1、中醫科護理查房中醫科護理查房 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD 2018.1.15 2018.1.15 內容內容 主訴 既往史 初步診斷 治療方案 定義 病因 臨床表現 治療原那么 診斷 措施 評價臨床資料臨床資料 護理護理疾病簡析疾病簡析臨床資料臨床資料患者文繼文，男，75歲，因“腰痛入院。患者有慢性阻塞性肺病并下呼吸道感染，胸腔積液史，近期在呼吸內科住院治療后緩解出院。既往有“高血壓病史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.3，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓143/85mmHg。CT報告：1，有肺感染，縱膈淋巴結增多增大。2，左心室增大。3，胸主動脈增粗，鈣化。4，雙側

2、胸腔積液，部分包裹，5，右側胸膜肥厚。心電圖：心肌缺血，房早。初步診斷：1、腰痛病氣滯血瘀癥 2、慢性阻塞性肺疾病 出院西醫診斷：腰椎退行性改變，慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染胸主動脈瘤。出院中醫診斷：腰痛病氣滯血瘀，咳嗽病肺陰虧虛證。【治療】入院后予以中藥活血化瘀，舒經通絡止痛，營養神經，抗感染，止咳平出喘，吸氧，西醫對癥治療，配合理療。腰痛緩解，仍然咳嗽咳痰，喘息不適。疾病簡析疾病簡析 定義：定義： “慢阻肺即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等。 病因：病因： 慢阻肺有多種因素共同致病，其中包括纖毛功能失調、氣道構造改變、氣道炎癥、系統失調

3、、氣流受阻等諸多病理生理改變。 臨床表現臨床表現： 具有氣道阻塞性改變和阻塞性通氣障礙，主要病癥表現為慢性氣流受阻不完全可逆、氣短或呼吸困難、咳嗽、喘鳴及粘痰增加。由此引起“咳、痰、喘三大根本臨床表現。疾病簡析疾病簡析治療原那么治療原那么：1保持呼吸道通暢：去除呼吸道分泌物 緩解支氣管痙攣 輔助通氣2氧療：氧療指征 根據動脈血氣分析結果進展氧療，血氧分壓8kPa 60mmHg定為氧療指征，7.3kPa55mmHg為必須氧 療指征。 給氧途徑 鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內配合機械給氧。 氧療方法 型呼吸衰竭，多為急性呼吸衰竭，可給予高濃度 大于50%氧療；型呼吸衰竭，應采取低流量 1-2L/分、低

4、濃度小于30%持續吸氧。3增強通氣：給予呼吸興奮劑 機械通氣4糾正酸堿失衡及電解質紊亂5治療原發病或控制誘因：控制感染 病因治療護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價1P問題：氣體交換受損氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關I措施：保持病室內環境安靜、舒適，溫度2022， 濕度5060%。臥床休息，協助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協助身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。 監測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的 量、顏色及形狀，呼吸困難有無進展性加重等。 在病情允許的情況

5、下指導病人進展呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸等，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分鐘。 按醫囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反響。應用氨茶堿后，患者在21日出現心率增快的病癥，停用氨茶堿加用倍他樂克減慢心率治療后好轉。 安康教育：告知患者及家屬呼吸功能鍛煉的知識、常用藥物作用原理及吸入藥物的使用，清潔知識等。O結果：患者可以積極配合治療。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價2P P：呼吸形式改變：呼吸形式改變I I：使用呼吸機輔助呼吸，24h心電監護，嚴密監測生命體征、血氧 飽和度，定期復查血氣、血象及肝功能； 執行氣管切開護理，嚴格

6、無菌操作，預防感染； 安康教育：告知患者及家屬進展氣管切開的原因，獲得患者及 家屬對目前治療方案的理解和配合。O O：患者病情穩定，呼吸困難病癥較前緩解,血氧飽和度維持在90%以 上，治療方案得到患者及家屬的理解和配合。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價3P P：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關I I：減少塵埃與煙霧刺激，防止誘因，注意保暖。 補充水分：飲水、霧化吸入及靜脈輸液； 遵醫囑用藥，口服及靜滴沐舒坦祛痰，靜滴氨茶堿擴張支氣管；注意 無菌操作，加強口腔護理。 定時巡視病房，加強翻身、叩背、吸痰。O O：患者可以在機器

7、輔助下有效排痰，心慌氣短病癥有所減輕，生命體征及各 項檢查結果有所改善。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價4P P：生活自理才能缺乏：生活自理才能缺乏I I：多與病人接觸，理解其生活習慣和自理才能，給予幫助。 心理護理：給患者以心理支持，鼓勵家屬多與患者交流，減輕患者心理 負擔。 安康教育：告知并指導患者家屬鼻飼飲食的方法及本卷須知，床上擦浴 的方法及本卷須知等。O O：患者病情穩定，生活護理由護士承擔。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價5P P：語言交流障礙：語言交流障礙I I：多與患者交流，開展心理護理； 指導患者運用非語言交流方式； 鼓勵家屬多與患者交流，給予患者心理支持。O

8、 O：患者與護士及家屬的交流根本不存在障礙，生活護理及各項治療 護理可以正確執行。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6P P：有皮膚完好性受損的危險：有皮膚完好性受損的危險I I：定時翻身，班班交接； 營養支持，鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維 生素、微量元素的飲食，必要時給予高營養治療； 運用氣墊床，降低壓瘡發生率。O O：患者皮膚完好無破潰。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價7P P：營養失調：營養失調低于機體需要量低于機體需要量I I：靜脈補充營養和電解質，維持正常體液平衡。 留置胃管，進食少量半流質，禁食油膩食物，防止食用產氣豆類、土 豆、胡蘿卜等及易引起便秘的

9、食物,鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化 合物及富含多種維生素、微量元素的飲食。 良好的進餐環境，進食時床頭搖高，取半臥位，進食后切勿馬上平臥。O O：根本糾正水電解質紊亂，營養的攝取根本適應新陳代謝的需要。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價8P P：潛在并發癥：潛在并發癥有感染的危險有感染的危險I I：給予持續呼吸機輔助呼吸，24h心電監護，嚴密監測生命體征，以便 及時發現病情變化及時處理； 保持氣切切口敷料清潔枯燥，注意及時更換； 遵醫囑給予常規抗生素治療及免疫球蛋白增強抵抗力； 定時翻身，防止肺泡受壓，使各部分肺組織均參與通氣； 稀釋痰液，加強吸痰； 定時用三氧機消毒病室。O O：患者目

10、前生命體征穩定，感染控制良好。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價9P P：潛在并發癥：潛在并發癥有窒息的危險有窒息的危險I I：在翻身前先吸痰； 正確固定內套管，假設會厭關閉障礙，應暫禁食或進食前先將氣 管套管氣囊充氣，餐后放松氣囊立即吸引。O O：未發生有窒息危險的事件。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價10P P：焦慮：焦慮 與日常活動時供氧缺乏、疲憊有關與日常活動時供氧缺乏、疲憊有關I I：入院時給予熱情接待，注意保持病室的整潔、安靜，為患者創 造一個舒適的周圍環境； 鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的 焦慮； 隨時理解患者的心理狀況，多與其溝通，講解本病

11、有關知識及 預后情況，使患者對疾病有一定的理解，說明不良情緒對病情 的有害無利，積極配合會獲得良好的效果； 加強巡視病房，在患者夜間無法入睡時適當給予鎮靜治療。O O：患者焦慮及緊張情緒減輕，并能積極配合治療。中醫治療因為慢阻肺是不能治愈的，而中醫在慢阻肺治療過程中，對于緩解病癥、進步患者生活質量有突出效果，因此很多人都關注中醫治療慢阻肺。中醫認為慢阻肺以咳嗽、咯痰為主、氣短、呼吸困難等屬中醫“咳嗽“喘證“肺脹范疇。中醫治病的特點就是辨證治療，因此在只慢阻肺的時候也分幾個證型 扶正固表防外感扶正固表防外感：早期多以肺氣虛為主，漸及脾肺。“正氣存內，邪不可干，扶正固表，抵抗外邪，預防感冒，是減緩

12、病情加重的關鍵環節。1肺脾氣虛：肺脾氣虛：主癥為咳嗽、或微喘，倦怠、乏力，食少納呆，大便不實，或食油膩易于腹瀉等，自汗惡風、易發感冒。舌質淡或胖大，舌苔薄白或薄膩，脈細弱。治宜健脾益肺法，寓培土生金之意，方用玉屏風散合六君子湯加減。臨床常用中成藥有玉屏風顆粒、二陳丸、參苓白術丸等，可辨證用藥。2肺腎兩虛：肺腎兩虛：主癥為咳嗽、短氣息促，動那么為甚，腰酸腿軟，夜尿頻數，自汗惡風、易發感冒。舌質淡，舌苔薄白，脈沉細。治宜補肺益腎法。假設腎氣虧乏，而無明顯寒熱所偏者，宜平補肺腎，方用補肺湯參蛤散、人參胡桃湯加減;假設腎陰偏虛，陰不斂陽，氣失攝納者，可用七味都氣丸合生脈飲以滋陰納氣，不宜辛燥之品;假設

13、陽氣虛損，腎不納氣者，方用金匱腎氣丸、右歸丸、蘇子降氣湯化裁之。臨床常用中成藥有六味地黃丸、金匱腎氣丸、蛤蚧定喘丸、固本咳喘片、冬蟲夏草膠囊等，可辨證用藥理脾和胃祛痰濁理脾和胃祛痰濁慢阻肺緩解期患者多伴有晨起痰多，納差，腹脹，或大便不爽、溏薄，舌苔膩，脈滑等證候，病機主岡肺病及脾，脾失健運，胃納失司。?醫宗必讀痰飲?：“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，流中滯膈，郁而成痰，后期為肺脾腎俱虛，津液不歸正化所致。痰濁既是病理產物，又是致病因素。痰濁日盛，肺氣塑阻，不得宣降，更傷肺氣，使病情日趨嚴重。緩解期注重調理脾胃，：卷義在于杜絕生痰之源，調養胃納之功，培補后天之本。臨床辨證常選用加味保和丸、香砂養胃丸、二陳丸等中成藥.或辨證中草藥治療。益氣活血通肺絡益氣活血通肺絡慢阻肺患者隨著病程延長及病情進展，咳喘反復，肺氣久滯，肺氣虛損。氣滯或氣虛，均可導斂血行不暢，肺絡瘀阻。慢阻肺緩解期多以氣虛血瘀常見，而氣滯、氣逆尚不明顯，氣虛血瘀與痰阻并見.形成慢阻肺緩解期的主要病機特點。常表現有連續咳喘，胸悶氣短，舌暗、或有瘀點、瘀斑，甚者可見唇面指甲青紫，脈細澀或結代。益氣活血化痰是慢阻肺緩解期治療的重要方法，表達中醫“整體觀念“扶正祛邪“標本同治等優勢。此類成藥為數尚少， 但臨床所見尚有寒、熱、虛、實的個體差異不同，應詳辨選藥。急性期清熱化