1、2021/7/2312021/7/232v背景背景v高通量血液透析的相關概念高通量血液透析的相關概念v開展高通量血液透析應具備的條件開展高通量血液透析應具備的條件v高通量血液透析臨床應用的優缺點高通量血液透析臨床應用的優缺點2021/7/233美國終末期腎病替代治療人數美國終末期腎病替代治療人數患者人數（單位：千人）血液透析(2008:354,600)腹膜透析(26,517)移植(165,639)移植等待名單(70,215)07腎臟替代治療2021/7/2342001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年20

2、06年2007年2008年中國終末期腎病維持性血液透析治療人數中國終末期腎病維持性血液透析治療人數腎臟替代治療2021/7/235中國中國 ESRD ESRD 患病率預測患病率預測2021/7/2362021/7/237v 背景背景v 高通量血液透析的相關概念高通量血液透析的相關概念v 開展高通量血液透析應具備的條件開展高通量血液透析應具備的條件v 高通量血液透析臨床應用的優缺點高通量血液透析臨床應用的優缺點2021/7/2382021/7/239溶質種類小分子溶質中大分子溶小分子蛋白結合類溶質、分子量與蛋白結合情況血液凈化方式主要影響因素500D500Da65000Da500Da - - +

3、常規血液透析高通量透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血流量透析液流量透析膜面積透析時間透析膜孔徑置換液量樹脂或活性碳吸附柱2021/7/23102021/7/23112021/7/23122021/7/23132021/7/23142021/7/23152021/7/23162021/7/2317v背景背景v高通量血液透析的相關概念高通量血液透析的相關概念v開展高通量血液透析應具備的條件開展高通量血液透析應具備的條件v高通量血液透析臨床應用的優缺點高通量血液透析臨床應用的優缺點2021/7/23182021/7/2319透析器膜的歷史聯聯機機血血液液-透透析濾過析濾過高高通量通量血血液透析液透析

4、血血液液-透透析濾過析濾過血血液液-濾濾過過低低通量通量-血血液透析液透析 治療治療 方式方式修修飾飾纖維纖維素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纖維纖維素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纖纖維素維素 纖纖維素維素 膜膜 材料材料空空心纖維心纖維 透透析器析器平平板型板型“盤盤卷卷”平平板型板型“金金屬板屬板”蟠管蟠管型型“旋轉旋轉式鼓桶式鼓桶” 膜膜形形狀狀2000之之后后90s80s70s60s50s19402021/7/2320一名透析患者透析15年近4000m2的膜面積生物相容性-透析器的生命線由血膜反應引起的生物不相容最為關鍵與重要由血膜反應引起的生物不相容最為關鍵與

5、重要!2021/7/2321血液透析中造成生物血液透析中造成生物不相容性不相容性的因素的因素 激活激肽釋放酶系統（激活激肽釋放酶系統（Kallikrein SystemKallikrein System） 激活補體系統激活補體系統 激活凝血系統激活凝血系統穿刺針 血路管內表面 透析器膜 透析液2021/7/2322膜材料與血液接觸后的生物反應模式圖激活修飾的補體通道激活修飾的補體通道 產生產生 C5a C5a , , C3a C3a 以及過敏毒素以及過敏毒素 激活激活XIIXII因子因子激活激活緩激肽釋放酶釋放緩激肽低血壓低血壓肥大細胞中性粒細胞粘附受體LTB4LTB4 IL-1IL-1, ,

6、TNFTNFPGPG等等單核細胞血小板血小板血管舒張血管舒張, ,支氣管收縮支氣管收縮2 2- -微球蛋白微球蛋白低血壓低血壓, ,發熱發熱釋放組胺,白細胞三烯血小板血小板減少癥減少癥2021/7/23232021/7/23242021/7/2325透析器膜面積透析器膜面積1.52.1m2uf 20ml/(hmmHg)尿素清除率尿素清除率200ml/min尿素尿素KOA600ml/min2-MG清除率清除率 40ml/min透析液的速度透析液的速度達達5001000ml/min有容量超濾控制系統或有容量超濾控制系統或有在線產生置換液裝置有在線產生置換液裝置血泵速度血泵速度達達500ml/min

7、超純水：超純水：雙反滲水雙反滲水超純碳酸氫鹽透析液超純碳酸氫鹽透析液高通量透析高通量透析腎臟替代治療2021/7/2326v背景背景v高通量血液透析的相關概念高通量血液透析的相關概念v開展高通量血液透析應具備的條件開展高通量血液透析應具備的條件v高通量血液透析臨床應用的優缺點高通量血液透析臨床應用的優缺點2021/7/2327 長期以來，腎臟病學、病理生理學領域的學者一直在研究ESRD的發病機制，尿毒癥毒素是其中研究最多的內容之一。 各種毒素的積聚是引起尿毒癥維持性血透患者各種并發癥的主要原因。尿毒癥毒素尿毒癥毒素IL 6AOPP Hcy PTH 2-MG 2021/7/2328相對分子量50

8、0代表物質有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水溶分子水溶性化合物性化合物蛋白質結蛋白質結合化合物合化合物分子分子相對分子量500代表物質有2-MG瘦素等；常規透析清除速率遠小于其產生速率大多相對分子量小代表物質有同型半胱氨酸、酚類等；大多數透析手段難以清除。尿毒癥毒素尿毒癥毒素腎臟替代治療2021/7/2329尿毒癥毒素尿毒癥毒素相關并發癥相關并發癥甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化 2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營養不良終末氧化蛋白產物動脈粥樣硬化終末期糖基化產物淀粉樣變及動脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細胞介素、CRP微炎癥狀態甲酚、對甲酚肝細胞

9、毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常腎臟替代治療2021/7/23302021/7/2331b2m MD=11,800DSchiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 20002021/7/233200,20,40,60,81Relative amyloidosis risk Low-flux HDHigh-flux HDHDFJapanese Dialysis Patient Registry (N=1196)Ref: Nakai et al AJKD 20012021/7/23332021/7/23342021/7/233

10、51057Mc Carthy et al,Am J Kidney Dis, 29: 576-583 (1997)Renal Function and Dialysis Membranes02468Begin4-910-1516-2122-24Therapy monthPatients (No.)Polysulfone (F80)Cellulose Acetate(CA 110)50504540464343393936Intrinsic urea clearance (Kr) ml/minPSu F80CA 1102021/7/23362021/7/23372021/7/23382021/7/2

11、3392021/7/2340生物不相容生物不相容激活激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化應激氧化應激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾蛋白修飾修飾脂蛋白脂蛋白2-M產生產生心血管疾病心血管疾病血管病變血管病變淀粉樣變性淀粉樣變性死死 亡亡 率率補體激活補體激活InflammationOxidative StressESRD釋放活性炎癥介質釋放活性炎癥介質單核細胞激活單核細胞激活細胞因子細胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反應反應炎癥炎癥炎癥炎癥急性期急性期反應性蛋白反應性蛋白急性炎癥反應急性炎癥反應123內毒素內毒素2021/7/23412021/7/2342Marcus et

12、 al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998用用 F80之之前前用用 F80之之后后*P0.05* P0.01血血清白蛋白清白蛋白 (g/dl)Low-FuxHigh-Fux死亡率死亡率生存率生存率白蛋白水平白蛋白水平2021/7/2343纖纖維素維素Leptin:Leptin: 由由脂肪細胞產生脂肪細胞產生認認為它抑制食欲為它抑制食欲參參與體重的調節與體重的調節高高水平可致營養不良和厭食水平可致營養不良和厭食Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 19982021/7/2344目前至少8項研究證實：HFD可降低患者死亡率2021/7/23