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1、污染源自動監控設施登記備案表排污單位（蓋章）：備案時間:表1排污單位基本情況單位名稱統社會信用代碼法定代表人生產經營場所地址郵編聯系人聯系電話表2運行單位基本情況單位名稱統社會信用代碼法定代表人生產經營場所地址郵編聯系人聯系電話是否為本市環境監測 社會化服務備案機構表3廢水排放口基本情況排放口名稱排放口編號排放口位置排放方式排放去向堰槽類型測流段長度（米）喉道寬度（米）管徑（厘米）采樣位置輸送距離（米）是否連續排放排水量（噸/天）單次排放時間（小時）日累計排放時間（小時）主要污染物特征污染物是否安裝流量計是否安裝在線監測設備在線監測因子表5水質自動米樣系統基本情況設備名稱設備出廠編號生產商代理

2、商生產許可證編號環保產品認證編號適用性檢測報告 （附復印件）設備型號通過驗收時間測量項目測試方法口 量程檢出限試劑名稱、濃度、 有效期加熱消解溫度加熱消解時間標準曲線參數轉換系數其他設備名稱設備型號設備出廠編號生產商生產許可證編號是否具備超標留樣功能水樣分配邏輯是否確保留樣 與在線超標樣品為同一水樣是否具備定時采樣功能是否具備流量觸發米樣功能是否具備遠程控制采樣功能是否能完整記錄米樣時間、米 樣量、米樣觸發方式和米樣瓶 編號等數據信息是否具備歷史數據存儲功能斷電時參數是否自動保存是否具備電子門禁功能門禁卡總數交管理部門門禁卡數量是否能記錄并上傳門禁信息是否滿足水樣存儲要求是否具有視頻監控擴展功

3、能表6廢氣排污口基本情況排污口名稱排氣筒高度（米）采樣位置米樣位置排氣筒截面積 （平方米）米樣方式（稀釋/直接抽 取/直接測量）預處理方式輸送距離（米）其他表7廢氣自動監控設施基本情況設備名稱設備出廠編號生產商代理商生產許可證編號環保產品認證編號適用性檢測報告 （附復印件）設備型號通過驗收時間測量項目測試方法氣水分離器冷凝器溫度氣水分離器 濾芯正常顏色口 量程檢出限稀釋比（稀釋法）稀釋氣流量或壓力，及樣 品氣流量或壓力（稀釋法）氣水分離器冷凝器溫度NO2轉換器溫度速度場系數空氣過量系數皮托管系數K值煙道截面積其他表8數據采集儀基本情況設備名稱設備出廠編號生產商代理商生產許可證編號環保產品認證編號適用性檢測報告（附復印件）設備型號通過驗收時間接收信號類型（模擬/數字）通訊方式數據米集單兀： 數字輸入通道數量 模擬量輸入通道數量 開關量輸入通道數量通訊

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