1、第一章骨折一、鎖骨骨折常見的骨折之一，約占全身骨折的5左右，幼兒更多見。【概述】按解剖部位分類：內側1/3骨折，由直接暴力引起。可以合并第11前肋骨折；中1/3骨折；外側1/3骨折。大約80的鎖骨骨折發生在中1/3部位。外側1/3鎖骨骨折義可分成兩型：無移位：啄鎖韌帶未斷。有移位：喙鎖韌帶已斷。【診斷】1臨床表現(1)典型表現：有明確外傷史，以間接暴力多見。骨折部位腫脹、淤血、疼痛、患肩及上臂拒絕活動。(2)查體：骨折部位腫脹、淤血、外觀可有凹陷畸形可觸及骨擦感鎖骨有叩痛。幼兒可根據外傷史；檢查時，頭傾向患側下頦部轉向健側從撇下托起或提拉上肢出現哭鬧或痛苦面容，提示可能有骨折。2.檢查X線片可

2、濕示骨折及移位情況，對疑有喙鎖切韌帶損傷打者，可加拍對稱持重時的X線片判定，即雙手持4kg左右之重物譬垂直狀態下拍雙肩扁正位片。如喙突與鎖骨問間距加大及骨折端移位程度加劇，則表明喙鎖韌帶斷裂。【治療】1.內側1/3骨折 三角巾懸吊上肢46周。2.中1/3骨折 (1)兒童無移位骨折，用“8”字彤繃帶外層用寬膠布加固，固定：34周。（2）有移位者先行手法復位，然后做“8”字形石膏固定，固定時問間為46周。老人、粉碎性骨折應延長固定期，疼痛消失兩上臂高舉過頭時不痛，并可摸到鎖骨內側亦有動作，說明骨折部位已有連接。鎖骨中1/3骨折不強調解剖復位，即使畸形愈合，亦不影響上肢功能。多次復位會產生骨。多次復

3、位會產生骨不連接。鎖骨中段骨折手術指征為：開放性骨折；有血管神經損傷；骨不連接；追求美觀或早期活動要求手術治療等情況。內固定方法有髓內針固定和接骨板螺絲釘固定。3外側1/3骨折依據骨折線與喙鎖韌帶的關系可分為3型：I型：骨折在喙鎖韌帶和肩鎖韌帶問間，骨折相對穩定，無移位，最為常見。治療上可選擇三角巾懸吊保護6周左右。II型：喙鎖聊帶與鎖骨近端分離，骨折中度移位。因骨折段與喙鎖聊帶分離，骨折移位小易手法復位，原則上考慮切開復位及內周定治療。III型：鎖骨外端關節面骨折。一般采取保守治療，如繼發創傷性關節炎可手術切除鎖骨遠端。二、肱骨近端骨折【概述】肱骨近端什骨折系指肱骨頭骨折及肱骨解剖頸骨折、肱

4、骨外科頸骨折及肱骨大、小結節骨折。【診斷】1.局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處柯有瘀斑。2.需拍正側位X線片。有時正位片顯示骨折并無明顯移位。但往側位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上舉者，可采用經胸投射法拍片。【肱骨近端骨折的Neer分型】I型：無移位或移位<1cm或成角<45°型：解剖頸骨折(2部分骨折)剮：外科頸骨折(2部分骨折)lV型：大結節骨折(2、3、4部分骨折)V型：小結節骨折(2、3、4部分骨折)VI型：骨折脫位型(2、3、4部分骨折及累及關節面的骨折)【治療】1.無移位骨折 一般采用保守治療，如三角巾懸吊等。12周腫脹消退，疼痛緩解后即開始功能

5、鍛煉。2.解剖頸骨折 易發生肱骨頭缺血壞死，保守治療效果多不佳，可考慮切開復位及內同定，對老年人或難以復位固定的骨折可考慮一期行關節置換。3外科頸骨折 首選閉合復位治療。對無移位骨折，用三角巾懸吊。外展型骨折不必復位，三角巾懸吊或石膏固定。內收型骨折，手法復位后外展使固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治療。對骨折移位明顯，手法復位困難或有軟組織嵌入時，可選擇手術切開復位及內固定。4.大結節骨折 單純大結節骨折常有明顯的移位，手法復位閑難，可行切開復位內到定。如系肩關節脫位合并大結節脫位肩關節復位后大結節常自發復位。5.小結節骨折 少見。多合并關節后脫位。骨塊小可行保守治療。若內旋受限，可行手術復

6、位固定。63部骨折和4部骨折 手法復位困難，應行切開復位、簡單固定，盡量保留朧骨頭血運。如發生肱骨頭壞死，必要時可行關節置換。7.骨折脫位 根據骨折脫位情況決定，2部骨折脫位首先行閉合復位。3部骨折掊位多考慮手術。4部骨折脫位、累及關節面或關節劈裂時可考慮關節置換。7.骨折脫位 根據骨折脫位情況決定，2 部骨折脫位首先行閉合復 位，必要時進行切開復位。3 部骨折脫位多考慮手術。4 部骨折脫位、 累及關節面或關節頭劈裂時可考慮關節臵置換。三、肱骨干骨折【概述】 肱骨干骨折多見青壯年患者， 發生率占全身骨折的傷 1% 1.5%。【診斷】 1.有外傷病史，局部腫脹、瘀斑和畸形都比較明顯。輕微外傷即產

7、 生骨折時，應懷疑病理性骨折。 2.肱骨干骨折可分為上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。肱骨中下 1/3 骨 折容易并發橈神經損傷，應檢查有無腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指 功能是否喪失，并詳細記錄。 3.拍正側位 X 線片，上 1/3 骨折的骨折線在三角肌止點的近端，肱骨上段處于內收位， 中 1/3 骨折的骨折線在三角肌止點的遠端， 肱骨上 段處于外展位。【治療】 肱骨干骨折復位要求不高，接觸面達 1/4?1/3、成角畸 形不超過 5°都可以獲得良好的功能和外觀的恢復。 多次復位是肱骨干 骨折骨不連接的原因之一。1.非手術治療 （1）U 型石膏夾 （2）懸吊石膏（4）尺骨鷹嘴

8、突牽引 后兩種方法已很少應用。 2.手術治療 手術指征：（1）骨折斷端間有軟組織嵌入。 （2）開放性骨折有條件的在清創時即行內固定。 （3）已產生骨不連接者。 （4）復位位臵位置不滿意，希望能達到解剖復位者。 內固定方法很多，有各種接骨板、螺絲釘以及交鎖髓內針等。 3.并發癥的處理 橈神經損傷以觀察為主， 但應使用肌電圖隨訪觀 察神經恢復情況。大部分患者預后良好。四、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是小兒常見的一種骨折，多發生于 10 歲以下。 【分型】 根據暴力來源和移位情況，可分為伸直型和屈曲型。 跌倒時，肘關節半屈或全伸位、手掌著地，暴力經前臂向上傳遞而達 肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱處發生伸直型

9、骨折。其骨折線從前下方 斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折遠端移向后上方，骨折處向向 前形成成角畸形；當跌倒時肘關節屈曲、肘后著地，暴力由肘部傳至 肱骨下端時，發生屈曲型骨折。其骨折線由后下方斜向前上方，骨折 遠端向前上方移位。 【合并傷】伸直型骨折近端向前方或側方移位，可壓迫或挫傷肱動脈、正中神經、橈神經。血管損傷后可并發前臂肌肉缺血性攣縮， 導致“爪形手” 崎形。【臨床表現】肘部明顯腫脹變形，有時出現皮下淤血和皮膚水皰。 伸直型骨折時，鷹嘴與遠側骨折片向后方突出，骨折近側端向前移， 外形上似肘關節脫位。但骨折時仍保持肘后三角的關系。合并肱動脈 損傷時，橈動脈搏動消失。X 線片可以明確診斷

10、。 【治療】 1.對無移位或移位小不影響功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同 定。移位明顯者需行手法復位和石膏固定。 2.伸直型骨折復位時，用對抗牽引解決重疊移位，同時必須將骨 折遠端推向橈側，防止肘內翻。復位后，石膏固定，肘關節屈曲固定 后，應密切注意末梢血液循環、手指的感覺和運動情況。手法復位不 成功，或因骨折部腫脹和水皰嚴重無法進行復位時，可行前臂皮牽引 或尺骨鷹嘴部骨牽引，經垂直牽引復位。如上述療法失敗，或為陳舊 性移位骨折，或疑有血管、神經斷裂者，應及時切開探查。3.屈曲型骨折治療原則與伸直型相同，但復位的方向相反。復位后，用石膏托同定，肘關節臵置于半伸位或伸直位，一周以后改為功能位。五

11、、股骨轉子間骨折股骨轉于問間骨折指股骨頸基底到小轉子下平面區域內的骨折，為關節囊外骨折。恢部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發生，但常可引起髖內翻畸形。【臨床表現】多見于老年患者。患髖直接暴力外傷史。【診斷】1癥狀(1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。(2)髖天關節活動受限。(3)不能站立、行走。2體征(1)患髖髓腫脹，局部皮下淤血。(2)下肢90°外旋、短縮畸形。(3)髖部前方壓痛。(4)大轉子有叩痛。(5)下肢傳導叩痛。3輔助檢查對疑有骨折的患者均應拍髖部正側位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉子區骨折情況。通常按照骨折后穩定程度分類：I型骨折：指骨折線自外上方向內下方

12、延伸。 (1)骨折沿股骨轉子間線延伸，自大轉子到小轉子而骨折無移位，屬穩定性骨折。 六、股骨干骨折股骨是人體最堅硬的長管狀骨之一，可承受較大的應力，對行走、負重、支撐均起重要作用。股骨骨折常由高能量損傷所致，且股骨周圍有豐富的肌肉群，易造成廣泛軟組織損傷。此外，尚可能伴有內臟損傷，而導致創傷性、出血性休克。因此骨折后的現場急救、全面檢查和初期抗休克處理均十分。七、髕骨骨折髕骨是人體中最大的籽骨，背面與股骨髁形成髕股關節，是伸膝裝置的重要支點，傳導并增強股四頭肌作用力，維護膝關節穩定同時也保護膝關節。【臨床表現】常因防止跌倒時滑倒，膝關節屈，股四頭肌的強加力收縮所致；或跌倒后，髕骨若地，直接的撞

13、擊造成骨折。外傷后局部劇烈疼痛、忡脹、膝關節活動受限。【診斷】髕骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、膝關節腫脹、皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到骨折凹陷區，仲膝功能誕火。注意排除髕韌帶或股心頭肌撕裂可能，X線檢查可明確什折的類型和移位程度： (1)橫形骨折：骨折忖折片有存移位，還可伴有關節囊和髕骨兩側股時四頭肌擴張部橫向撕裂。 (2)粉碎性骨折：通常骨折移位較少，關節囊雨和股四頭肌擴張部的撕裂也較少但做什的關節面和股骨髁常有嚴重損傷。 (3)粉碎性骨折：少數髕骨骨折線呈縱形走向或晝邊緣型骨折，膝關節軸位片可明確。此時應與雙髕骨畸形相鑒別。【治療原則】1非手術治療 適合于無移位、移位少

14、于0.5cm、火節面平整或老年體弱的各類髕骨骨折。可采用加壓包扎或各種抱膝同定。早期進行股四、大肌功能鍛煉。2手術治療 目的在于恢復髕骨關節面平整，恢復伸膝裝置連續和完整，膝關節和股四頭肌進行早期功能鍛煉。手術應盡早進行。方式主要有：(1)切開復位髕骨劂嗣周圍縫合同定或閉合復位經皮髕骨用刖周圍縫合。(2)切開復位內固定剛定，常用內同固定方法有：克氏針、張力帶鋼絲內固定：鋼絲或螺釘內固定；形狀記憶騎縫釘或抓髕器固定。同時修復關節囊和髕骨兩側股凹頭肌擴張部橫向撕裂。 (3)髕骨部分切除適合于髕骨下極或上極骨折，切除不侵犯關節面的骨折片，將骨斷端與髕韌帖近端或股四頭肌遠端縫合。 (4) 髕做骨全切除

15、，適合于年齡偏大、嚴重粉碎性竹折。髕切除，將明顯影響伸仲膝功能，故應慎重考慮。八、脛、腓骨骨干骨折脛、腓骨骨干骨折 脛、腓骨骨干骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常見開放 性骨折，可伴有骨髓炎、骨不連接等嚴重并發癥。 【臨床表現】多見于交通事故、工傷或其他暴力外傷史。外傷后局部 劇烈疼痛、 腫脹、 肢體畸形、 異常活動。 開放性骨折還可伴有創傷性、 出血性休克表現。 【診斷】局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異常活動。 骨折可有成角和重疊移位。 應常規檢查足背動脈、脛后動脈、腓總神經有無損傷。注意骨筋膜間 隔綜合征的發生。 X 線檢查，了解骨折類型。 對于脛、腓骨遠端涉及干骺端及

16、關節面的骨折（Pilon 骨折）診斷上 除了標準的前后位和側位攝片，還可行 CT 及三維重建，了解骨折移 位、壓縮方向及程度。 【治療原則】 1 無移位的脛、 腓骨骨干骨折， 可采用長腿石膏或小夾板固定， 有移位的穩定型骨折，閉合復位后也可用石膏或夾板固定。 2不穩定性骨折雖可在閉合復位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨 折的穩定性，但固定時間較長且有再移位的可能。目前多采用交鎖髓 內釘內固定， 盡量采用閉合插釘間接復位技術， 不強調骨折解剖復位， 只要恢復力線及長度，達到糾正成角及旋轉畸形，早期行關節功能鍛 煉的目的。也可采用切開復位、螺釘與接骨板內固定。對于近端和遠端骨折，髓內釘內固定不穩定，宜采

17、用切開復位、螺釘與接骨板內固 定的方法。 采用接骨板固定時， 宜微創操作， 注意軟組織保護及覆蓋。 3脛腓骨開放性骨折十分常見。需特別注意軟組織創傷處理， 盡早變開放骨折為閉合骨折并改善骨折部血液循環。 跟骨骨牽引可用 于某些開放損傷患者，而外固定支架也具獨特優點，為較佳方案。髓 內釘、接骨板螺釘內固定應謹慎使用。九、胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機制和分類與C3-C7最常見的是屈曲型損傷，其巾以胸腰段交界處的楔形壓縮性骨折多見。以骨折脫位最為嚴重，常伴有脊髓的損傷。穩定的骨折叫保守治療，不穩定及有脊髓損傷的患者需要手術治療。【胸腰椎骨折分類】1.壓縮骨折（1）僅前柱被破壞。（2）

18、X線：椎體前方楔形變，后緣皮質骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位。可有后凸畸形。（3）CT顯示骨性椎管結構正常。2.爆裂骨折（1）中柱破壞。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。（2）X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關節突外展。側位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側或雙側終板骨折，骨片進入椎管。（3）CT顯示椎管的環形結構破壞，有骨片突人椎管內。3.安全帶骨折（1）后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對完整。（2）X線：橫突和椎弓根水平骨折。椎體后間隙增寬。（3）CT平掃多無陽性發現，矢狀位重建有意義。4.骨折脫位（1）指壓縮、牽張、旋轉、剪切等暴力復合作

19、用導致的三柱骨折。.（2）X線：正側位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發橫突、肋骨、關節突、椎弓根骨折。（3）CT可有助于診斷。【臨床表現】1.外傷史、局部疼痛、活動受限。2.合并脊髓損傷時可有損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和自主神經功能受到損害。由于腹膜后血腫對自主神經刺激，腸蠕動減弱，常出現腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。【診斷】1.體格檢查，同時特別注意神經系統的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。2.X線檢查對早期診斷很重要。3.X線檢查無法明確診斷時，可進行CT、MRI等檢查。4.有條件時可進行肌電圖檢查（SEP和MEP）。【治療】 治療原則是：早期治療；復位、

20、減壓、同定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預防及治療并發癥；注重功能恢復。1.不伴有脊髓損傷的穩定性骨折 睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復位；根據病情可佩戴腰部支具。2.不穩定性骨折合并不全性脊髓損傷 對合并脊髓損傷的患者，進行初步查體后即應該開始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經破壞。藥物治療包括脫水劑和激素（甲潑尼龍沖劑治療），請參考后文。手術治療的時間選擇：1.脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術， 應盡早在傷后6?8小時內手術，超過8小時也可考慮手術治療，以便早期解除脊髓受壓。2.3周以上的陳舊骨折，如果存在不全性脊髓損傷或脊柱不穩定，也可手術治療。手術中應注意：

21、徹底的椎管減壓；穩定堅強的內固定；良好的植骨脊柱融合。內固定器械類型較多，目前多使用經椎弓根固定器械等，可視損傷情況和醫療條件加以選擇。術后可佩戴支具保護。第十 腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環破裂、髓核突出壓迫神經根或馬尾神經所產生的臨床癥候群。【臨床表現】1.腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發生于腿痛之前,也可兩者同時發生;大多有外傷史,也可無明確誘因。疼痛具有以下特點：放射痛沿坐骨神經傳導,直達小腿外側、足背或足趾。如為L3、L4間隙突出,因L4神經根受壓迫,產生向大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰

22、痛和放射痛。活動時疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位:多數患者采用側臥位,并屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。2.脊柱側凸畸形主要彎曲在下腰部,前屈時更為明顯。側凸的方向取決于突出髓核與神經根的關系:如突出位于神經根的前方,軀干一般向患側彎。例如,髓核突出位于神經根內前方,脊柱向患側彎曲,如向健側的彎曲則疼痛加劇。3.脊柱活動受限髓核突出,壓迫神經根,使腰肌呈保護性緊張,可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側,據此可與腰椎結核或腫

23、瘤鑒別。4.腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點,并伴有向小腿或足部的放射痛,此點對診斷有重要意義。5、直腿抬高試驗陽性：由于個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比。患側抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。6、神經系統檢查：腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減

24、退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。【輔助檢查】需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據，但可借此排除一些疾患，如腰椎結核、骨性關節炎、骨折、腫瘤

25、和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作CT掃描和MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。【診斷】大多數腰椎間盤突出癥患者根據臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：腰痛合并“坐骨神經痛”放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外側皮膚感覺減退趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變【鑒別診斷】（一）腰椎后關節紊亂相鄰椎體的上下關節突構成腰椎后關節，為滑膜關節，有神經分布。當后關節上、下關節突的關系不正

26、常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節創傷性關節炎，出現腰痛。此種疼痛多發生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。 （二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影

27、和ct掃描等特殊檢查可進一步確診。 （三）腰椎結核早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，x線片上可見椎體或椎弓根的破壞。ct掃描對x線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。（四）椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。 （五）脊膜瘤及馬尾神經瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。【治療】 （一）非手術治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，常可緩解或治愈。（二）手術治療 手術適應證為：非手術治療無效或復發，癥

28、狀較重影響工作和生活者。神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續惡化，疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。可根據突出物大小，患者體質等決定手術方式，如椎間盤鏡下髓下核摘除術、開窗髓核摘除術、半椎板或全椎板切除術，如手術對椎體穩定性破壞較大，宜同時行內固定及植骨融合術。第二節 腰椎椎管狹窄癥【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管（中央椎管）、側椎管（神經根管）因某些骨性或纖維性結構異常導致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經或神經根引起的臨床癥狀。【診斷】1.典型表現：1（1）、本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發性狹窄所致。多發生在中

29、年以上，男多于女，下腰段為主。（2）2、多年的腰背痛，逐漸發展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時加重，前傾坐位、蹲位時減輕。（3）3、間歇性跛行。（4）4主觀癥狀重、客觀體征少。2查體腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。【診斷要點】1典型表現2查體腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。3檢查（1）X線平片：見腰椎弧度改變，關節突肥大，椎間隙變窄，椎體 滑脫等。X線平片椎管測量只供參考。脊髓造影：可出現完全或不完全梗阻。(2)CT、MRI掃描：cT在顯示

30、側隱窩的變化和神經根受壓變形或移位方面有優勢，而MRI可顯示蛛網膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎問間盤纖維環膨出，在顯示病理變化及周圍關系方面具有優勢。診斷步驟1初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現下肢癥狀。2確定診斷根據臨床特點及典型X線、CT或MRI掃描陽性結果確定診斷。【臨床分類】1976年wllli s和Mclvor2將椎管狹窄癥分為三類：中央管狹窄、神經根管狹窄及椎問間孔狹窄。此分類簡單明了，臨床易于應用，但這種分類方法小能包括所有腰椎管狹窄癥的病理特點，小能提示狹窄的程度及于術減壓范圍。Arnoldi等根據腰椎

31、管狹窄癥的原因、解剖及病理生理，將腰椎管狹窄癥分為兩大類及諸多亞型。第一類為先天發育性椎管狹窄癥，其中包括特發性和軟骨發育小全性椎管狹窄癥。第一類為繼發性椎管狹窄癥，其中包括退行性椎管狹窄癥、混合型椎管狹窄癥、脊柱滑脫或狹部小連椎管狹窄癥、醫源性椎管狹窄癥、創傷晚期改變所致椎管狹窄癥和其它代謝和炎癥引起的椎管狹窄癥。此分類方法根據腰椎管而定。同時也適用于脊梓其它部位的病變。這種分類方法詳細反映了腰椎管狹窄的病理生理特點，全而分析可能發生腰椎管狹窄的病因，為臨床治療提供了可靠的診斷依據。1988年Lee等根據腰神經根管走行方向及形狀特點、內容物、病理生理及于術減壓的小同需要，將神經根管狹窄分為三類：神經入口狹窄。此區位于腰椎管側方至上關節突下方。中問間區狹窄，位于關節突關節及椎弓根下方。神經出口狹窄，位于椎問間孔圍繞的區域。此分類方法明確了神經根管狹窄的范圍，對確定于術減壓目的，減少對脊梓柱的損傷，保持脊柱梓的穩定性有其極大的臨床意義。【治療】 1非手術治療非手術治療包括：藥物治療、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強度鍛煉和有氧健康訓練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。 腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰