1、張繼紅主任談臨床路徑臨床路徑的概念及臨床應用一、臨床路徑的概念臨床路徑（ClinicalPathway）是指由醫生、護士和其他人員對一定的診斷和手術作出最適當的、有順序的和有時間性的照護計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質。另外, Spath（ 1994）定義是：CP是醫療小組共同合作，提供最好的患者管理方法。CP橫軸為時間，縱軸是設計的護理項目。（護士單獨搞臨床路徑或大夫單獨搞臨床路徑都不行，必須是醫護及輔助人員共同來搞）二、CP的國際背景與起源路徑的概念起源于20世紀70年代的建筑與工程工業（如人造衛星、火箭的發射）。80年代初，美國政 府為了縮減醫療費用、提供

2、高效率的優質服務，考慮在醫院開展路徑管理。1985年美國波士頓的新英格蘭 醫療中心（New England Medical Center ）率先開始實行臨床路徑（ clinical pathway ）。三、CP的現狀在美國，臨床路徑的產生和發展經歷了將近20年的時間，由于實行臨床路徑能確實有效的控制醫療費用及改善醫療品質，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構。二十世紀九十年代以來，在英國、澳大利亞等發達國家的應用也逐漸增加。然而在發展中國家和亞洲諸國中臨床 路徑還只是零星開展。臺灣在幾年前推行了健康保險制度，住院費用是案例計酬，醫療機構要在市場經濟 的競爭中得到生存

3、，就需要提高醫院的運營效率，減少資源的浪費，維持優秀的照顧品質。因此臨床路徑 模式在臺灣已開展起來，有 3-4的時間了；日本已經開展了 2-3年，新加坡也開使運用了這個服務模式， 并都取得了很好的效果。四、CP的內容臨床路徑的內容根據不同的疾病、不同的手術、不同醫院、病房、醫生和不同的專業人員而有不同的 服務項目內容。但一般應包括預期效果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營 養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和岀院計劃以及變異的記錄等內容。較先進的臨床路徑里都包括了“預期結果”這項目。預期結果是整個計劃的目標，不可忽視。（如圖一）五、整體護理與臨床路徑的關系整體護理是一種護

4、理理念，是以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理及護理管理的各 個環節系統的工作模式。臨床路徑是醫療、護理同時進行，在整體思想觀念的指導下，對特定的診斷和手 術作岀最恰當的有順序和時間性的照顧計劃，無論是醫生、護士還是其他人員都依此計劃為病人提供服務，他所發揮的是一種團隊精神。六、CP的實施步驟1. 準備階段：院長召集各科室主任討論推展的可行性臨床路徑作為一種新的臨床服務模式要進入醫院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認識，所以醫院 的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自 科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。選擇臨床路徑病人

5、的來源會影響到臨床路徑的實施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點： 醫院的特長； 醫生的興趣； 已經開展的臨床路徑的醫院的結果與經驗； 付費者的承受能力； 整體護理的開展情況； 系統化貫徹護理程序的情況； 護理人員實施護理程序的能力以及對預防結果的理解等； 參與人員的素質； 即專業水平和溝通協調能力等。推行臨床路徑的人員組成及其職責 成立臨床路徑管理委員會； 成員包括院長； 院長助理、醫療質量管理小組、醫務處、護理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負責人 等。確立人員職責A:實施臨床路徑時醫生的職責是?決定病人進入或退岀臨床路徑；?執行臨床路徑表上的治療項目；?評估進度；?分析變

6、異。B:實施臨床路徑時護士的職責是?病人入院后立即通知個案管理者；?執行臨床路徑表上的護理項目； 有變異時及時與醫生討論。 同時應確立臨床路徑管理委員會、總務處、藥劑科、物價組等職責。2. 取得參與人員同意與支持，選擇開展路徑的團隊人員科室建立臨床路徑的實踐小組。人員包括：科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。人員分工：制定岀每個人的具體任務。如：主治醫師負責收集和統計病人住院期間治療情況、住院 天數等；護士運用護理程序收集和統計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。3. 計劃收集資料的過程和方法在科主任的領導下醫護人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設計

7、如何去收集資料、如何分析 和運用收集的研究資料，然后選擇路徑的結構。收集資料需要多專業合作收集資料的范圍收集自己機構或病房內，近幾年內，有關此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗、治療 等常規；收集此病種每日護理的實踐情況、預期結果和并發癥的情況；分析對此病種每日照顧的過程、護 理計劃和記錄，以及意外情況；查找國內外有關此病種的最近資料，收集相關的研究結果，提供制定臨床 路徑內容的參考；各專業人員整理所收集的相關資料，并分析、總結和參與制作小組的決策。4. 建立要推行的手術或疾病的臨床路徑實施過程1. 路徑內容及表格制定在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如治療、

8、檢驗、飲食、活動、護理、 健康教育、岀院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。本手冊的最后部分，有美國和臺灣的臨床路徑 實例。怎么設計最合適，要依據各醫院、病房與病種的不同來討論和設計。2. 制定標準化醫囑所謂標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定岀該病種、基本的、必要的、常規的醫 囑，如治療、用藥等等。這標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對 固定，方便明確臨床路徑的進行。3. 設定電腦套裝檢驗單臨床路徑是控制品質與經費的工作模式。因此在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所需要做的 檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或

9、多檢的發生，達到控制服務品 質與經費的目的。4. 各部門的教育宣傳臨床路徑是多種專業人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應舉辦說明會，對各專業人員進行說明，使醫生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協調以達成共識。 還要向社會、病人和家屬說明所開展的現代化服務的目的和相關內容。5. 試行臨床路徑通過試行可對臨床路徑進行檢測，找岀存在的問題，加以修改，逐步制定岀一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。6. 實施結果的評估與評價臨床路徑是由一組專業人員為病人提供的，以減少康復的延遲及資源的浪費以及提供服務品質，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此在對臨床路徑進行結果評估和評

10、價時，應包括以下項目：住院天數；醫療費用，病人的平均住院成本；照顧品質/臨床結果；病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資源的使用；病人的并發癥發生率；病人再住院率。7. 修正與改良臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據對其 評價的結果，及時加以修改和補充。8. 追蹤與評價除了對臨床路徑的預期結果，需要不斷監測和評價外，臨床路經應隨著醫學與社會的發展，不斷地發 展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。（四）變異處理1. 變異的定義：變異是假設的標準臨床路經與實際過程岀現了偏離，與任何預期的決定相比有所變化 的稱為變異。2. 變異的分類：實施臨床路徑時有時會產生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產生），或推遲完成，如延遲岀院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前岀院、CT檢查提前等。變異可分為病人 /家庭的變異、醫院/系統的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。3. 應對變異的措施包括：收集、記錄變異，在臨床