1、1會計學ACEI和和CCB在高血壓治療中的地位在高血壓治療中的地位為什么制定 JNC 7? 發表了許多新的循證醫學研究 臨床醫生需要嶄新、簡明的指南 需要簡化血壓分類 50歲以上成人，與舒張壓（DBP）相比，收縮壓（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危險因素 血壓從115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危險性增加一倍 55歲血壓正常的成人，未來發生高血壓的危險為90% 收縮壓120139 mmHg或舒張壓 8089 mmHg，為高血壓 前期（prehypertensive），應改善生活方式以預防CVD JAMA. 2003; 289: 2560-2572噻嗪類利尿劑

2、可作為大多數無合并癥的高血壓患者（25%）的 起始治療，可單獨或與其它類型的降壓藥物聯合應用伴有高危因素的高血壓（75%）是其它各類降壓藥物（、ARB、BB、CCB ）的強適應證多數患者需要2種或2種以上的降壓藥才能使血壓達標（140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病100 160 2期高血壓根據強適應證選用藥物，若需要可選用其它降壓藥（利尿劑，ARB， 受體阻滯劑，CCB）多數考慮用噻嗪類利尿劑； 可以考慮，ARB， BB，CCB或聯合使用是 或 90-99 140-159 1期高血壓根據強適應證選用藥物 無使用降壓藥指征是 或 80-89120-139 高血壓前期 鼓勵 和 80 120 正

3、常有強適應證沒有強適應證初始藥物治療* 生活方式改變 舒張壓 mmHg 收縮壓mmHg 血壓分類*治療按照最高血壓的分類決定有體位性低血壓危險的患者初始治療時慎用聯合用藥慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標血壓應130/80mmHg根據強適應證選用藥物利尿劑， ，ARB，受體 阻滯劑，CCB有強適應證血壓沒有達標 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須130/80 mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓期高血壓（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多數患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+，或ARB，或受體阻滯劑，或CCB1期高血壓期高血壓（SBP140-159或DBP9

4、0-99mmHg）多數應用噻嗪類利尿劑，可考慮應用，ARB，受體阻滯劑，CCB，或聯合應用沒有強適應證血壓未達標調整至最佳劑量或繼續加用降壓藥直到血壓達標，考慮請高血壓專家會診醛固酮拮抗劑強適應證強適應證利尿劑阻滯劑ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預防中風復發單藥治療的單藥治療的血壓水平血壓水平- 10- 20mmHg10mmHg法則法則（Rule of TENS）每加用一種藥物可使血壓降低每加用一種藥物可使血壓降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用加用1種種藥物藥物加用加用2種藥物種藥物Weir, M. 4th annual Diovan Inter

5、national Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mgLaragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263危險因素糖尿病高血壓內皮功能障礙微量白蛋白尿大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病死亡Burgess E. Blood press 2001; 10 Suppl I: 17-

6、20.終末發展啟動高危終末期腎病慢性腎功能不全（ GFR）白蛋白尿老年、高血壓、糖尿病CAD、左室肥厚慢性心力衰竭老年、高血壓、糖尿病動脈粥樣硬化、CVD 事件事件Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24;

7、Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.腎小球濾過率蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化動脈粥樣硬化血

8、管收縮血管過度增生內皮功能障礙左室肥厚纖維化重塑細胞凋亡危險因素危險因素動脈粥動脈粥樣硬化樣硬化血血 管管 損損 傷傷內皮功 能障礙高血壓氧化應激Ang 血管緊張素原血管緊張素血管緊張素緩激肽腎小球硬化鈉/體液潴留平滑肌細胞增殖血管收縮無活性 降解產物血管緊張素轉換酶腎素ACE無活性降解產物緩激肽B2受體NO前列腺素EDHFtPA答案出自循證醫學！答案出自循證醫學！是治療心力衰竭的基石是治療心力衰竭的基石慢性收縮性心力衰竭治療建議Chin J Cardiol , January 2002,Vol. 30 No. 1試驗(發表年份) 入選標準 病例數 隨訪時間 主要終點CONSENSUS NYH

9、A IV 253 提前結束 總死亡率 (1987) 證實了ACEI是嚴重心力衰竭的標準治療藥物SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 總死亡率 (1991) EF 35% 心衰死亡和住院 證實了ACEI是輕、中度心力衰竭的標準治療藥物 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 死亡率（1991） EF 45% 證實了ACEI在心衰治療方面優于地高辛和硝酸酯類藥物 總死亡率因心力衰竭住院或死亡R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6P 0.001P0.001國家95 醫學攻關項目課題原發性高血壓社

10、區綜合防治（CCPACH ）治療前治療后P0.0520016012080400左室重量 (g)左室重量指數 (g/m2)P0.05183.36169.28106.4590.10心肌梗死后患者使用心肌梗死后患者使用獲益最大獲益最大 - JNC 7n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率 (%)ACE Inhibitor MI Collaborative GroupCircrlation.1998;97:2202-22120安慰劑安慰劑每每1000人挽救的病例數人挽救的病例數*ACEI組比安慰劑組減少的死亡人數死 亡 例 數死 亡 例 數400030002

11、00010000-1天天2-7天天8-30天天總計總計* P0.0001+ P0.0057ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al. Lancet,2000;355:1575-1581.0-5-10-15-20-25-30總死亡因心衰 再次住院再梗死危險度降低（危險度降低（）急性前壁心梗患者隨機分組，均行硝酸酯及抗凝治療，急性前壁心梗患者隨機分組，均行硝酸酯及抗凝治療，貝那普利組于入院后第貝那普利組于入院后第3天起口服貝那普利天起口服貝那普利5-10mg/d。孫寧玲等 中華心血管雜志1998

12、梗死面積（%）對照組對照組 （n=43） 3天天 3周周 6個月個月 1年年P=180/105mmHg,Fu:54月對象結果：對老年高血壓，三組降壓作用相似，在減少急性心肌梗死和心衰方面優于CCB能延緩糖尿病腎病的進展，減少蛋白尿能延緩糖尿病腎病的進展，減少蛋白尿 - JNC 7P=0.019 P=0.013 P=0.0092 P=0.0038 P=0.0036P=0.00430-10-20-40-60糖尿病相關死亡中風微血管終點視網膜病變視力下降心衰主要終點次要終點UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713-50-30所有糖尿病相關事件HOPE and MICRO-

13、HOPE Study. Lancet 355:253-259; 20000 05 510101515202025253030致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.P=0.001P=0.001事件數CCB (n=235)ACEI (n=235)結論：結論：降低致死和非致死性心梗優于降低致死和非致死性心梗優于CCB在降壓幅度一致的情況下，與CCB相比Pahor M, et a

14、l. Diabetes Care 2000;23:888-892急性心肌梗死 中風-70-60-50-40-30-20-100相對危險度降低（）心血管事件所有原因死亡P0.001P55歲且有一項心血管危險因素American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl I):S80-S82已證實有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展 - JNC 7-80-70-60-50-40-30-20-100相對危險度降低（% ）1gm1 to 45 ml/min45 ml/min24小時尿蛋白肌酐清除率Maschio G, et al. N En

15、gl J Med. 1996;334(15):939-945Lawrence Y, et al. JAMA. 2001;285:2719-2728-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50臨床終點事件下降（% ）P0.042Vs CCBP0.005 VsBBP0.042Vs CCB沒有腎臟損害已有腎臟損害可降低中風復發率可降低中風復發率- JNC 7He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-2190 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9 卒中死亡的相對危險度 11215198最低(10%)最高(10%)收縮壓舒張壓收縮壓 (SBP)舒張壓 (DB