨折的類型、骨折部位的血液供應、軟組織損傷程度、是否有軟組

14、織嵌入、復位及固定是否良好、有無感染4常見骨折愈合時間(五)骨折治療的原則復位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三大原則1骨折的復位(1) 復位標準：  解剖復位：骨折段恢復正常的解剖關系  功能復位：骨折段雖未恢復正常的解剖關系，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響。 (2) 復位方法：  手法復位：應用手法使骨折復位 切開復位：應用手術使骨折復位  2骨折的固定  (1) 外固定        夾板、石膏、外展架、持續牽引和外固定器

15、   (2) 內固定         接骨板、螺絲釘、髓內釘和加壓鋼板   3功能鍛煉         骨折后康復治療的主要手段，應鼓勵病人早期進行功能鍛煉，促進骨折愈合，防止后遺癥、并發癥二、康復評定(一) 功能障礙  1患肢功能喪失  2瘢痕粘連和關節、肌肉攣縮  3廢用性肌肉萎縮、關節僵硬和骨質疏松  4臥床引起的心肺功能水平下降  

16、;5關節內骨折可繼發創傷性關節炎(二) 評定項目   1關節活動范圍測定  2肌力評定  3肢體周徑和長度的測定  4步態分析  5日常生活活動能力評定  6心、肺等功能檢查三、康復治療(一) 康復治療的作用  1促進腫脹消退  2減輕肌肉萎縮  3防止關節攣縮  4促進骨折愈合 (二) 康復治療的原則   1早期康復   &#

17、160;     康復治療在骨折復位、固定后即應開始  2整體恢復         注重骨折的愈合和病人整體功能的恢復        康復治療應包括局部的和整體的功能訓練  3循序漸進        隨著骨折愈合、修復的進程，采取不同的治療手段         

18、; 使康復治療更有針對性，更加安全、有效  (三) 康復治療方法    1第一階段(愈合期)          骨折的復位、固定到骨折臨床愈合的階段         一月至數月的時間，肢體需要制動         康復治療任務：         促進骨折愈合、預防廢用綜合征 &#

19、160;(1)  傷肢未被固定的關節，應做各方向、全關節活動范圍的主動運動訓練，可給予輔助。  (2)  骨折復位、固定后，肌肉等長訓練，以防止廢用性肌萎縮，使兩骨折端保持良好接觸，有利于骨折愈合。   (3)  對累及關節面的骨折，在傷后23周，每天短時間取下外固定，對受損關節進行不負重的主動活動訓練。有堅固內固定者，早期應用CPM裝置，進行關節持續被動活動訓練(4) 指導臥床病人做肢體活動體操，以維持健側肢體和軀干的正常活動。早期離床活動以改善全身狀況，防止并發癥的發生。 

20、;(5) 物理治療，改善局部血液循環、促進血腫及滲出液的吸收、減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進骨折愈合。 光療法，包括紅外線、白熾燈、紫外線治療 直流電鈣、磷離子導人法 超短波療法 低頻率磁場療法 超聲波療法2第二階段(恢復期)        骨折達到臨床愈合，去除外固定之后的階段       促進關節活動和肌力充分恢復，加強日常生活活動能力和工作能力方面的訓練。 (1) 恢復關節活動范圍    主動運動和助力運動：   被動運動： 

21、60; 關節功能牽引：   間歇性固定：   物理治療：蠟療、水療和電療法    (2) 恢復肌力      肌力不足2級時：          按摩、低頻、被動運動、助力運動      肌力為23級時：          主動運動，助力運動，擺動運動，水中運動      肌力達到4級時： 

22、;         應抗阻運動，爭取肌力的最大恢復    (3) 作業療法           增進上肢的功能活動，提高ADL，盡早回歸家庭和社會。(四)常見骨折的康復治療 1上肢骨折 (1) 鎖骨骨折         兒童青枝骨折或成人無移位骨折可用三角巾懸吊         有移位的骨折需手法復位、8字形繃帶固定固

23、定后：          腕、手各關節功能活動及肘屈伸、前臂內外旋          第二周可進行被動或助力的肩外展、旋轉運動          第三周可在仰臥位，頭與雙肘支撐，做挺胸訓練去除外固定后：          患肢懸吊胸前，做肩關節前后、內外的擺動訓練          一周后，開始做肩

24、關節各方向的主動運動          第二周，肩外展和后伸的主動牽伸          第三周，肩前屈及內外旋的主動牽伸    (2) 肱骨外科頸骨折    無移位骨折：          三角巾懸吊后，開始腕手部功能活動          一周左右，開始做肘屈伸、前臂內外旋主動訓練   

25、0;      三周后，托住患肢前臂做聳肩及肩胛骨內外旋訓練    外展型和內收型骨折：          手法復位、小夾板外固定          復位固定后23天開始，內容同上          外展型骨折應限制肩外展活動          內收型骨折應限制肩內收活動    46周去除

26、外固定后：          肩關節各個方向的活動，逐漸增加肩帶肌的負荷，增強斜方肌、背闊肌和胸大肌的力量   (3) 肱骨干骨折   早期：         抬高患肢，握拳、屈伸手指及聳肩活動   23周后：         三角巾胸前懸吊帶支持下做擺動訓練，         肘屈伸的等長肌肉收縮

27、及前臂內外旋活動   去除外固定后：         增加主動活動的幅度         增加肩、肘關節各個方向的活動         加強恢復肩帶肌力的訓練   (4) 肱骨髁上骨折         復位及固定后觀察血液循環及手的感覺、運動功能   早期：     &

28、#160;   進行手指及腕關節的屈伸活動   一周后：         肩部主動訓練，腕、手部肌肉抗阻訓練    外固定去除后：         肘關節屈伸及前臂內、外旋的主動訓練         禁止被動強力屈伸肘關節，避免發生骨化性肌炎   (5)  前臂雙骨折     &

29、#160;    觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及血液循環          警惕骨筋膜室綜合征的發生    一周內：          手指及腕關節屈伸活動，健肢幫助下活動肩關節    第二周：          患肢可做肩關節主動活動訓練及手指抗阻訓練    三周后：          肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮訓練          肩關節各方向運動訓練    四周后：          可做肘關節主動運動訓練    去除外固定(約8周后拍片證實骨折愈合)：