1、機械通氣病人的護理機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭的重要措施，它的應用為搶救病人爭取了時間和條件，但只有在全面有效的護理措施的保證下，才能發揮其積極作用，因此，機械通氣的護理具有十分重要的意義。機械通氣是應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸作功和改善氧合。一機械通氣的常規護理1病人的觀察和護理(1) 一般生命體征的監護注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等。體溫升高通常是感染的一種表現，體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，可能是休克的表現，應找出原因，采取相應措施。機械通氣時氣道內壓力升高，回心血量減少，可引起血壓降低，心率反射性增快，由

2、于心輸出量減少和血壓下降，可引起腎血流灌注降低，機械通氣時血漿中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，這三種激素升高，均能減少尿液的生成與排出。機械通氣時，可抑制吸氣，尤 其是潮氣量大時，可導致自主呼吸停止。皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充盈，提示有二氧化碳潴留；臉色蒼白、四肢末端濕冷，可能是低血壓休克的表現。腦組織對缺氧的耐受性很差， 機械通氣病人如通氣不足，缺氧和二氧化碳潴留，首先表現為意識狀態的改變，甚至昏迷。機械通氣治療得當，呼吸道保持通暢，缺氧和二氧化碳潴留緩解，神志轉為清醒。所以，對 一般生命體征的觀察要仔細，并認真作好詳細準確的記錄。(2 )胸部體征機械通氣時，兩側胸廓運動和呼吸音應對稱、

3、強弱相等，否則提示導管進入一側氣管或有肺不張、氣胸等情況。(3 )呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監測要密切注意病人自主呼吸的頻率、節律、與通氣機是否同步， 機械通氣后通氣量恰當， 病人安靜，自主呼吸與呼吸機同步， 如出現煩躁，自主呼吸與呼吸機不同步，多由于通氣不足或 分泌物增多，應及時清除痰液，增加通氣量。如自主呼吸較強過快，與呼吸機不同步，可予 鎮靜劑(安定等)或肌松劑(萬可松等)以抑制自主呼吸而達到控制呼吸。(4 )血氣監測血氣分析是判斷通氣和氧和情況的主要依據，是機械通氣治療中監測的重要指標。 根據血氣結果及時調整呼吸機各項參數。抽血氣時，注意在吸痰和調整參數20 30分鐘后采取，采取

4、及保存過程中嚴防標本與空氣接觸， 采血后立即送檢，肝素對血氣有影響，空針內少留肝 素。2. 呼吸機的監測密切觀察機器的正常運轉和各項指標。注意機器的報警，如有報警，應迅速查明原因，給予及時排除，否則會危及病人的生命。對無報警裝置的通氣機，在使用中更應嚴密監視機器的 工作狀況，各部件的銜接情況， 監聽運轉聲音，并根據病人的病情變化，及時判斷和排除故 障(1) 檢察故障的一般規律查電源，注意穩壓器有無保護和故障；查氣源，注意中心供氧壓力；觀察各管道是否銜接緊 密，是否漏氣，管道是否打折、扭曲；及時倒掉積水杯積水，注意通氣機管道的水平面應低 于病人的呼吸道。(2) 檢查氣囊是否有故障聽：有無漏氣聲；

5、看：口、鼻有無氣體漏出；試：氣囊放氣量與充氣量是否相等；查：套管 位置有無改變致漏氣。(3 )氣道壓力的觀察吸氣峰壓增高的因素：呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或是有套囊脫落堵塞氣管導管；通氣機送氣管道折疊或被壓于病人身下；人工設置的氣道壓力報警上限太低。氣道壓力高時保證通氣量的處理原則：降低潮氣量提高呼吸頻率； 延長吸氣時間；使用解痙平喘藥；使用鎮靜藥或肌松藥；改變呼吸機模式氣道壓力降低的因素：各部位管道銜接不緊密；濕化罐蓋未擰緊；氣囊漏氣或充氣不足。(4)通氣量的監測通氣機的主要功能是維持有效的通氣量。潮氣量應視病人的病情、年齡、體重而定一般可按8 10ml/

6、kg計算。通氣量=潮氣量x呼吸頻率，所以通氣量受這兩個因素的影響。 氣囊漏氣，通氣機輸送的氣體從氣囊周圍漏出，而達不到通氣量。 通氣機的管道銜接不緊密，或濕化罐未擰緊。 氣源不足而致通氣量下降。 病人煩躁、嗆咳、或自主呼吸與通氣機對抗，使潮氣量發生變化。(5 )氧濃度的監測吸入氧濃度應根據病人的病情和血氣結果來調節，一般輕、中度低氧血癥給予30% 40%的氧。重度低氧血癥給予 50%- 60%勺氧。吸氧濃度大于50%寸，時間不宜過長，一般不超過2 3天，以免發生氧中毒。在進行吸痰操作前后，可給予12分鐘100%氧，以防止低氧血癥。二. 人工氣道的護理人工氣道包括氣管切開置管和氣管內插管兩種類型

7、。氣管插管又有經口氣管內插管和經鼻氣管內插管兩種方法。1 人工氣道的固定：用膠布固定好導管，每天更換固定的膠布，并在膠布上注明插管的深度或外露部分。2 人工氣道的濕化正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當的粘度， 才能保持呼吸道粘液、 纖毛系統的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢，因 此，進行呼吸道濕化非常重要。(1) 保證充足的液體入量機械通氣時，液體入量保持每日2500 3000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機體液體入量不足， 即使呼吸道進行濕化，

8、呼吸道的水分會進入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態，所以，必須補充足夠的液體入量。(2) 加溫濕化器加溫濕化器以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當的溫度和充分的濕度，能使濕化后的氣體達到100%勺濕度。濕化罐的溫度控制在31 33C。(3 )氣道內持續滴注濕化液此方法適用于脫機病人。濕化液選用生理鹽水，注射泵以每分鐘0.2ml的速度持續泵入。(4 )氣道沖洗應用2%碳酸氫鈉或生理鹽水，在吸痰前抽吸25ml液體，注入氣道。操作前，先給予純氧23分鐘，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部叩拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。(5 )霧化吸入用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某

9、些肺部疾病，霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據病情可加入化痰和抗菌藥物。在霧化前和霧化過程中，要及時吸出氣道分泌物。3吸痰(1) 吸痰管的選擇：吸痰管外徑不能超過氣管導管內徑的二分之一，也不能過細。(2) 吸痰的方法A. 將吸氧濃度提高 26分鐘，提高到0.81.0，防止低氧血癥。B. 調節吸引器負壓，不能超過 0.02Mpa，負壓過大，易造成肺泡萎陷。C. 氣道內注入濕化液。(前面講的氣道沖洗)D. 吸痰：將吸痰管插入氣管導管末斷以下，最好能引起患者咳嗽，避免引起劇咳，劇咳有可能損傷氣管粘膜或氣管導管移位。痰的位置較高時，從上往下吸，到氣管末端時不能形成負壓；較低時，從下往上吸，吸痰管插入

10、導管末端后再形成負壓，邊吸邊旋轉邊退，禁止上 下抽吸，同時配合體位引流。每次吸痰時間不能超過15秒，危重病人和痰多的病人，不要一次吸盡，應吸氧與吸痰交替進行，以免發生低氧血癥。E. 先吸盡氣道再吸口腔、鼻腔分泌物。F. .吸痰時應嚴格無菌操作。吸痰前洗手戴口罩。吸痰管用無菌持物鉗或止血鉗夾持操作。吸痰管應一次性使用，如需多次使用，在吸痰后應立即浸泡于消毒液中，吸痰用物24h更換。G. .吸痰時觀察心率、 心律變化，在吸痰過程中出現頻繁嚴重的心律失常，或出現氣道痙攣、 紫紺、煩躁不安等異常情況，應停止吸痰，立即接呼吸機通氣，并提高吸氧濃度。4. 防止氣道阻塞痰粘稠時，需反復濕化，反復徹底吸引直至

11、痰液變稀薄，吸痰管要插到有效深度，以便將氣管導管口以下的痰液吸凈。吸痰時，如果導管下端有阻力不易插入， 則提示氣道有阻塞， 可能為痰痂，也可能為充氣氣 囊脫落到氣管導管末端， 所以氣管導管的選擇很重要， 并且要仔細檢查套囊， 并在套囊外留 部分測量長度，作好標記，以便判斷套囊有無滑脫現象。翻身時，要在移動病人頭頸部與氣管導管的同時，將呼吸機管道一起移動， 避免導管過度的牽拉扭曲。氣道阻塞除以上原因外， 還有如氣道大出血、 嘔吐物誤吸、或由氣管食管痿引起的誤吸，機 械通氣治療時，通氣機突然工作失靈，都會導致嚴重的后果。5. 防止氣壓傷氣管導管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，

12、是機械通氣的并發癥，為減輕氣囊對局部粘膜的壓迫，應定時氣囊放氣，一般4 6小時放氣一次，每次 510分鐘，放氣前，要吸盡鼻腔和口腔的分泌物。三.感染的預防及護理機械通氣治療時，由于建立人工氣道， 破壞了呼吸道正常的防御機能，同時下呼吸道與外界直接相通，廢棄了上呼吸道對吸入氣體的凈化作用，并且進行機械通氣治療的病人，病情危重，機體抵抗力下降，所以機械通氣增加了感染的危險因素。預防機械通氣時發生院內感染是機械通氣治療取得成功的重要保證。因此，我們在許多環節上應注意。1. 嚴格執行無菌技術操作原則(1) 操作者在進行任何操作前要洗手、戴口罩。(2) 一個病人準備一套吸痰盤，所有物品24h更換消毒一次

13、。(3 )吸痰管一根只應用一次，不可反復使用。(4) 口腔內吸引和氣管內吸引要分開用吸痰管，不可將吸引口腔的用于吸引氣道。2. 保持呼吸道持續通暢(1 )加強濕化，保持呼吸道內濕潤。(2) 定時吸引呼吸道分泌物。(3) 翻身、叩背。機械通氣的病人，長期臥床，活動量減少，痰液沉積不易排出，應給予定時翻身、叩背。3. 口腔護理建立人工氣道后，口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因，因此應加強口腔護理。插管前應進行口腔和鼻腔的清潔。插管后應用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進行口腔護理，每日23次，同時注意觀察有無口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等，并給予相應的處理。4濕化器和濕化液(1) 用于濕化氣道

14、的液體，必須保持無菌，每天更換，常規用生理鹽水。(2) 加濕化液和霧化液時要倒掉殘留的液體。(3) 不要讓呼吸機螺旋管的冷凝水流回到濕化器中，濕化器中的濕化液要 4小時更換一次， 管道積水杯要及時倒掉，防止流入氣道。5機械及附件的更換與消毒(1) 呼吸機停止使用后必須進行徹底的清理和消毒，方可用于其他病人。(2) 持續機械通氣時應定期更換呼吸機管道，一般每周更換一次。(3 )按要求定期更換或消毒呼吸機中的空氣細菌過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。6、撤機后的護理撤機4小時內禁止飲水，以防嗆咳；鼓勵病人咳痰；保證充足的營養攝入；避免用力排便；以臥床休息為主。7 房間消毒室溫保持在18 22C,濕度

15、50%- 70%注意通風，保持室內空氣新鮮。每日消毒病房12次，地面用0.1%有效氯擦地，每日2次，盡量減少探視。四機械通氣病人的營養支持1. 營養支持的必要性(1)機械通氣的病人處于高分解狀態，對營養的需求更高。有文獻報道，呼吸衰竭機 械通氣的病人，多數在第六天后體內蛋白顯著降低(2)蛋白質、能量營養不良的病人大多數有免疫功能不全，吞噬功能障礙，炎癥反應降 低因此，營養缺乏會加重機械通氣病人的病情2 營養支持的目的和注意事項、(1) 營養支持的目的是提供能量和營養支持(2) 營養支持以減輕呼吸負荷及減少機體組織丟失蛋白為原則，限制碳水化合物的攝 入，因為高碳水化合物會增加二氧化碳的產量，使呼

16、吸負荷加大3 營養支持的途徑(1)胃腸道營養：只要胃腸道具有消化吸收功能，就應首選胃腸道作為營養支持的途（2）鼻飼混合奶是臨床胃腸內營養支持的途徑（3）靜脈補充營養：鼻飼飲食不能滿足每日的熱量需要時，應給予靜脈補充營養（4）應給予補充維生素和微量元素（5）應注意液體和電解質的平衡五、心理護理要給患者一個舒適的環境，適宜的光線、溫度，我們要和病人進行溝通，消除他們的恐懼心里，滿足他們的要求，以配合我們的工作。1心理護理的意義（1）插管是在緊急情況下的一種搶救措施，具有一定的創傷性，并且氣管非常敏 感，清醒的病人對氣管插管耐受性差（2）緊急插管的病人，處于意識朦朧或昏迷狀態， 經插管搶救、機械通氣

17、治療后， 呼吸得到改善，意識可逐漸恢復，此種情況下，可出現病人自行拔管。（3）自行拔管后充盈的氣囊可造成氣道的損傷，而且可使病情加重、惡化、甚至 死亡（4）為了避免自行拔管，插管后雙上肢進行約束固定，同時做好心理護理2心理護理的方法（1）對清醒的病人，插管前向病人插管可能出現的一系列情況尤其是不適和發音障礙（2）教會與醫護人員交流的方法，如擊掌、書寫或手勢來表達意圖（3）插管后仔細觀察病情，減少由于語言障礙對一個問題反復表達而出現煩躁心理（4）醫護人員應關心病人，了解病人的個性和特點，提出育真對性問題，讓病人表示是與 非（5）醫護人員要經常主動到病人床前，解釋現階段的病情，減少病人的心理壓力增

18、強治療 的自信心六.與機械通氣病人的交流1. 與機械通氣病人交流的必要性（1）機械通氣病人由于氣管插管或氣管切開，不能用語言表達自己的癥狀、想法和要求，與醫護人員和親屬在交流上的困難常導致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨感，也不利于醫生的治療2. 導致機械通氣病人焦慮、恐懼和痛苦的原因：（1）病人有要求和想法不能表達（2）醫護人員未解釋理由（3 ）病人不理解所采用的治療措施（4）因不能說話而感恐懼和危險（5）交流方法上的困難機械通氣病人交流能力的評估（1）病人是否清醒和有定向力（2）能否回答或示意“是”與“不是”這類簡單問題（3）能否用手勢來表達（4）病人是否有足夠的力量和靈活性來握筆和寫字（5）有無適當的聽力和視力（6） 了解病人的交流能力便于醫護人員選擇哪種方法來與病人進行交流（7）對某一病人一旦選用了最成功的交流方法，就應該將此寫進病人的治療和護理計劃（8）