1、LOGO病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理綜合外科：張潔綜合外科：張潔病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察的目的與要求病情觀察的內容和方法各類患者的觀察重點及要求觀察后的處理病情病情 觀察觀察病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理v病情觀察病情觀察是護士在護理工作中積極啟動感覺器官以及輔助工具，是護士在護理工作中積極啟動感覺器官以及輔助工具，有目的、有計劃地了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反有目的、有計劃地了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應的知覺過程。病情觀察能力是臨床護士必須具備的基本能力應的知覺過程。

2、病情觀察能力是臨床護士必須具備的基本能力之一，對于及時發現病情變化，準確進行護理干預，有效預見之一，對于及時發現病情變化，準確進行護理干預，有效預見病情轉歸有重要的意義。病情轉歸有重要的意義。v病情觀察的目的病情觀察的目的 1、為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據v 2、了解治療效果和用藥反應、了解治療效果和用藥反應v 3、及時發現危重癥或并發癥、防止病情惡化、及時發現危重癥或并發癥、防止病情惡化v 4、預測疾病的發展趨勢和轉歸、預測疾病的發展趨勢和轉歸 病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理v病情觀察的要求：病情觀察的要求：1、提高專

3、業能力、做觀察病情的有心人、提高專業能力、做觀察病情的有心人v 2、具有高度職業敏感性、細致而準確地觀察、具有高度職業敏感性、細致而準確地觀察 v 病情病情v 3、觀察病情要有針對性、既抓重點又兼顧全、觀察病情要有針對性、既抓重點又兼顧全 v 面面v 4、準確記錄觀察結果和交班應簡明扼要、突、準確記錄觀察結果和交班應簡明扼要、突出出 v 重點重點 病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（病情觀察（病情觀察-內容和方法）內容和方法）一般狀況一般狀況生命體征生命體征神經系統神經系統精神心理精神心理發育、營養（營養狀態的等級和常見的營養異常狀發育、營養（營養狀態的等級和常見的營

4、養異常狀態）態）面容與表情面容與表情 姿勢和體位姿勢和體位步態、皮膚、粘膜步態、皮膚、粘膜體溫、脈搏、血壓、呼吸體溫、脈搏、血壓、呼吸意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）瞳孔意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）瞳孔心理狀態心理狀態病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（病情觀察（病情觀察-內容和方法）內容和方法）v 常見癥狀的觀察：常見癥狀的觀察：1、疼痛、疼痛v 2、咳嗽與咳痰、咳嗽與咳痰v 3、咯血、咯血v 4、惡心與嘔吐、惡心與嘔吐v 其他方面的觀察：其他方面的觀察：v 如呼吸、體溫如呼吸、體溫 、飲食、睡眠的觀察，排泄物的觀察，藥療后或、飲食、睡眠的觀察，排泄物的觀察

5、，藥療后或特殊治療后的觀察。特殊治療后的觀察。 初步評估病情的輕重、確定重點觀察初步評估病情的輕重、確定重點觀察內容內容 注意觀察潛在或繼發病癥注意觀察潛在或繼發病癥 注重心理狀態的觀察注重心理狀態的觀察新入院新入院患者患者小兒患小兒患者者老年患老年患者者危重患危重患者者 重點觀察生命體征及相重點觀察生命體征及相關的癥狀、體征，以盡關的癥狀、體征，以盡早發現或預見病情變化早發現或預見病情變化，采取措施，搶救生命，采取措施，搶救生命重點觀察患兒的重點觀察患兒的精神狀態、飲食精神狀態、飲食量、大小便的性量、大小便的性狀及顏色、啼哭狀及顏色、啼哭的聲音等的聲音等。 注意觀察癥狀、體征不典型的病情注意

6、觀察癥狀、體征不典型的病情 注意觀察有無心、腦血管意外注意觀察有無心、腦血管意外 注意觀察并發癥注意觀察并發癥 注意觀察與疏導心理問題注意觀察與疏導心理問題病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（病情觀察（病情觀察-各類患者的觀察重點和要求）各類患者的觀察重點和要求）病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（病情觀察病情觀察-觀察后的處理觀察后的處理）v 一般病情變化的處理（高熱患者、尿潴留）一般病情變化的處理（高熱患者、尿潴留）v 重要病情變化的處理（消化道潰瘍、呼吸困難）重要病情變化的處理（消化道潰瘍、呼吸困難）v 緊急病情變化的處理緊急病情變化的

7、處理（胸外心臟按壓、人工呼吸、給氧等，同時（胸外心臟按壓、人工呼吸、給氧等，同時設法請人去通知醫生，待醫生到達后，按醫囑配合醫生進行搶救。）設法請人去通知醫生，待醫生到達后，按醫囑配合醫生進行搶救。）v 心理狀態異常的處理心理狀態異常的處理（新入院患者、術前、心理狀態異常）（新入院患者、術前、心理狀態異常）病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（危重患者的搶救和護理）（危重患者的搶救和護理）搶救工作組織管理搶救工作組織管理熟練掌握搶救藥品熟練掌握搶救藥品牢記搶救物品牢記搶救物品1. 立即指定搶救負責人、立即指定搶救負責人、組成搶救小組組成搶救小組2. 依據搶救預案實施搶救

8、依據搶救預案實施搶救3. 指定搶救護理計劃指定搶救護理計劃4. 配合醫生進行搶救配合醫生進行搶救5、做好搶救記錄和查對、做好搶救記錄和查對工作工作6、做好搶救后病情觀察、做好搶救后病情觀察和交接班工作和交接班工作7、參加主任查房、會診、參加主任查房、會診和病例討論，提高專業和病例討論，提高專業水平水平呼吸中樞興奮劑：尼可剎呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林米、洛貝林 心三聯：鹽酸腎上腺素、心三聯：鹽酸腎上腺素、阿托品、利多卡因阿托品、利多卡因強心劑：西地蘭強心劑：西地蘭升壓藥：去甲腎上腺素、升壓藥：去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素、多巴胺、間羥胺間羥胺各種無菌急救包各種無菌急救包

9、：靜脈切：靜脈切開包、氣切包、導尿包、開包、氣切包、導尿包、各種穿刺包、縫合包。各種穿刺包、縫合包。急救器械：急救器械：氧氣裝置、吸氧氣裝置、吸引器、心電圖儀、除顫器、引器、心電圖儀、除顫器、簡易呼吸器、呼吸機等。簡易呼吸器、呼吸機等。其他用物：其他用物：治療盤、血壓治療盤、血壓計、聽診器、開口器、壓計、聽診器、開口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣管、舌板、舌鉗、口咽通氣管、瞳孔筆、吸氧管、面罩、瞳孔筆、吸氧管、面罩、吸痰管、輸液器、針頭、吸痰管、輸液器、針頭、留置針、手套、采血針、留置針、手套、采血針、電極片、各種型號注射器電極片、各種型號注射器等。等。病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重

10、患者的搶救和護理（危重患者的搶救和護理（危重患者的搶救和護理-常用搶救技術）常用搶救技術）v基礎生命支持（基礎生命支持（BLS-basic life support)是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施。在常溫情況下，心臟停搏。在常溫情況下，心臟停搏3秒時患者就感到頭暈；秒時患者就感到頭暈；10秒即出現暈厥；秒即出現暈厥；3040秒后瞳孔秒后瞳孔散大；散大；60秒后呼吸停止、大小便失禁；秒后呼吸停止、大小便失禁；46分鐘后大腦發生不可逆的損傷。因此，對分鐘后大腦發生不可逆的損傷。因此，對心搏驟停、呼吸驟停患者的搶救應當在心搏驟停、呼吸驟停患者的搶救應當在

11、4分鐘內進行，分鐘內進行，BLS開始的時間越早，成活率越開始的時間越早，成活率越高。高。BLS主要包括主要包括:胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸和電除顫。胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸和電除顫。v 適應癥：呼吸驟停、心搏驟停。適應癥：呼吸驟停、心搏驟停。v心搏驟停的判斷標準：心搏驟停的判斷標準：1、意識突然喪失或伴有短暫抽搐、面色死灰或發紺：輕搖或輕、意識突然喪失或伴有短暫抽搐、面色死灰或發紺：輕搖或輕拍并大聲呼喊，觀察患者是否有反應，如卻無反應，說明患者意識喪失。拍并大聲呼喊，觀察患者是否有反應，如卻無反應，說明患者意識喪失。2、大動脈搏、大動脈搏動消失：勁動脈作為首選診脈部位，觸摸時間不

12、超過動消失：勁動脈作為首選診脈部位，觸摸時間不超過10秒，若動脈無搏動或觸摸不清秒，若動脈無搏動或觸摸不清，按動脈搏動消失處理，立即實施，按動脈搏動消失處理，立即實施BLS。心搏驟停還可出現其他表現，如喘息性呼吸。心搏驟停還可出現其他表現，如喘息性呼吸或呼吸停止、胸廓運動消失、瞳孔散大、無對光反射、心音消失、傷口不出血等。或呼吸停止、胸廓運動消失、瞳孔散大、無對光反射、心音消失、傷口不出血等。具具備意識喪失、大動脈搏動消失兩項即可作出心搏驟停的診斷，并立即行備意識喪失、大動脈搏動消失兩項即可作出心搏驟停的診斷，并立即行BLS。病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（常用搶

13、救技術（常用搶救技術-BLS）vBLS的程序的程序 BLS是一系列的操作技術、包括判斷技能和一系列的支持是一系列的操作技術、包括判斷技能和一系列的支持/干預技術：判干預技術：判斷患者情況后，啟動急救醫療服務系統（斷患者情況后，啟動急救醫療服務系統（EMS），實施心肺復蘇中的），實施心肺復蘇中的CABD（C 循環循環支持，支持，A 開放氣道，開放氣道，B 人工呼吸，人工呼吸，D 除顫）除顫）v操作步驟：操作步驟：1、識別患者的情況（意識、呼吸、循環）、識別患者的情況（意識、呼吸、循環）v 2、呼救、呼救/啟動啟動EMS系統系統v 3、將患者放置心肺復蘇體位、將患者放置心肺復蘇體位v 4、胸外心臟

14、按壓、胸外心臟按壓 禁忌癥：禁忌癥：嚴重胸廓畸形、廣泛性肋骨骨折、血氣胸、心嚴重胸廓畸形、廣泛性肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心臟外傷等臟壓塞、心臟外傷等v 5、開放氣道、開放氣道 清除口中異物和嘔吐物清除口中異物和嘔吐物 手法開放氣道手法開放氣道（仰頭抬頦法、仰（仰頭抬頦法、仰頭抬頸法、托頜法）頭抬頸法、托頜法）v 6、人工呼吸（口對口人工呼吸、口對口鼻人工呼吸法、使用簡易呼吸器進、人工呼吸（口對口人工呼吸、口對口鼻人工呼吸法、使用簡易呼吸器進行人工輔助呼吸行人工輔助呼吸病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（常用搶救技術（常用搶救技術-BLS）病情觀察與危重患者的搶救和

15、護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（常用搶救技術（常用搶救技術-BLS）病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（常用搶救技術（常用搶救技術-BLS）病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理（常用搶救技術（常用搶救技術-BLS）v7、配合胸外心臟按壓，反復循環、配合胸外心臟按壓，反復循環v8、除顫、除顫v注意事項注意事項v1、胸外心臟按術只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行、胸外心臟按術只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行.v2、胸外按壓時部位要準確，用力要合適，防止胸骨、肋骨骨折，確保足夠的頻率和深、胸外按壓時部位要準確，用力要合適，防止胸骨、肋骨

16、骨折，確保足夠的頻率和深度，用力使胸骨下陷度，用力使胸骨下陷5cm以上，頻率不少于以上，頻率不少于100次次/min,盡可能盡可能 的不中斷胸外按壓，每的不中斷胸外按壓，每次按壓后保證胸骨充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。次按壓后保證胸骨充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。v3、胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與病人身體長軸垂直，胸外按壓時上身不、胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與病人身體長軸垂直，胸外按壓時上身不應前后擺動，按壓時手掌掌根不能離開胸壁。應前后擺動，按壓時手掌掌根不能離開胸壁。v4、人工呼吸時：應用簡易呼吸器時，一手以、人工呼吸時：應用簡易呼吸器時，一手以“C

17、E”手法固定，一手擠壓簡易呼吸器手法固定，一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣，每次送氣400-600ml，頻率，頻率10-12次次/分，送氣量不宜過大，以免引起病人胃脹氣。口分，送氣量不宜過大，以免引起病人胃脹氣。口對口吹氣量不宜過大，每次吹氣量不超過對口吹氣量不宜過大，每次吹氣量不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。毫升，胸廓稍起伏即可。v5、30次心臟按壓，次心臟按壓，2次人工呼吸，次人工呼吸，2 min內完成內完成5個循環（按壓個循環（按壓/人工呼吸比為人工呼吸比為30:2）v6、胸外按壓同時觀察病人的反應及臉色的變化。、胸外按壓同時觀察病人的反應及臉色的變化。病情觀察與危重患者的搶救和護理病情

18、觀察與危重患者的搶救和護理（常用搶救技術（常用搶救技術-BLS）v 復蘇的有效指針：復蘇的有效指針：v 1、散大的瞳孔縮小，有對光反射。、散大的瞳孔縮小，有對光反射。v 2、能捫及大動脈搏動，、能捫及大動脈搏動， 3、血壓收縮壓在、血壓收縮壓在60mmHg以上。以上。v 4、自主呼吸恢復、自主呼吸恢復v 5、心電圖有波形改變（室顫波由細小轉為粗大，甚至恢復竇性心律、心電圖有波形改變（室顫波由細小轉為粗大，甚至恢復竇性心律）v 6、昏迷變淺，出現反射或掙扎。、昏迷變淺，出現反射或掙扎。v 7、口唇、面色、甲床等由紫紺轉為紅潤。、口唇、面色、甲床等由紫紺轉為紅潤。v 8、有尿、有尿病情觀察與危重患

19、者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理 （常用搶救技術）（常用搶救技術）v 常用的搶救技術常用的搶救技術氧氣吸入術、吸痰術、洗胃術氧氣吸入術、吸痰術、洗胃術v 洗胃術：洗胃術：是將洗胃導管由口腔或鼻腔插入胃內，利用重力、虹吸或負是將洗胃導管由口腔或鼻腔插入胃內，利用重力、虹吸或負壓吸引作用的原理，將大量溶液灌入胃腔反復沖洗的技術。壓吸引作用的原理，將大量溶液灌入胃腔反復沖洗的技術。v 1、目的：、目的： 解毒解毒v 減輕胃黏膜水腫減輕胃黏膜水腫v 某些手術或檢查前的準備：主要是胃部手術或檢查，通某些手術或檢查前的準備：主要是胃部手術或檢查，通過洗胃，即可利于檢查，便于手術，又可防止或減少

20、術后感染。過洗胃，即可利于檢查，便于手術，又可防止或減少術后感染。v 2、禁忌癥禁忌癥 口服強酸、強堿等腐蝕性毒物者不宜插管洗胃口服強酸、強堿等腐蝕性毒物者不宜插管洗胃v 上消化道潰瘍、癌癥患者及食管胃底靜脈曲張者不宜插上消化道潰瘍、癌癥患者及食管胃底靜脈曲張者不宜插管洗胃管洗胃v 食管、賁門狹窄或梗阻者禁忌洗胃。食管、賁門狹窄或梗阻者禁忌洗胃。v 血小板減少癥、胸主動脈瘤、昏迷及嚴重心肺疾病慎用血小板減少癥、胸主動脈瘤、昏迷及嚴重心肺疾病慎用洗胃洗胃病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理 （常用搶救技術）（常用搶救技術）v 洗胃的注意事項洗胃的注意事項:v1 、吞服強酸

21、、強堿等腐蝕性藥物者禁忌洗胃，以免穿孔，給予牛奶、豆漿吞服強酸、強堿等腐蝕性藥物者禁忌洗胃，以免穿孔，給予牛奶、豆漿、蛋清、米湯等，保護胃黏膜。、蛋清、米湯等，保護胃黏膜。v 2、洗胃液的溫度為、洗胃液的溫度為2538。v 3、洗胃的并發癥：大量低滲液洗胃致水中毒，水電解質紊亂，急性胃擴張、洗胃的并發癥：大量低滲液洗胃致水中毒，水電解質紊亂，急性胃擴張，昏迷者誤吸或過量胃內液體反流導致的窒息，以及迷走神經反射性心搏驟，昏迷者誤吸或過量胃內液體反流導致的窒息，以及迷走神經反射性心搏驟停等。若患者出現腹痛、灌洗液呈血性或出現休克現象時，應立即停止洗胃停等。若患者出現腹痛、灌洗液呈血性或出現休克現象時，應立即停止洗胃，采取相應的急救措施。，采取相應的急救措施。v 4、防止管內液體誤入氣道、防止管內液體誤入氣道v 5、有機磷中毒患者應保留胃管、有機磷中毒患者應保留胃管24小時小時病情觀察與危重患者的搶救和護理病情觀察與危重患者的搶救和護理 （危重患者的支持性護理）（危重患者的支持性護理）v 危重患者病情重而復雜，變化快，隨時可能發生生命危險，護士危重患者病情重而復雜，變化快，隨時可能發生生命危險，護士應認真、全面、縝密地觀察病情，判斷疾病轉歸。危重患者身體極度應認真、全面、縝密地觀察病情，判斷疾病轉歸。危重患者身體極度虛弱，抵抗力差，護士應加強各方面的護理，預防并發癥，減輕患者虛弱，抵抗