1、手術(shù)室醫(yī)院感染管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（100分）2019手術(shù)室負(fù)責(zé)人督導(dǎo)時(shí)間：督導(dǎo)人：項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分備注組織 管理 要求 10分1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范。10分現(xiàn)場(chǎng)查看資料：提問(wèn)醫(yī)院 感染控制基本知識(shí) 一項(xiàng)不符合要求扣2. 5分2.有他全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)，科室每月按計(jì)劃培訓(xùn)一次，有簽到影像資料記錄。3.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄。4.本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)率$95%,有培訓(xùn)記錄。工作 人員 管理 5分1.嚴(yán)格限制與手術(shù)無(wú)關(guān)人員入室，在滿足手術(shù)基本需要的情況下嚴(yán)格控制人數(shù)。不應(yīng)佩戴手表、手 機(jī)等視頻和物品進(jìn)入手術(shù)間。5分現(xiàn)場(chǎng)

2、查看，一項(xiàng)不符合要求扣1. 5分2.進(jìn)入手術(shù)室的人員嚴(yán)格按規(guī)定更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、口罩、帽子。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù) 操作規(guī)程：遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及安全防護(hù)原則和方法。外出是需更換外出衣和鞋。3.連臺(tái)手術(shù)室，手術(shù)人員應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒、戴手套、更換手術(shù)衣。環(huán)境 管理 20分1.布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)、醫(yī)患分開(kāi)的要求。院感劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)， 各區(qū)域標(biāo)識(shí)明確。設(shè)潔凈手術(shù)間、普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間（或負(fù)壓手術(shù)間）。隔離手術(shù)間（或負(fù) 壓手術(shù)間）宜設(shè)在手術(shù)室的一端，并有緩沖間。非潔凈的隔離手術(shù)間與復(fù)蘇室應(yīng)配備人機(jī)共存的空 氣消毒設(shè)備。20分現(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境布局和手衛(wèi)生設(shè)施和管理記錄一

3、項(xiàng)不符合要求扣2. 5分2.設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)備，非手觸式水龍頭；至少3個(gè)手術(shù)間應(yīng)設(shè)1個(gè)洗手設(shè)備，水龍頭的數(shù)量不少 于手術(shù)間的數(shù)量。手衛(wèi)生用品和外科手消毒用品配備符合要求。3.夭花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，地面清潔無(wú)積水。4.手術(shù)間保持清潔，明亮。手術(shù)床、無(wú)影燈等無(wú)污漬。器械間、輔料間專人管理，物品器械定點(diǎn)放 置，排放有序。5.潔凈手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格潔凈室操作規(guī)程，定期維護(hù)和監(jiān)測(cè)并記錄，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合要求。消毒 隔離 管理 35分1.嚴(yán)格按照無(wú)菌一-清潔-一污染的順序分類安排手術(shù)。35分現(xiàn)場(chǎng)查看工作人員無(wú)菌操 作情況并提問(wèn)相關(guān)知識(shí) 査看23名醫(yī)護(hù)人員手消 毒情況現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室

4、管理情況 一項(xiàng)不符合要求口3分2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生知曉率100%,正確率95%o3.每日開(kāi)始手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)之間、手術(shù)全部結(jié)束后，手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格按耍求進(jìn)行清潔消毒：每周進(jìn) 行一次徹底清潔消毒處理，并有記錄。不同區(qū)域及不同潔凈用房的清潔抹布、地巾分區(qū)使用，標(biāo)識(shí) 明確，懸掛存放。4.消毒用品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用，消毒劑按消毒技術(shù)規(guī)范要求使用。5.手術(shù)間門(mén)在試試過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入：外來(lái)醫(yī)療器械廠商不應(yīng)上臺(tái)參與手術(shù)， 院感限制手術(shù)間參觀人員數(shù)量（S3人）。6.潔凈手術(shù)室連臺(tái)手術(shù)應(yīng)滿足各等級(jí)用房口凈時(shí)間的要求，普通手術(shù)室自凈時(shí)間大于30分鐘或按 新的器械使用說(shuō)明書(shū)執(zhí)行并有記錄。7

5、.麻醉給藥時(shí)，應(yīng)將用品盛放于治療盤(pán)內(nèi)，治療盤(pán)應(yīng)固定手術(shù)間使用，定期清潔、消毒或滅菌。8.麻醉劑應(yīng)定期消毒，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備的物體表面應(yīng)保持清潔，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。9.隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格執(zhí)行隔離管理耍求，不明原因的感染性疾病或確定 感染為空氣傳播的手術(shù)病人，應(yīng)安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。確認(rèn)感染為經(jīng)接觸或飛沫傳播的手術(shù) 病人，應(yīng)安排在最后一臺(tái)手術(shù)。術(shù)后器械及物品應(yīng)先消毒后清洗，最后滅菌，標(biāo)本按隔離要求處理， 手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。10.手術(shù)人員和器械器械消毒人員，操作規(guī)程中應(yīng)做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。11.重復(fù)使用的不累物品，使用后應(yīng)裝入防滲漏的污衣袋中送洗衣房清洗與消毒

6、。12.使用的紫外線燈、臭氧消毒機(jī)、空氣動(dòng)態(tài)消毒機(jī)等進(jìn)行消毒與維護(hù)時(shí)應(yīng)有記錄。13.接送病人平車(chē)保持清潔，定期清潔消毒，按要求使用。接送隔離病人平車(chē)應(yīng)專車(chē)專用，用后嚴(yán) 格消毒。14.進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備、物品和藥品，或因上述需耍帶入的儀器設(shè)備，均應(yīng)摘除外包裝，并清潔 處理后方可進(jìn)入使用。無(wú)菌 物品 管理 10分1 滅菌后的手術(shù)器械和物品應(yīng)按照消毒滅菌有限期的先后順序一次擺放分類存放丁無(wú)菌物品存放 間，并有標(biāo)識(shí)，在有限期內(nèi)使用，應(yīng)專人管理。10分現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌物品存放和 使用情況一項(xiàng)不符合要求扣2. 5分2.各種滅菌物品包你應(yīng)放置化學(xué)指示卡，包外設(shè)有化學(xué)指示膠帶，信息填寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目齊全。3.手術(shù)器械

7、、器具及物品應(yīng)一人一用一滅菌。4.一次性無(wú)菌物品不得重復(fù)使用，使用前應(yīng)檢查外包裝質(zhì)量、滅菌日期，有破損或過(guò)期不得使用。器械1.使用后的器械應(yīng)在消毒供應(yīng)中心按規(guī)范要求徹底清洗、打包、滅菌。外來(lái)醫(yī)療器械和植入物應(yīng)當(dāng) 有消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒、滅菌后方可使用。10分現(xiàn)場(chǎng)查看器械清洗、消毒、 滅菌處理工程和操作人員 職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)情況一項(xiàng)不符合要求扣2分2.應(yīng)急快速滅菌不應(yīng)作為手術(shù)器械的常規(guī)滅菌方法。使用及監(jiān)測(cè)符合相關(guān)要求。3.盛裝清潔和污染器械的裝運(yùn)工具必須嚴(yán)格區(qū)分，并有明顯標(biāo)識(shí)，不得混用：每日清洗消毒，意外 污染應(yīng)立即清洗消毒。4.非一次性使用的麻醉機(jī)螺紋管、喉鏡、管芯等麻醉器械應(yīng)一人一用一消毒，清潔保存。5.麻醉機(jī)應(yīng)定期消毒，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備的物體表而應(yīng)保持清潔，與污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。環(huán)境 衛(wèi)生 學(xué)監(jiān) 測(cè)5分1手術(shù)間、空氣、物表、工作人員的手定期進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)效果監(jiān)測(cè)，1年內(nèi)至少對(duì)所有手術(shù)間抽查監(jiān) 測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求并有相應(yīng)記錄。5分査看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄一項(xiàng)不符合要求扣2. 5分2.若懷疑術(shù)后感染與手術(shù)室環(huán)境相關(guān)或衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)。醫(yī)療