1、【摘要】  目的 探討頸段胸導(dǎo)管的臨床應(yīng)用解剖，以及頸廓清術(shù)并發(fā)乳糜漏的預(yù)防與治療方法。方法 25例頸廓清術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者中，18例行負(fù)壓吸引、局部加壓包扎等保守治療;7例再次行結(jié)扎胸導(dǎo)管漏口、肩胛舌骨肌填塞等手術(shù)治療。結(jié)果 18例行保守治療的患者中16例治愈，2例經(jīng)再次手術(shù)治愈;7例再次行手術(shù)治療的患者全部治愈，所有患者隨訪至今未見(jiàn)異常。結(jié)論 預(yù)防頸廓清術(shù)并發(fā)乳糜漏的關(guān)鍵在于熟悉頸段胸導(dǎo)管的應(yīng)用解剖，根據(jù)乳糜漏的具體情況采取相應(yīng)的治療方法可取得滿意療效。 【關(guān)鍵詞】  胸導(dǎo)管;頸廓清術(shù);乳糜漏;治療Abstract: Objective To summarize app

2、lied anatomy of the thoracic duct at cervical part and experiences in treating chylous fistula after radical neck dissection. Methods Of all the 25 cases of chylous fistula after radical neck dissection, 18 cases were treated with conservative method (vacuum aspiration, local pressure dressing) and

3、7 cases were treated with operation (ligation of chylous fistula and obstruction with omohyoid). Results In the 18 cases treated with conservative method, 16 cases healed once and 2 cases cured after another operation. All the seven cases treated with operation cured. No recurrence occurred during t

4、he followup. Conclusion The key point to avoid chylous fistula in radical neck dissection is to familiarize with applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and to choose the appropriate treatment methods according to the state of chylous fistulaKeywords: thoracic duct; radical neck dissec

5、tion; chylous fistula; treatment乳糜漏是頸廓清術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，但是如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處置不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至威脅患者生命12。1998年1月至2010年1月，我院普通外科和耳鼻喉科共實(shí)施頸廓清術(shù)511例，術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏25例，經(jīng)及時(shí)診斷并根據(jù)病情采取多種治療手段取得了滿意療效，現(xiàn)通過(guò)分析病例資料對(duì)頸廓清術(shù)并發(fā)乳糜漏的預(yù)防、診斷和治療作如下探討。1 資料與方法1.1 臨床資料本組患者25例，男14例，女11例，年齡3568歲，平均52.6歲。術(shù)前診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，喉癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌2例。所有患者術(shù)前均未行放療

6、和化療。患者出現(xiàn)乳糜漏的臨床表現(xiàn)為術(shù)后左側(cè)頸部持續(xù)引流出白色乳糜樣液體，引流量每日302 300 mL不等。實(shí)驗(yàn)室檢查引流液中甘油三酯的含量均大于1.13 mmol/ L。1.2 治療方法根據(jù)乳糜漏引流量的多少分別采取不同的治療方法。18例24 h引流量小于500 mL者行保守治療，方法包括：持續(xù)負(fù)壓吸引。嚴(yán)密縫合引流管皮膚出口以防止漏氣，用一次性胃腸減壓裝置持續(xù)引流，保持引流管通暢。局部加壓包扎。用棉墊按壓頸部皮瓣，繃帶從患者雙側(cè)腋下行“8”字加壓捆扎，注意觀察皮瓣貼合情況。使用廣譜抗生素預(yù)防感染。低脂飲食。7例24 h引流量大于500 mL者行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括探查結(jié)扎胸導(dǎo)管漏口和肌瓣

7、填塞壓迫，可以使用的肌瓣包括肩胛舌骨肌、鎖骨骨膜、帶狀肌等。2 結(jié)果18例行保守治療的患者中16例治愈，2例經(jīng)再次手術(shù)治愈;7例再次手術(shù)治療患者全部治愈。所有患者隨訪11個(gè)月至11年未見(jiàn)異常。3 討論起于乳糜池的胸導(dǎo)管直徑約2 mm左右，管壁薄而透明34。在胸腔內(nèi)于后縱膈向上行走，至左側(cè)頸根部食管和左鎖骨下動(dòng)脈起始部之間進(jìn)入Walleger氏三角(頸段食管、前斜角肌和第一肋形成的三角)下部，在第7頸椎水平處向上、向外、向前，呈向上凸的弓型向外、向前、向下行走，從頸動(dòng)脈鞘后方向外、向前、向下大部分與左頸淋巴干匯合后注入左靜脈角或左鎖骨下靜脈，其最高處可高出左鎖骨上緣4 cm(圖1)。資料顯示胸導(dǎo)

8、管存在較多的解剖變異和畸形，常見(jiàn)的有右側(cè)胸導(dǎo)管和胸導(dǎo)管囊狀畸形等，出現(xiàn)概率可高達(dá)25%。頸段胸導(dǎo)管注入靜脈處的解剖也具有多樣性，注入點(diǎn)有左靜脈角、左鎖骨下靜脈，甚至右側(cè)靜脈角;注入方式有單干型、多干合一型、多支分別注入型5。但是大多數(shù)胸導(dǎo)管從頸血管鞘后方到注入靜脈的路徑均位于頸靜脈角三角區(qū)內(nèi)，即頸內(nèi)靜脈下段、肩胛舌骨肌下腹下緣和鎖骨上緣所圍成的三角區(qū)。從頸廓清術(shù)的手術(shù)范圍來(lái)看，清掃左側(cè)頸血管鞘下方淋巴結(jié)所涉及的區(qū)域正好是此三角區(qū)內(nèi)頸段胸導(dǎo)管主干及其分支行走的區(qū)域，如果手術(shù)醫(yī)師對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)就容易造成胸導(dǎo)管的損傷，從而導(dǎo)致乳糜瘺發(fā)生。因此，手術(shù)醫(yī)師要提高對(duì)此并發(fā)癥的警惕性，熟悉頸段胸導(dǎo)管的解剖，手

9、術(shù)過(guò)程中謹(jǐn)慎操作，特別是在頸靜脈角三角區(qū)內(nèi)要仔細(xì)探查，切斷組織后必須牢固結(jié)扎，這是預(yù)防頸廓清術(shù)后發(fā)生乳糜漏的關(guān)鍵。圖1 胸導(dǎo)管注入頸靜脈角手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域內(nèi)有乳白色乳糜樣液體出現(xiàn)，首先應(yīng)想到胸導(dǎo)管損傷引起的乳糜漏，患者取頭低腳高位，找到胸導(dǎo)管或其分支的斷端，牢固結(jié)扎或縫扎，置引流管，術(shù)后加壓包扎。24 h引流量在500 mL以下的乳糜漏多為淋巴管的小分支損傷所致，多采用保守治療6。本組18例患者采用保守治療，其中16例治愈，2例引流量較多者(24 h引流量大于400 mL)保守治療無(wú)效再次手術(shù)。24 h乳糜液引流量大于500 mL，或者經(jīng)保守治療超過(guò)1周癥狀無(wú)明顯緩解時(shí)，多為胸導(dǎo)管主干或淋

10、巴管主干損傷，應(yīng)進(jìn)行再次手術(shù)7。術(shù)前淋巴管造影對(duì)漏口定位有一定幫助，給予患者全脂牛奶等高脂飲食可增加乳糜流量，幫助術(shù)中探查漏出點(diǎn)8。術(shù)中充分顯露創(chuàng)面，必要時(shí)切斷左側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭，擠壓腹部可使閉塞的胸導(dǎo)管充盈，漏口流出乳糜液幫助顯示。另外，漏出點(diǎn)因乳糜淤積通常會(huì)形成大小不一的空腔，在此腔內(nèi)探查也易于找到漏出點(diǎn)。找到漏出點(diǎn)后用不可吸收縫線對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密結(jié)扎或縫扎。若漏口處空腔較小(小于2 cm)，可將周圍組織拉攏縫扎;若漏口處空腔超過(guò)2 cm，周圍水腫的組織縫扎較為困難，則采用填塞肌瓣的方法處理，最常用的肌瓣為鄰近的肩胛舌骨肌肌瓣，必要時(shí)也可以使用鎖骨骨膜、帶狀肌等。本組7例24 h漏出量超過(guò)5

11、00 mL的患者，以及2例保守治療失敗的患者均采用漏口縫扎加肩胛舌骨肌肌瓣填塞后治愈。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用硬化劑、生長(zhǎng)抑素、生物膠等治療此病取得一定效果，但其確切療效尚待進(jìn)一步研究，本組未使用此方法911。預(yù)防頸廓清術(shù)并發(fā)乳糜漏的關(guān)鍵在于熟悉頸段胸導(dǎo)管的解剖，提高對(duì)本病的警惕性，防止術(shù)中損傷胸導(dǎo)管。術(shù)后若出現(xiàn)乳糜漏，只要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療方法選擇得當(dāng)，多可取得滿意的療效。【參考文獻(xiàn)】  1 Kupferman ME, Patterson DM, Mandel SJ, et al. Safety of modified radical neck dissection for differe

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