1、 不同方法治療乳糜尿的療效觀察摘要 目的：觀察腎盂硝酸銀灌注及開放性和后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的臨床療效方法：觀察我院該類型患者共45人，其中腎盂灌注人，例采用開放性腎蒂淋巴管結扎術，例采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術，比較不同手術方法的手術時間、出血量、乳糜尿消失時間、住院時間的差別，并隨訪月至年結果：例腎盂灌注患者例出現復發，開發性及腹腔鏡組未見復發，在手術時間、出血量方面，后腹腔鏡組優勢明顯，在乳糜尿消失時間方面，三組間無明顯差別，所有患者術后尿液轉清，蛋白及營養狀況改善結論后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術因其創傷小，損傷小，術中出血少，術后恢復快等優勢現已成為治療乳糜尿的標準術式關

2、鍵詞乳糜尿；后腹腔鏡;腎蒂淋巴管結扎術；腎盂灌洗術 Abstract Objective:Comparative study of retroperitioneoscopic renal pedicle lymphatic ligation and open surgery and flushing pelvis wth argenti nitras for treating chyluria Methods:weperformed 45cases,28cases of chyiuria were selected for retroperitioneoscopic ligation,8cas

3、es were treamented by Open Surgery,9cases were selected for fiushing pelvis wth argenti nitras . Compare Operation time,blood loss, chyluria disappearance time，and length of stay in the hospital follow-up visits 1month to 2years Results All cases were treamented successfully,But the 4 of 9cases trea

4、ment by fiushing pelvis wth argenti nitras recurrence, the rest of chyluria did not see  recurrence,between the Retroperitioneoscopic ligation and Open Surgery in the opertion time ,blood loss,the etroperitioneoscopic ligation have obvious advantages,but the chyluria disappe

5、arance time showed on significant differences,The urine of all the patients was clear when the patients were discharged from the hospital,albumen and nutritional status improve。Conclusion Retroperitioneoscopic Renal Pedicle Lymphatic ligation in treament of chyluria is an ideal surgical procedure an

6、d has the advantages of minimal invasion ,less blood loss,short hospital stay,rapid recovery and complete lymphatic vessels ligation for Open Surgery Key words chyluria；retroperitioneoscopy；renal pedicle lymphatic ligation；flushing pelvis · 乳糜尿是泌尿外科臨床較常見的一種疾病，發病機制為淋巴回流障礙致淋巴乳糜直接進入腎盂，從而引起乳糜尿，乳糜尿患

7、者晚期可引起體內脂肪及蛋白質等的大量丟失，引起貧血、低蛋白血癥、營養不良等嚴重并發癥從而導致患者生活質量下降，我院自2013年1月至2015年6月，一共收治該類型患者共45人，采用腎盂灌注硝酸銀及采用腎蒂淋巴管結扎術治療，均取得較滿意的療效，現將治療結果報告如下。1 材料與方法1.1臨床資料 45例患者男19人，女26人，乳糜尿病史6月至10年余，年齡38歲至79歲，平均58.3歲，所有患者有不同程度的貧血、消瘦、營養不良等癥，37例為無痛性乳糜尿，8例伴發血尿、腰痛、腎絞痛等癥，所有患者經尿液乙醚試驗、尿乳糜定性試驗、膀胱鏡及逆行泌尿系造影檢查確診，高蛋白或高脂肪餐誘發并膀胱鏡下定位試驗證實

8、為單發病例41例，其中左側24例，右側17例，4例為雙側發病。1.2 治療方法 其中9人因自身身體條件不能耐受較大手術及主動要求等原因采用膀胱鏡下逆插并腎盂硝酸銀灌注，方法：術前肌注杜冷丁75-100mg，膀胱鏡直視下插入F5輸尿管導管進入腎盂，先注入2%利多卡因5ml，對腎盂粘膜進行表面麻醉，再以1ml/l左右速度向腎盂內注入1%硝酸15-20ml；28例采用腹腔鏡手術，方法：常規術前檢查及準備，采用氣管插管全麻，墊高腰橋，取腋后線十二肋下小切口，依次進入至后腹膜腔，用大彎鉗撐開肌層及腰背筋膜，放置自制氣囊注氣約500ml擴張腎周筋膜約5分鐘，再于腋前線肋緣下，腋中線髂棘上1-2cm處切口并

9、各置入5mmTrocal鉗，于腋后線肋緣下置入10mmTrocal鉗，縫合切口并固定Trocal鉗，后腹膜間隙充二氧化碳氣體，壓力保持在10-15mmhg，于各操作孔分別置入觀察鏡，分離鉗及超聲刀，直視下于腰大肌側用超聲刀切開Gerota筋膜，充分分離并暴露腎臟，先將腎盂及輸尿管上段周圍脂肪及疏松纖維結締組織完全離段，充分暴露腎盂及輸尿管上段約3-4cm，再處理腎動靜脈周圍淋巴管，仔細分離并暴露腎動靜脈，將其周圍的淋巴管及纖維結締組織完全切斷，斷端徹底電凝止血，最后行腎固定。如手術時間較長，多跟淋巴管與周圍結締組織粘連嚴重不能完全分離者可用鈦夾夾閉后用超聲刀切斷，仔細檢查有無遺漏的淋巴管，創面

10、仔細止血，降低壓力后再次仔細檢查，雙側腎下級放置引流管，拔出Trocal鉗并縫合切口，如雙側患者先完成一側后再進行對側腎蒂淋巴管結扎術；8例采用開放性手術行腎蒂周圍淋巴管結扎術,方法：完善術前檢查及準備，在硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉情況下，取側臥位第11肋下切口，逐層進入，剝離開腎周筋膜及脂肪囊，距離腎門約2mm仔細分離腎蒂周圍及輸尿管上段范圍內的脂肪纖維組織及淋巴管，切開后完全結扎，直至將腎動靜脈周圍的纖維淋巴等組織完全剝離并結扎，術后將腎臟固定于腰大肌；1.3結果 45例患者手術均圓滿成功，硝酸銀灌注組手術時間最短，為10-31分鐘，平均時間16分鐘，術中無明顯出血，術后即可下床活動，可

11、以不用住院或住院觀察24小時，后腹腔鏡組手術時間為67-113分，平均83.4分鐘，術中出血21ml至156ml，無中轉開腹者；開放性手術組手術時間為：78-143分鐘，平均98.6分鐘，術中出血為39-210ml，術中均無輸血等；所有患者術后1個月復查乳糜尿試驗均為陰性，隨訪1月至2年，腎盂灌注硝酸銀組4例出現復發，復發時間為術后4個月至1年半，經膀胱鏡證實為術側復發，再次行腎蒂淋巴管結扎術后復查未見復發；開放組及后腹腔鏡組未見復發，但開放組例出現脂肪液化感染，一例出現術后肺部感染，所有患者術后立即乳糜尿消失，蛋白含量升高，營養狀況改善。2 討論 乳糜尿形成的主要原因為感染班氏絲蟲病【1】引

12、起的，其發病機理認為是淋巴系動力學改變，當人體感染絲蟲，成蟲寄生于人體深部淋巴系統內，長期對淋巴組織的炎性刺激，使淋巴管中心病灶壞死及成蟲死亡阻塞淋巴管，使淋巴管彈性降低及淋巴液回流受阻，管內壓力增大，返流墜積進入腎淋巴管，經腎乳頭附近破裂口流出與尿液混合形成乳糜尿【2】，當淋巴管內壓力增高破裂后，含有高蛋白的淋巴液破壞周圍血管，與血管形成通道，再與泌尿道相通而導致乳糜血尿【3】，因感染患者出現乳糜尿或乳糜血尿，導致蛋白大量漏出，引起患者低蛋白血癥，營養不良，從而引起患者生活質量下降。現階段，乳糜尿治療方案一般為：口服中藥，腎盂灌注和腎蒂淋巴管結扎術，腎盂灌注曾被廣泛應用于治療乳糜尿【4】，應

13、用最多的是硝酸銀，其原理是灌注刺激性藥物如硝酸銀、紅霉素、泛影葡胺等藥物的方法，使腎乳頭化學性反應從而致乳糜漏閉合從而達到治療目的，關于腎盂灌注的方法，因操作簡單，創傷性小，對病人刺激性小，所以基層醫院都可以開展，可以用于患者年老體弱或合并多種疾病不能耐受較大手術刺激性者，但是患者遠期效果欠佳，術后復發率較高，并有文獻報道術后有出現急性溶血、輸尿管穿孔甚至致死等報道【5】。 手術方法有多種，一般為腎蒂淋巴管剝脫結扎術，腰淋巴干與精索內靜脈或卵巢靜脈吻合術，腹股溝淋巴管與大隱靜脈吻合術等【6】，現一般認為腎蒂淋巴管剝脫結扎術為最佳手術方案，隨著醫學水平的進步和腔鏡的發展，因腔鏡創傷小，術中出血少

14、，術后恢復快，并發癥少等優勢，現后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術以作為有條件醫院處理乳糜尿的標準術式，但臨床上還是要掌握嚴格的手術適應癥，如患者過度肥胖，腰椎側彎畸形，既往有腰背開放性手術病史，凝血功能障礙，心肺功不能耐受較長時間手術等。 術中我們在處理腎蒂淋巴管的過程中，有體會經驗如下：1.術中結扎淋巴管一定要徹底完全，不能漏扎，術中如術野較深，暴漏不徹底時可分離淋巴管及纖維束后使用鈦夾結扎切斷，避免遺漏細小淋巴管而導致術后復發；2.術中可不必完全暴露腎上級，一般充分暴露腎蒂及輸尿管上段范圍，術后應將腎臟與腰大肌筋膜固定，以防止術后腎下垂；術中分離時不可過分靠近腎臟，因越靠近腎臟腎血管分支越多，一

15、般距腎臟約2cm為宜，術中要注意保護好腎上腺靜脈、生殖血管等；4.術野止血徹底，術畢后建議減低氣腹壓力后再次進入術野仔細檢查，因腹腔內壓力減低后有可能血管殘端再次出血可能； 總之，因隨著腔鏡技術的發展，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術因其具有創傷小，損傷小，術中出血少，術后恢復快等優勢，現已成為治療乳糜尿的標準術式，但我們在臨床處理過程中也要權衡患者全身狀況，要遵循病人本人及家屬意見，根據患者具體情況采用合理術式，以達到治療效果的最大化。參考文獻：1吳階平，吳階平泌尿外科學M.濟南：山東科學技術出版社.2005:628-6372李莎丹，李黔生，靳風爍，等，開放手術與經后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效比較J.中華泌尿外科雜志，2006.25（2）：111-113.3李旵燦，朱明，腹腔