1、第十七章 心臟瓣膜病 【考綱要求】 1二尖瓣狹窄的臨床表現、X線、超聲心動圖與心電圖檢查、并發癥、治療。 2二尖瓣關閉不全的病因、臨床表現、X線與超聲心動圖、心電圖檢查、并發癥、治療。 3主動脈瓣狹窄的病因、臨床表現、X線與超聲心動圖檢查、并發癥、治療。 4主動脈瓣反流的病因、臨床表現、X線與超聲心動圖檢查、并發癥、治療。 【考點縱覽】1二尖瓣狹窄的表現為呼吸困難、咳嗽、咯血與聲音嘶啞；重要體征是舒張期隆隆樣雜音、開瓣音；X線為左房增大，心電圖示二尖瓣型P波，超聲心動是診斷二尖瓣狹窄最有價值的檢查；該病最多見并發癥是房顫，其次為急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰、感染性心內膜炎與肺部感染；治療中主要

2、注意并發癥的處理，介入與手術是治療二尖瓣狹窄的有效方法，人工瓣膜置換術是最佳方法。2二尖瓣關閉不全病因分急性與慢性兩大類，臨床表現不甚典型，體征有左心室增大，心尖搏動向左下移動，最重要的是收縮期吹風樣雜音；超聲心動是二尖瓣關閉不全有意義的檢查；并發癥有心衰與感染性心內膜炎；心功能代償期無需治療，換瓣手術為最佳治療。3主動脈瓣狹窄的病因很多，但以風心病、先心病與老年退行性變多見，主要臨床表現為呼吸困難、心絞痛與暈厥；重要體征為收縮期噴射樣雜音，常伴震顫；超聲心動圖是診斷與判定狹窄程度的重要方法；并發癥有心律失常、心臟性猝死、感染性心內膜炎、體循環栓塞、心力衰竭與胃腸道出血；內科治療僅限于并發癥與

3、對癥治療，介入手術治療是有效方法。4主動脈瓣關閉不全的病因以風濕性心臟病居首位，最重要體征為舒張期嘆氣樣雜音，其次脈壓增大，出現周圍血管征；超聲心動為之提供可靠征象；并發癥以感染性心內膜炎與室性心律失常常見；人工瓣膜置換術是有效治療方法。 【歷年考題點津】 1二尖瓣狹窄患者最常見的早期癥狀為 A勞力性呼吸困難 B陣發性夜間呼吸困難 C端坐呼吸 D咯血 E聲音嘶啞 答案：A 2單純性二尖瓣狹窄的病變不伴有 A左心房肥厚 B左心房擴張 C右心室肥厚 D左心室肥厚 E心臟呈梨形 答案：D 3風濕性心臟病嚴重二尖瓣狹窄突發大咯血是由于 A肺毛細血管破裂 B合并肺結核 C急性肺水腫 D支氣管靜脈破裂 E

4、合并支氣管擴張 答案：D 4風濕病二尖瓣狹窄病人經常出現呼吸困難、咳嗽與咯血等癥狀，隨病程延長，上述癥狀減輕，但出現腹脹、肝大，提示 A二尖瓣狹窄程度減輕 B發生二尖瓣關閉不全 C合并主動脈瓣狹窄 D合并主動脈瓣關閉不全 E進入右心功能不全期 答案：E 5不是由主動脈瓣病變引起主動脈瓣關閉不全的疾病是 A感染性心內膜炎 B風濕性心臟病 C先天性二葉主動脈瓣 D梅毒性主動脈炎 E主動脈瓣粘液樣變性 答案：D 6在發達國家，慢性二尖瓣關閉不全的最常見病因是 A風濕性心臟病 B結締組織病 C二尖瓣粘液樣變性 D感染性心內膜炎 E二尖瓣先天異常 答案：C 7單純二尖瓣狹窄患者可有 A左房擴大，右房縮小

5、 B右房擴大，左房縮小 C右室縮小，左房擴大 D左室縮小或正常，左房擴大 E左房擴大，左室擴大 答案：D 8勞累時有心絞痛及暈厥發作的主動脈瓣狹窄患者首選治療為 A靜點硝酸甘油 B強心 C利尿 D主動脈瓣瓣膜置換術 E主動脈瓣球囊成型術 答案：D 9當風濕性心臟病二尖瓣狹窄程度加重時 A心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音減低 B心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音減低 C心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音增強 D心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音增強 E心尖部收縮期吹風樣雜音與舒張期滾筒樣雜音增強 答案：D10風濕性心臟病二尖瓣狹窄最具診斷價值的檢查是 A心電圖檢查 B胸

6、部X線攝片 C血沉檢查 D抗O檢查 E心臟聽診 答案：D 11重度主動脈瓣返流時心尖部可存在 A 雜音 B 雜音 C 征 D E 征 答案：B12易導致主動脈瓣狹窄患者暈厥的情況為 A服用硫氮卓酮 B靜坐休息 C劇烈運動 D睡眠 E竇性心律，心率70次分 答案：C 13主動脈瓣中度狹窄時瓣口面積為 A<0.752 B0.751.02 C1.11.752 D1.762.02 E2.14.02 答案：B 14患者，男性，27歲，勞累時心悸，胸骨后疼痛 1年，查體可聞及主動脈瓣區收縮期粗糙的噴射性雜音，主動脈瓣區第二心音減弱。X線檢查示：左室擴大與升主動脈擴張，可能的診斷是 A冠心病心絞痛 B

7、非梗阻性肥厚型心肌病 C主動脈瓣狹窄 D主動脈瓣關閉不全 E高血壓性心臟病 答案：C試題點評：主動脈瓣狹窄主要臨床表現為呼吸困難、心絞痛與暈厥；重要體征為主動脈瓣區收縮期噴射樣雜音，常伴震顫線檢查可見左心室擴大，升主動脈擴張。15老年男性，因咳嗽，咳黃痰3天就診，查體發現主動脈瓣區粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖示主動脈瓣狹窄，左室射血分數。055，心電圖檢查正常。請問對該患者哪一項處置方法不恰當 A抗菌素 B化痰藥物 C血管緊張素轉換酶抑制劑 D定期做超聲心動圖 E胸部X線檢查 答案：C試題點評：主動脈瓣狹窄內科治療僅限于并發癥與對癥治療，但需定期復查，如超聲心動，此患者沒有心衰及高血壓，故不必

8、予血管緊張素轉換酶抑制劑；患者咳嗽、咯黃痰故應做胸部X線檢查以明確是否存在肺部感染，對癥予抗菌素、化痰藥物是非常必要的。 16患者，女性，心臟聯合瓣膜病10年，發熱1月，體溫為37.237.6，厭食，消瘦，貧血貌。確診手段首選 A胸部X線 B血培養 C測定血紅蛋白 D心肌酶檢查 E測定血沉 答案：B試題點評：感染性心內膜炎是心臟瓣膜病的常見并發癥，因此對于發熱超過一周的心臟瓣膜病患者首先要考慮感染性心內膜炎，而血培養是診斷該病最重要的方法。17患者，女，20歲，心尖部聽到一個舒張中期出現的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強；心律表現為節律不規則，第一心音強弱不一致，心率大于脈率現象。

9、提示該患者的風濕性心臟瓣膜病是 A二尖瓣狹窄 B二尖瓣關閉不全 C二尖瓣狹窄并關閉不全 D二尖瓣狹窄并心房顫動 E二尖瓣關閉不全并心房顫動 答案試題點評：心尖部聽到一個舒張中期出現的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強是二尖瓣狹窄的典型體征，據此可診斷之；節律不規則，第一心音強弱不一致，心率大于脈率現象是心房纖顫的特點，故診斷為D。 1838歲女性，活動后心悸、氣喘1年余，查體輕度貧血，心率快，律整，胸骨右緣第2肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音（3/6級），首先應想到的疾病為 A動脈導管未閉 B主動脈瓣關閉不全 C二尖瓣關閉不全 D室間隔缺損 E主動脈瓣狹窄答案：E試題點評：胸骨右緣第2

10、助間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音為典型主動脈狹窄雜音，故選E。19患者，男性，64歲，頭暈、心悸45年，心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動，于胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導，在心尖區聞及隆隆樣舒張早期雜音，股動脈可聞及射槍音，首先應想到的診斷為 A二尖瓣狹窄 B主動脈瓣關閉不全 C二尖瓣關閉不全 D主動脈瓣狹窄 E室間隔缺損 答案：B試題點評：胸骨左緣第3、4肋間聞及嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，向心尖傳導是主動脈瓣關閉不全的典型雜音，在心尖區聞及隆隆樣舒張早期雜音是重度反流所致，即雜音，其于二尖瓣狹窄雜音的區別在于不伴有開瓣音與第一心音亢進；股動脈可聞及射槍音為周圍

11、血管征，故選B。(2022題共用題干)男性，50歲，近幾年來逐漸出現心悸、乏力、活動后氣急。體檢發現：心臟向左下擴大。心尖部有舒張期滾筒樣雜音，主動脈聽診區聞及舒張期潑水樣雜音。20可能的診斷是 A二尖瓣關閉不全 B二尖瓣狹窄 C主動脈瓣狹窄 D肥厚型梗阻性心肌病 E主動脈瓣關閉不全 答案：E 21最有價值的診斷方法是 A胸部X線攝片 B心電圖 C超聲心動圖 D心臟核素檢查 E冠狀動脈造影 答案：C 22應選用的藥物是 A地高辛 B硝酸甘油 C心得安（普奈洛爾） D卡托普利 E雙氫克尿噻 答案：D第十八章 感染性心內膜炎 【考綱要求】 1常見致病微生物。 2亞急性感染性內膜炎的發病相關因素。

12、3臨床表現。 4并發癥。 5血培養及超聲心動圖檢查。 6診斷標準。 7治療措施。 8預防。 【考點縱覽】1感染性心內膜炎常見致病微生物，急性者主要為金黃色葡萄球菌；亞急性者主要為草綠色鏈球菌；該病基礎心臟病是二尖瓣與主動脈瓣關閉不全、室缺、動脈導管未閉與法洛四聯癥。2亞急性心內膜炎的發病與血流動力學因素、非細菌性血栓性心內膜炎、暫時性菌血癥與細菌感染性贅生物相關；臨床癥狀為發熱，體征為心臟雜音、貧血、脾大與周圍體征（淤點、指甲下線狀出血、斑、結節、損害）。 3并發癥見于心臟、動脈栓塞、細菌性動脈瘤、轉移性膿腫、神經系統、腎臟。 4血培養是診斷心內膜炎的最重要方法，但陽性率很低，超聲心動圖檢查對

13、心內膜炎診斷有重要意義，注意診斷標準。 5治療原則：早期用藥，劑量大、療程長、靜脈給藥。 6臨床注意感染性心內膜炎的預防勸。 【歷年考題點津】 1急性感染性心內膜炎最常見的致病菌是 A草綠色鏈球菌 B金黃色葡萄球菌 C淋球菌 D肺炎球菌 E腸球菌 答案：B 2診斷感染性心內膜炎的最重要方法是 A免疫學檢查 B心電圖檢查 CX線檢查 D血培養 E常規生化檢查 答案：D3女，30歲，持續發熱2周，有先天性心臟病病史。人院查體：貧血貌，胸骨左緣34肋間4/6級粗糙收縮期雜音伴震顫、脾肋下2，血培養兩次陽性。人院后3天突感呼吸困難、胸痛，咯血多次，可能性最大的診斷是 A室間隔缺損合并急性心衰 B感染性

14、心內膜炎合并急性肺栓塞 C感染性心內膜炎合并肺部感染 D室間隔缺損合并肺部感染 E室間隔缺損合并支氣管擴張癥 答案：B試題點評：該患者具備先心病史，癥見發熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，且血培養陽性，故可診斷為感染性心內膜炎；突發呼吸困難、胸痛、咯血應首先考慮急性肺栓塞，故應選B。 4一位28歲的男性風濕性心臟病患者，近半月來發熱，T 383，右下瞼結膜見一出血點，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數紫癜。血紅蛋白100g，白細胞12×109，中性粒白細胞75%，血小板150×109。可能的診斷是 A脾功能亢進 B過敏性紫癜 C急性白血病 D再生障礙性貧血 E亞急性

15、感染性心內膜炎 答案：E試題點評：該患者具備風心病史，癥見發熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血像偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內膜炎。 5女，28歲，發熱半月，弛張熱型，伴惡寒、關節痛。體檢：皮膚淤點、結節，心臟有雜音，考慮為感染性心內膜炎。確診的直接證據來自 A血液學檢查 B X線與心電圖檢查 C超聲心動圖D免疫學檢查 E組織學與細菌學檢查 答案：E第十九章 心肌疾病 【考綱要求】 1概念、定義與分類。 2擴張型心肌病的臨床表現、X線與超聲心動圖檢查、診斷與鑒別診斷、治療措施。 3肥厚型肌病的臨床表現、X線、電圖與超聲動圖檢查、診斷與鑒別診斷、治療措施。 4心肌

16、炎的病因及病理、病毒性心肌炎的臨床表現與診斷。 【考點縱覽】 1注意心肌病的定義與分類，心肌病中以擴張型多見，其次為肥厚型。2擴張型心肌病臨床表現包括心臟擴大、心力衰竭、心律失常與栓塞；X線心影明顯增大，心胸比大于50%，肺淤血；超聲心動表現為“一大、二薄、三弱、四小”，具備上述條件即可診斷；鑒別診斷當淤感染性心內膜炎、缺血性心肌病及某些心臟瓣膜病相鑒別；本病無特殊治療，只是對癥與對并發癥的治療，接受心臟移植的病人在增多。3肥厚型心肌病主要表現為頭暈、胸痛與心臟收縮期雜音，肥厚型心肌病心臟雜音隨某些藥物應用而發生變化，如使用受體阻滯劑或取下蹲位雜音減輕，相反，如含服硝酸甘油或體力運動，雜音增強

17、；超聲心動圖檢查為診斷提供可靠依據，對臨床或心電圖表現類似冠心病者，如患者較年輕，診斷冠心病依據部充分又不能用其他心臟病來解釋，則應想到本病的可能，結合輔助檢查及陽性家族史更有助于診斷，當與高心病、冠心病、先心病及主動脈瓣狹窄等相鑒別；選擇受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。4心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，其組織學特征為心肌細胞的融解，間質水腫，炎細胞浸潤等；約半數患者于發病前13周有病毒感染前驅癥狀，即“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化系統癥狀，然后出現心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至 ，綜合征，體征有與發熱不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音及心力衰竭體征，重癥可出現心原性休克。總

18、之，根據病史、臨床表現與實驗室檢查綜合判斷作出診斷。 【歷年考題點津】 1下列不屬于急性病毒性心肌炎常見臨床表現的是 A先有發熱，然后出現心悸、胸悶 B惡心、嘔吐等消化道癥狀 C可合并各種心律失常 D常出現器質性心臟雜音 E心動過速與發熱程度平行 答案：D 2對肥厚型梗阻性心肌病的診斷最有意義的是 A心電圖出現深而不寬的病理性Q波 B胸骨左緣第三、四肋間有響亮的收縮期雜音 C用力后心前區悶痛及暈厥史 D超聲心動圖發現舒張期室間隔與左室后壁厚度之比1:3 E可聞第三心音及第四心音 答案：D 3可使肥厚型梗阻性心肌病的心臟雜音減弱的藥物是 A硝酸甘油 B地高辛 C異丙腎上腺素 D亞硝酸異戊酯 E普

19、萘洛爾 答案：E 4擴張型心肌病左、右心室同時衰竭時，與臨床癥狀與體征最有關的因素是 A靜脈回流增加 B肺淤血 C心排量減少 D心律失常 E心肌缺血 答案：D 5擴張型心肌病患者的最主要的臨床表現是 A呼吸道感染 B室性心律失常 C心力衰竭 D暈厥 E房室傳導阻滯 答案：C6女，16歲，活動后心慌、氣短、胸痛兩周，兩周前曾患“感冒”，持續發熱一周。查體：面色蒼白，心界向左下擴大，心率120次分，頻發早搏。第一心音減弱。心尖區聞及奔馬律及3/6級全收縮期雜音。心肌酶譜檢查 80。最有可能的診斷是 A急性病毒性心肌炎 B風濕性二尖瓣關閉不全 C擴張型心肌病 D急性風濕熱 E急性心肌梗死 答案：A試

20、題點評：有“感冒”病史，心界擴大，心率快，有早搏，S1減弱，升高均支持病毒性心肌炎診斷。7男性，32歲，勞累后心悸、氣促、下肢水腫6個月。查體：心界向兩側擴大，心尖區聞及2/6級收縮期雜音，兩肺底有小水泡音，超聲心動圖示左室腔增大，心電圖提示完全性左束支阻滯。該患者應診斷為 A心包炎 B擴張型心肌病 C急性病毒性心肌炎 D二尖瓣狹窄 E肺心病 答案：B試題點評：擴張性心肌病的診斷缺乏特異性診斷指標，但具備心臟擴大，心力衰竭，心律失常等臨床表現，超聲心動圖出現“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室間隔與室壁薄，室壁搏動弱，二尖瓣口開放幅度小）即可考慮本病。8男，46歲，因心悸、胸痛、勞力性呼吸困

21、難數日就診。心電圖示左室肥大，、導聯有病理性Q波。心導管檢查示左室腔與流出道間壓差>20，現象陽性。診斷是 A擴張型心肌病 B肥厚型心肌病 C限制型心肌病 D未定型心肌病 E特異性心肌病 答案(911題共用題干)男性，21歲，近半年來反復心悸、胸痛、勞力性呼吸困難，時有頭暈或短暫神志喪失。體檢發現：心臟輕度增大，心尖部有2級收縮期雜音與第4心音，胸骨左緣第34肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。 9最可能的診斷是 A冠心病心絞痛 B二尖瓣關閉不全 C主動脈瓣狹窄 D肥厚型梗阻心肌病 E病毒性心肌炎 答案：D10最有價值的診斷方法是 A胸部X線攝片 B心電圖 C超聲心動圖 D心臟核素檢查 E

22、冠狀動脈造影 答案：C 11應選用的藥物是 A地高辛 B硝酸甘油 C心得安（替萘洛爾） D卡托普利 E雙氫克尿噻 答案：C試題點評：時有頭暈或短暫神志喪失，胸骨左緣第34肋間粗糙噴射性收縮期雜音為肥厚梗阻性心肌病的典型表現，超聲心動圖舒張期室間隔與左室后壁厚度之比1.3最有診斷價值。受體阻滯劑有利于防止心動過速，減輕左室流出道狹窄。(1213題共用題干)女性19歲，近2周來發熱38左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現心悸、胸痛、呼吸困難，暈厥發作，體檢發現：面色蒼白，精神萎靡。心率40次分。律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音，臨床診斷病毒性心肌炎。 12心電圖表現最可能是 A竇性心動過緩 B

23、第一度房室傳導阻滯 C第二度房室傳導阻滯 D第三度房室傳導阻滯 E室內傳導阻滯 答案：D 13最適宜的治療措施為 A靜脈注射阿托品 B靜脈滴注硝酸甘油 C皮下注射腎上腺素 D臨時植入心臟起搏器 E心臟復律 答案：D試題點評：第三度房室傳導阻滯因房室分離，各自保持自己的節律，若心室收縮緊接在心房之后，心室收縮前房室瓣也處于較大的開放狀態，因而產生極響亮的S1，成為大泡音，對于癥狀明顯、心室律緩慢者，應及時給予臨時性或永久性心臟起搏器。（1416題共用備選答案） A左室擴大，流出道增寬，室間隔及左室后壁運動減弱 B室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁之比1.3:1 C心前壁之前與心后壁之

24、后有液性暗區 D瓣葉有贅生物及瓣葉穿孔 E舒張期二尖瓣前葉呈圓拱狀，后葉活動度減弱，交界處融合，瓣葉增厚與瓣口面積減小下列各種心臟病超聲心動圖檢查顯示 14擴張型心肌病 答案：A 15肥厚型心肌病 答案：B 16心包積液 答案：C第二十章 心包疾病 【考綱要求】 1病因。 2臨床表現。 3X線、心電圖與超聲心動圖檢查。 4治療。 5心臟壓塞的診斷與處理。 6心包穿刺術的指征與注意事項。 【考點縱覽】 1急性心包炎的病因有風濕熱、結核、細菌感染、病毒感染、腫瘤及心肌梗死等不敷出。2纖維蛋白性心包炎主要表現為胸痛，心包摩擦音；滲出性心包炎主要表現為心界擴大，心臟壓塞征象。 3心臟壓塞表現有頸靜脈怒

25、張，血壓下降，奇脈，大量心包滲液征；處理分心包穿刺及對癥治療。4心包穿刺術指征是心臟壓塞與未能明確病因的滲液性心包炎；注意事項：嚴格掌握適應證；術前需進行心臟超聲檢查，確定液平面大小與部位；抽液量第一次不宜超過200，以后增到每次300 500；術中、術后均應密切觀察呼吸、血壓、脈搏的變化。 【歷年考題點津】 1心包填塞時最快最有效的緩解癥狀方法為 A病因治療 B使用鎮靜劑 C心包切除術 D心包穿刺抽液 E使用抗生素 答案：D 2急性心包炎心包積液時最突出的癥狀是 A心前區疼痛 B發熱 C呼吸困難 D聲音嘶啞 E吞咽困難 答案：C3下列哪項不是風濕性心包炎的表現 A心前區疼痛 B呼吸困難 C有

26、心包摩擦音 D心音增強 E頸靜脈怒張 答案：D 4心包填塞時不出現 A心音低鈍 B聲音嘶啞 C奇脈 D肝頸靜脈返流征陽性 E雙肺滿布干濕性啰音 答案：E 5對診斷肥厚型梗阻性心肌病最有意義的是 A心電圖出現深而寬的病理性Q波 B胸骨左緣第三、四肋間有響亮的收縮期雜音 C用力時心前區悶痛及暈厥史 D超聲心動圖發現舒張期室間隔左室后壁的厚度之比1.3，伴二尖瓣前葉收縮期向前運動 E可聞第三心音及第四心音 答案：D 6男,34歲,發熱1周伴胸痛，用硝酸甘油無效,體檢：心音低沉,有舒張期附加音,血壓110/80 (14.7/10.7)，肘部靜脈壓1802O。心電圖：段抬高,弓背向下,未見病理性Q波,診

27、斷可能為 A急性心肌梗死 B縮窄性心包炎 C變異性心絞痛 D穩定型心絞痛 E急性滲出性心包炎 答案：E試題點評：用硝酸甘油無效可否定D，段抬高，弓背向下，未見病理性Q波，可否定A、B、C，故選E。7男性，24歲，因氣促1周就診，查體頸靜脈怒張，血壓90/75，心界向兩側擴大，心率120次分，律齊，心音遙遠，肝肋下3指，移動性濁音（一），最可能的診斷為 A冠心病 B肝硬化 C急性纖維蛋白性心包炎 D急性滲出性心包炎 E肺栓塞 答案：D第二十一章 食管、胃、十二指腸疾病 【考綱要求】 1胃食管反流病的發病機制、臨床表現、實驗室與其他檢查、診斷、治療。 2急性胃炎的病因與發病機制、臨床表現、診斷、治

28、療。 3慢性胃炎的病因與發病機制、病理改變、臨床表現、實驗室與其他檢查、診斷、治療。 4消化性潰瘍的概念、病因與發病機制、病理改變、臨床表現、實驗室與其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療；并發癥的臨床表現。 【考點縱覽】 1食管下括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃之間的銳角等結構構成食管抗反流屏障，其結構功能異常可導致胃食管返流。以食管下括約肌的功能狀態最主要。 2胃食管反流病的主要癥狀為胸骨后燒灼感、反酸與胸痛。3內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法。有反流癥狀，內鏡檢查有反流性食管炎可確診胃食管反流病，但無反流性食管炎不能排除。對有典型癥狀而內鏡檢查蔭性者，可用質子泵抑制劑做試驗性治療，如療

29、效明顯，一般可考慮診斷。 4藥物適用于輕、中癥胃食管反流病患者。手術適用于癥狀重、有嚴重食管炎的患者。 5急性胃炎的常見病因為感染、藥物、乙醇、應激等，如幽門螺桿菌感染可引起急性胃炎。 6急診胃鏡在出血后2448小時內進行，腐蝕性胃炎急性期，禁忌行胃鏡檢查。 7感染染為慢性胃炎的最主要的病因。掌握的致病機制。 8 腺體基本持完整狀態。腺體破壞、減少甚至消失。中度以上不典型增生被認為是癌前病變。 9A型胃炎、B型胃炎的臨床區別，A型胃炎可出現明顯的厭食與體重減輕，可伴有貧血。10臨床常用快速尿素酶試驗、血清抗體測定等方法檢測。 11胃鏡下淺表性胃炎以紅為主。胃鏡下萎縮性胃竇炎以白為主。慢性胃炎的

30、確診主要靠胃鏡檢查與胃黏膜活檢。臨床上病因復雜診斷治療時應綜合分析、綜合治療。 12可應用三聯療法清除。 13消化性潰瘍指發生在胃與十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍是指缺損超過黏膜肌層者。黏膜缺損因與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍。 14幽門螺桿菌（)感染是消化性潰瘍的主要病因。空泡毒素（）蛋白與細胞毒素相關基因 (）蛋白是毒力的主要標志。引起消化性潰瘍的機制有感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假說與六因素假說。15消化性潰瘍發生機制中，在胃酸與胃蛋白酶的作用中以壁細胞數增多，壁細胞對泌酸刺激物敏感性增加及對酸分泌的抑制減弱為主要因素。壁細胞有三種受體，即乙酰膽堿受體、組胺與H2受體及促胃液素（

31、胃泌素）受體。 16在消化性潰瘍的發病機制中認為是遺傳因素的表現可能主要是由于感染在家庭內的傳播所致，而非遺傳因素，但遺傳因素的作用不能就此否定。 17吸煙可通過引起粘膜中減少、壁細胞增生、胃酸分泌過多、降低幽門括約肌的張力、抑制胰腺分泌3等作用參與消化性潰瘍的發生。18消化性潰瘍特點：(1)慢性過程；(2)周期性發作；(3）節律性上腹痛。與的疼痛規律可用于鑒別診斷。幽門管潰瘍易并發幽門梗阻、出血與穿孔，內科治療效果差。球后潰瘍疼痛與放散痛更為嚴重持續，易出血，內科治療效果差，X線易漏診。 19出血是消化性潰瘍常見并發癥。出血前常有上膜疼痛加重表現。20消化性潰瘍病人清晨空腹插胃管抽液量200

32、，應考慮幽門梗阻。 21癌變率估計在1以下。 22胃液分析已不做常規應用，>15，>60，比值60%提示有促胃液素瘤。 23胃鏡檢查可確診消化性潰瘍。典型胃鏡所見。 24典型的X線檢查可觀察消化性潰瘍直接、間接征象。間接征象只提示但不能確診有潰瘍。胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別。 25對相關性潰瘍的共識：不論潰瘍初發或復發、活動或靜止、有無并發癥史均應抗治療。26降低胃酸的藥種的種類。H2經肝代謝，通過腎小球濾過與腎小管分泌來排出體外，有嚴重肝、腎功能不足者應適當減量。老年人腎清除率下降故亦宜酌減用量。能抑制24h酸分泌的90%，對基礎胃酸與刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最強

33、的藥物。構櫞酸鉍鉀有使大便發黑副作用。療程為46周，為68周。 27消化性潰瘍手術治療的適應證。 【歷年考題點津】 1胃食管反流病的主要發病機制不包括 A夜間胃酸分泌過多 B下食管括約肌壓力降低 C異常的下食管括約肌一過性松弛 D胃排空異常 E食管酸廓清能力下降 答案：A 2男性，40歲，胸痛、反酸、燒心、噯氣2個月，胃鏡檢查食管粘膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是 A上消化道氣鋇雙重造影 BC13尿素呼氣試驗 C24小時胃食管監測 D腹部B超 E24小時心電監測 答案：C試題點評：對有典型癥狀而內鏡檢查蔭性者，行 24小時胃食管監測，如證實有食道過度酸反流，胃食管反流病診斷成立。 3急

34、性糜爛性胃炎的確診應依據 A上消化道出血的臨床表現 B胃液分析 CX線胃腸鋇餐檢查 D急診胃鏡檢查 E腹部B超 答案：D 4不能作為判斷幽門螺桿菌根除的檢驗方法是 A活組織幽門螺桿菌培養 B組織學檢查找幽門螺桿菌 C C尿素酶呼氣試驗 D快速尿素酶試驗 E血清抗幽門螺桿菌抗體檢測 答案：E 5男，35歲，因服吲哚美辛數片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內容物400來診。既往無胃病史。首選的檢查是 A血清胃泌素測定 B B型超聲檢查 C X線胃腸鋇餐 D急診胃鏡檢查 E胃液分析 答案：D試題點評：服用非甾體抗炎藥為急性糜爛出血性胃炎常見病因，確診有賴于急診胃鏡檢查。 6非甾體抗炎藥引起急性胃炎的主要機制

35、是 A激活磷脂酶A B抑制前彈性蛋白酶 C抑制前列腺素合成 D促進胃泌素合成 E抑制脂肪酶 答案：C 7男，56歲，突發性右側肢體無力，伴頭痛、嘔吐，排黑便2次。有高血壓與糖尿病史5年。黑便原因很可能是 A食管癌 B胃癌 C胃潰瘍 D急性胃黏膜病變 E胃底靜脈曲張破裂出血 答案：D試題點評：顱內病變等應激可引起胃粘膜糜爛、出血，嚴重可形成急性潰瘍并形成大出血。 8在我國，對于大多數慢性胃炎，主要病因為 A藥物 B食物 C膽汁反流 D幽門螺桿菌 E物理因素 答案：D 9下列慢性胃炎的病理改變，屬于癌前病變的是 A粘膜重度萎縮，腺體減少 B假幽門腺化生 C腸上皮化生 D重度不典型增生 E淋巴濾泡增

36、生 答案：D10與慢性胃炎與消化性潰瘍有密切關系的病原菌為 A空腸彎曲菌 B幽門螺桿菌 C胎兒彎曲菌 D鼠傷寒沙門菌 E副溶血性弧菌 答案：B 11女性，51歲，間斷上腹疼痛2年，疼痛發作與情緒、飲食有關。查體：上腹部輕壓痛。胃鏡：胃竇皺裝平坦，粘膜粗糙無光澤，粘膜下血管透見。此病例考慮診斷為 A消化性潰瘍 B急性胃炎 C慢性淺表性胃炎 D胃癌 E慢性萎縮性胃炎 答案：E試題點評：慢性胃炎診斷有賴于胃鏡，胃鏡所見符合慢性萎縮性胃炎表現。(1213題共用題干)男性，55歲，反復不規律上腹部脹痛3年，胃鏡診斷為萎縮性胃炎。 12判斷該患者炎癥活動的客觀依據是 A胃粘膜腸上皮化生 B胃粘膜出血 C胃

37、粘膜內中性粒細胞增多 D胃粘膜中增多的主要是淋巴細胞 E胃粘膜纖維組織增生 答案：C試題點評：胃粘膜內中性粒細胞浸潤時顯示有活動性炎癥，稱為慢性活動性胃炎。 13該患者如考慮為A型胃炎，正確的是 A壁細胞抗體蔭性 B胃酸升高 C不出現厭食，體重下降D不出現惡性貧血 E主要位于胃體部 答案：E試題點評：A型胃炎萎縮與腸化生主要局限在胃體部。(1415題共用備選答案） A胃酸明顯減少 B胃酸明顯增高 C胃酸輕度升高 D胃酸輕度減少 E胃酸正常或減少 14重度萎縮性胃體胃炎患者表現為 答案：A 15萎縮性胃竇胃炎患者表現為 答案：A（1618題共用備選答案） A癌前病變 B交界性腫瘤 C 癌肉瘤 D

38、原位癌 E非腫瘤性病變 16胃竇部粘膜重度不典型性增生 答案：A 17肉芽腫是答案：E 18結腸多發性腺瘤性息肉是 答案：A 19消化性潰瘍治療中以下所選藥物中哪種是錯誤的 A氫氧化鋁 B阿托品 C丙谷胺 D雷尼替丁 E奧美拉唑 答案：B20降低胃內酸度最有效的藥物是 AH2受體拮抗劑 B含鋁抗酸劑 C抗膽堿能藥物 D質子泵抑制劑 E胃泌素受體拮抗劑 答案：D21消化性潰瘍最常見的并發癥為 A穿孔 B出血 C幽門梗阻 D癌變 E瘺管形成 答案 22消化性潰瘍致瘢痕性幽門梗阻最典型的臨床表現是 A嘔吐 B腹脹 C消瘦 D貧血 E脫水 答案：A 23下列哪個部位的潰瘍應特別注意 綜合征的可能性 A

39、胃竇部 B幽門管 C十二指腸球部 D十二指腸降部 E回腸遠端 答案：D 24下列各項中不能作為幽門梗阻診斷依據的是 A上腹部脹痛 B嘔吐大量宿食 C胃型與蠕動波 D空腹振水音 E代謝性酸中毒 答案：E25下列治療消化性潰瘍的藥物中，抑酸最強、療效最佳的是 A西咪替丁 B阿托品 C硫糖鋁 D奧美拉唑 E膠體次枸櫞酸鉍 答案：D 26關于應激性潰瘍不正確的是 A多發生于胃，也可累及食管 B不會穿透胃壁全層 C最明顯的癥狀是嘔血、柏油樣便 D可發生大出血 E可發生于十二指腸 答案：B 27男，25歲，反復上腹痛、反酸5年，進食后加重，空腹減輕。可診斷為 A胃潰瘍 B十二指腸球部潰瘍C十二指腸球后潰瘍

40、 D十二指腸炎 E胃粘膜脫垂 答案：A 28對球后潰瘍的正確描述是 A多發生在距幽門23以內 B多為十二指腸球后壁潰瘍 C易并發出血 D臨床癥狀多不明顯 E內科治療效果好 答案：A 29胃潰瘍最常見的位置是 A胃前壁 B胃后壁 C胃大彎及胃底 D胃小彎近賁門處 E胃竇小彎側 答案：E30男，25歲，反復上腹部疼痛5年，反酸、暖氣，最具診斷意義的檢查項目是 A腹部B超 B消化道鋇餐 C胃鏡檢查 D大便隱血試驗 E胃液分析 答案：C試題點評：上消化道潰瘍的確診首選胃鏡。 31男性，34歲，上腹灼痛3個月，柏油樣便2日，為了確診，首選檢查是 A X線鋇餐透視 B大便隱血試驗 C血常規 D胃鏡 E B

41、超 答案：D試題點評：胃鏡檢查是診斷上消化道出血病因的首選方法。鋇餐檢查需在出血停止1周后進行。 32女性，32歲，陣發性上腹痛2年，夜間加重，疼痛有季節性，冬季明顯，有反酸，為進一步確診。首選的檢查方法是 AX線鋇餐檢查 B胃鏡 C胃液細胞學檢查 D胃液分析 EB超 答案：B試題點評：胃鏡是檢查消化性潰瘍首選方法。33男，38歲，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持續性向腰背部放射，有時低熱。胃腸鋇餐示：十二指腸球部變形，血白細胞11×109，中性0.78。診斷首先考慮為 A慢性胃炎 B胃潰瘍 C胃癌 D十二指腸穿透性潰瘍 E胃黏膜脫垂 答案：D試題點評：疼痛性質的改

42、變、持續性疼痛、向腰背部放射提示穿透性潰瘍；鋇餐提示病變部位。(3435題共用備選答案） A無明顯規律性 B疼痛-排便加重 C進食-疼痛-緩解 D疼痛進食-緩解 E疼痛排便緩解 34胃潰瘍腹痛的規律是 答案：C 35腸易激綜合征腹痛的規律是 答案：E 36關于消化性潰瘍的治療，正確的說法是 A需長期應用粘膜保護劑以降低潰瘍復發率 B為降低復發率，需長期服用質子泵抑制劑 C只要內鏡證實潰瘍已經愈合，潰瘍就不會復發 D根除幽門螺桿菌可以降低潰瘍復發率 E有消化道出血的潰瘍患者必須長期維持治 療 答案：D 37治療消化性潰瘍患者上腹部疼痛效果最好的藥物是 A粘膜保護劑 B質子泵抑制劑 CH2受體拮抗

43、劑 D抗酸藥 E促動力劑答案：B 38男性，45歲，間斷上腹痛3年，加重2個月，胃鏡檢查發現胃角切跡潰瘍，幽門螺桿菌陽性。其治療方案首選 AH2受體拮抗劑治療，6周復查胃鏡 B粘膜保護劑治療，6周復查胃鏡 C質子泵抑制劑+粘膜保護劑治療，4周復查胃鏡 D抗幽門螺桿菌治療質子泵抑制劑治療，6周復查胃鏡 E抗幽門螺桿菌治療，2周復查胃鏡 答案：D第二十二章 肝臟疾病 【考綱要求】 1肝硬化的病因與發病機制、病理改變、臨床表現、并發癥、實驗室與其他檢查、診斷及治療。 2肝性腦病的發病機制、臨床表現、實驗室與其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療與預防。 3原發性肝癌的臨床表現、診斷與鑒別診斷。 【考點縱覽】 1肝硬化以肝組織彌漫性纖維化、假小葉與再生結節形成為特征。在我國，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方國家，酒精性肝硬化更常見。 2肝硬化的病理分為小結節性肝硬化、大結節性肝硬化、大小結節混合性肝硬化。3代償期癥狀較輕，缺乏特異性，多呈間歇性，乏力、食欲減退出現較早、且較突出。失代償期的臨床表現有肝功能減退的臨床表現，門脈高壓癥的臨床表現。側支循環的建立與開放的臨床意義。腹水形成的機制及相關因素。4并發癥常是導致病人死亡的主要原因。自發性腹膜炎的臨床表現。功能性腎衰竭的特征及參與形成的因素。自發性腹膜炎時腹水檢查的改變。門脈高壓癥時超聲及X線