1、醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批項目權力類型行政許可項目編碼項目名稱母嬰保健、計劃生育技術服務機構和人員執業許可子項編碼子項名稱醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批實施主體南寧市衛生計生委實施依據2001年6月13日中華人民共和國國務院令第309號公布，根據2004年12月10日國務院關于修改計劃生育技術服務管理條例的決定修訂，自修訂公布之日起施行的計劃生育技術服務管理條例第二十二條規定：“從事計劃生育技術服務的醫療、保健機構，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門審查批準”。實施對象和范圍南寧市范圍內開展結扎手術、終止妊娠手術、放取宮內節育器手術的區直醫療衛生機構、市直醫療衛生機構以及市

2、本級管轄醫療衛生機構。實施條件（一）符合區域衛生規劃。（二）取得醫療機構執業許可證。（三）具有2名以上取得母嬰保健技術考核合格證的執業醫師。（四）具有與申請開展的項目相適應設備、藥品和搶救設施，并具有轉診條件。（五）具有開展計劃生育服務的診、治場所和衛生環境條件。（六）申請開展的計劃生育項目符合常用計劃生育技術常規（衛基婦發200332號）有關的技術標準和條件;申請材料（一）醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批-執業1、計劃生育技術服務執業許可申請登記書、申請執業報告;2、醫療機構執業許可證、母嬰保健技術執業許可證正副本復印件；3、從事計劃生育服務人員的合格證書復印件；4、診治儀器設備清單；

3、 5、開展計劃生育技術服務場所平面布局圖(標明尺寸)； 6、相關管理制度; 7、計劃生育技術常規;申請材料8、衛生計生行政部門要求提供的其它資料。（二）醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批-校驗1、計劃生育技術服務執業許可校驗申請表;2、醫療機構執業許可證、母嬰保健技術執業許可證副本復印件;3、申請校驗機構人員、設備配置、場所變動情況；4、上次批準后計劃生育技術服務工作開展情況報告；5、相關技術人員合格證書復印件。（三）醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批-變更1、計劃生育技術服務執業許可變更申請表;2、醫療機構執業許可證副本復印件;3、根據不同變更情況，還應提交以下材料：（1）變更計劃生

4、育技術服務機構名稱：提交變更名稱的原因和理由材料；（2）變更計劃生育技術服務機構地址名稱：提交當地管理部門變更門牌號的證明；（3）變更計劃生育技術服務機構法定代表人或主要負責人：提交法定代表人登記機關頒發的法定代表人證明書或法定代表人、主要負責人任職文件或股東決議；（4）變更計劃生育技術服務機構類別、所有制形式和注冊資金、服務對象：提交已變更相應事項的醫療機構執業許可證；4、申請變更計劃生育技術服務許可項目的，依照規定的程序重新報批。（四）醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批-遺失補辦1、衛生許可證件（批件）遺失補辦申請表；2、申請單位法定代表人身份證明；非法人或業主本人辦理的提交委托書及受

5、委托人身份證復印件；3、刊登有遺失聲明的公開發行報刊原件。（五）醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批-注銷（注：若醫療機構執業許可證或母嬰保健技術執業許可證注銷，應同時注銷計劃生育技術服務許可項目）1、衛生許可證件（批件）注銷申請表；2、申請單位法定代表人身份證明；非法人或業主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復印件；3、注銷的原因說明及有關證明材料；4、醫療機構執業許可證正副本原件。辦結時限法定辦結時限：20個工作日承諾辦結時限：10個工作日行政許可數量無數量限制，。收費標準及其依據不收費。責任事項1受理階段責任：公示依法應當提交的材料；一次性告知補正材料；依法受理或不予受理（不予受理應

6、當告知理由）。2審查階段責任：材料審核、現場審查。3決定階段責任：作出決定（不予行政許可的應當告知理由）；按時辦結。4送達階段責任：送達行政許可決定書、許可證；信息公開。追責情形因不履行或不正確履行行政職責，有下列情形的行政機關及相關工作人員應承擔相應的責任：1對符合法定條件的醫療、保健機構從事計劃生育技術服務申請不予受理、許可的；2對不符合有關法律法規的醫療、保健機構從事計劃生育技術服務申請予以審核同意的；3未嚴格審查申報材料，造成糾紛或財產損失的；承辦機構南寧市政務服務中心衛生計生委窗口咨詢及投訴電話咨詢電話：，投訴電話：備注此事項屬于市、縣、城區分級管理廉政風險點風險點數量表現形式等級防

7、控措施責任人4審查環節：收受好處，對特定關系人的申請材料、現場審查不嚴格、不公正高1.嚴格執行國務院關于修改計劃生育技術服務管理條例的決定等法律法規；2.規范工作程序，加強制度建設；3.加強對工作人員教育和培訓；4.重大事項須經委辦公會審定。窗口受理人、現場審查人員審核環節：對特定關系人的申請材料不按照規定進行嚴格審核低窗口負責人及市衛生監督所所長相關領導沒能嚴格審批、把關低委領導對特定關系人的申請事項，不按照規定審議低委領導附件：1.行政審批流程圖 2.申請書示范文本附件1醫療、保健機構從事計劃生育技術服務審批流程圖（法定辦結時限20個工作日 承諾辦結時限10個工作日）26 / 27附件2計

8、劃生育技術服務執業許可申請登記書（示范文本）申請單位 南寧市XX醫院 （章）法定代表人 張XX 登記號（填寫原執業許可證登記號，新申辦不用填）機構性質 （一級綜合醫院，營利性醫療機構）申請日期 XXXX 年XX 月 XX 日批準文號 字（ ）第 號中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制填 表 說 明1、此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證時專用。2、醫療機構代碼 按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。3、醫療保健機構簡況 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、醫療保健機構簡況 所有制形式

9、在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、醫療保健機構簡況 服務對象 填寫要求同4。6、醫療保健機構簡況 法定代表人 醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 在科室設置情況表的內用劃“”方式填報。8、醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 醫療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、人員情況 在每項空格中填寫相應項目的人數。10、人員情

10、況 人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫療保健技術人員。11、母嬰保健技術服務儀器設備情況 設備 醫療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規定的醫療設備標準，逐項填寫。醫療保健機構簡況機構名稱 南寧市XX醫院機構評審批準等級： 級 等登記號（醫療機構代碼） 所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 (3 )隸屬關系(1)中央屬 (2)省、自治區、直轄市屬 (3)直轄市區、省轄市、地區 (盟)屬 (4)省轄市區、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(鎮)屬 (8)村屬 (9)其他 ( 4 )主管單位名

11、稱 南寧市衛生和計劃生育委員會服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員 (4)社會+境外人員 ( 4 )機構地址 南寧市XXX路XXX號電話 077156XXXXX傳真郵政編碼 法定代表人姓名 張XX 性別 男R女主要負責人姓名 李XX 性別 R男女出生年月19XX年X月 專業 臨床醫學出生年月 19XX年X月 專業臨床職務 院長 職稱 副主任醫師職務業務副院長 職稱 副主僑醫師最高學歷 本科最高學歷 本科服務方式 社區母嬰保健 R門診 R住院 家庭病床 巡診 其他床位數 20張備注醫療保健機構開展計劃生育技術服務科室設置情況表申請單位： 開展的診療科目請在前劃“”，不開展的打“” 代

12、 碼診療科目備 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.R04.0104.02R04.0304.0404.0504.0605.05.0l05.0205.0305.0405.0505.06婦女保健科青春期保健圍產期保健更年期保健婦女心理行為婦女營養女職工職業保健其他兒童保健科集體兒童保健兒童生長發育兒童營養兒童心理行為兒童五官保健兒童康復其他婚檢專科男性婚檢女性婚檢婦產科婦科產科計劃生育內分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟

13、病小兒腎病代 碼診療科目備 注05.0705.0805.0905.1005.1105.1205.1306.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.01R17.0217.0317.0417.0517.0618.19.小兒血液病小兒神經病學小兒內分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營養不良性疾病防治其它內科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術室）醫學檢驗科常規檢驗生化檢驗內分泌檢驗臨床免疫遺傳檢驗：細胞檢驗、分子檢驗其它病理科醫學影像科X線診斷專業超聲診斷專業心電診斷專業腦電及腦血流圖診斷專業神經肌

14、肉電圖專業其它中醫科其它人 員 情 況申請單位：職工總數 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士123兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士婚檢專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士助產士兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士泌尿專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治檢驗師檢驗師檢驗員2醫技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術員護理專業主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護

15、理26計劃生育技術服務儀器設備情況申請單位：婚前醫學檢查設備有（數）產前診斷、遺傳病診斷設備有（數）設備項目名稱(1)婦科檢查臺、檢查床3(1)B型超聲診斷儀2(2)男、女婚檢常規器械有(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡有(3)聽診器、血壓、體重計2(3)隔水式培養箱、恒溫干燥箱有(4)化驗和X光機輔助設備1(4)普通電冰箱、普通離心機有(5)其它(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器有終止妊娠、結扎手術設備有(數)(6)超凈工作臺有(1)手術床、器械臺、柜2(7)大容量普通、臺式高速離心機有(2)負壓吸引器、沖洗設備3(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱有(3)照明燈、紫外線消毒燈2(9)低壓、高壓電泳儀有(

16、4)常用消毒藥品或制劑2(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器無(5)必備搶救設施及物品5(11)普通天平、分析天平有(6)手術包5(12)PCR熱循環儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備3(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器有(8)供氧、搶救監護設備有(14)三用紫外分析儀有(9)消毒設施(高壓滅菌鍋)有(15)紫外分光、熒光分光光度計有(10)有關檢驗等輔助設施有(16)酶標儀、同位素檢測儀有(11)轉送危、重病人設備有(17)其它注：欄目不夠請另附頁。保證書和上級主管部門意見申請單位保證書本單位保證：遵守國家法律、法規、規章，本申請書中所填報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿

17、負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：20XX年XX月XX日 20XX年XX月XX日上級主管部門意見：同意申報。20XX年XX月XX日 （章）核準登記事項登記號（醫療機構）： 醫療保健機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人：（主要負責人）所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：文本3廣西壯族自治區計劃生育技術服務執業許可變 更 申 請 表 醫療機構名稱: ×××婦幼保健院 （章） 母嬰保健技術服務執業許可證登記號：M450001 填 報 日 期:2010年3 月 18 日南寧市衛生和計劃生

18、育委員會制填表說明1、 本表適用于自治區衛生行政部門審批的母嬰保健技術服務執業許可變更申請。2、 填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規及申報受理規定。未按申報要求申報的，將不予受理。3、 各項內容應填寫完整、清楚，保持整潔，不得折疊，不得涂改、粘貼，申請表及所附文字資料請用A4規格紙打印，加蓋公章。4、 申報單位、地址、許可項目、許可證號按原許可的內容填寫。5、 本表需一式二份，申請表及申報須知可從廣西衛生監督網()下載。下載打印的申請表格式應與網上的申請表格式完全相同，不得自行更改，A4紙打印。（一）申請變更登記事項醫療機構名稱×××婦幼保健院地 址南寧市

19、15;×路××號許可項目結扎手術、終止妊娠手術、放取宮內節育器、助產技術許可證有效期2010年1月10日至2013年1月9日聯系人唯一郵 編530022電 話傳 真申請變更項目醫療機構名稱 醫療機構地址名稱 法定代表人所有制形式 醫療機構類別 注冊資金、服務對象其他： 變更理由及變更具體內容：因工作需要，我院原法定代表人、主要負責人××同志調往×××工作。現我院法定代表人為××同志。 變更具體內容：法定代表人 申報單位保證書本申報單位保證:遵守國家法律、法規、規章，申請表中所申報的內容和所附資料

20、均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申報單位（蓋章） 法定代表人簽字：××（親自簽名） 2008 年 3 月 18 日 2008年 3 月 18 日上級主管部門簽署意見同意變更。（章）2008年 3 月 18 日（二）核準母嬰保健技術服務機構變更登記事項登記號： 核 準 變 更 后 登 記 事 項名 稱：地 址：法定代表人(主要負責人)：所有制形式：醫療機構類別:服務對象：注冊資金（資本單位：萬元）：許可項目：備注:審查人員意見 承辦人簽名: 年 月 日復核人簽名: 年 月 日審批辦公室負責人意見 簽名: 年 月 日備注：該頁由審

21、查（調查、核實）人員填寫。文本4計劃生育技術服務執業許可校驗申請表申 請 單 位 南寧XX婦幼保健院章）法定代表人 張XX （章）（主要負責人）登 記 號：M450001申 請 日 期 2010 年 2 月 1 日填 表 說 明1此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可校驗時專用。2表1醫療保健機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。3表1隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4表1所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5表1服務對象填寫要求同4。6表1法定代表人醫療保健機構為法

22、人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7表2在每項空格中填寫相應的人數。8表2人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫療保健技術人員。9表3設備醫療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規定的醫療設備標準，逐項填寫。表1醫療保健機構簡況機構名稱 南寧XX婦幼保健院機構評審批準等級：級等登記號M450001所有制形式（1）全民2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬關系（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉

23、（鎮）屬 （8）村屬 （9）其他（4）主管單位名稱：南寧市衛生和計劃生育委員會服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會境外人員（1）機構地址：南寧市XXX大道35號電話:2567890傳真123456郵政編碼530000法定代表人姓 名張XX性 別男女主要負責人姓 名張XX性 別男女出生年月63.2專 業臨床外科出生年月63.2專 業臨床外科職 務院長職 稱主任醫師職 務院長職 稱主任醫師最高學歷研究生最高學歷研究生服務方式社區母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床 位 數300張備 注表2 人 員 情 況申請單位：職工總數其中衛生技術

24、人員數行政后勤人員數婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師 醫 士 322兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師 醫 士  1211婚檢專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師 醫 士 女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師 醫 士 助產士1276610兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師 醫 士 1534 遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫師