1、疼痛科標準病歷病史一般項目： 姓名： 性別： 出生年月： 年齡： 婚姻： 職業：（具體工種） 住址： 省 市 縣 鄉（鎮） 村（居委會） 屯（大隊、街道門牌號）（詳細、附郵編及電話）、工作單位、記錄號 主訴：（部位，癥狀，時間）現病史： 發病情況：有無外傷、手術、重體力勞動、受風、受寒、受潮等 部位：能以圖示最好 疼痛性質：搏動性、電擊樣、刀割樣、燒灼樣、絞痛、鈍痛、刺痛、酸痛、脹痛、其它 強度：VAS；4點語述法（無，輕，中，重） 時間特性：持續性、周期性、發作性 相關感覺現象：感覺異常，感覺障礙，麻木 伴隨癥狀：肌萎縮，消瘦，乏力，出汗，流淚，鼻塞，頭暈，視力障礙，惡心，嘔吐，內臟功能障礙

2、。功能障礙：睡眠，飲食，身體及生理活動，工作，人際關系 變動因素：加重（體位，體力活動，勞累，氣候如潮濕、寒冷、溫熱，飲酒，月經，情緒，社交活動）。減輕（安靜、休息、用藥、體位變動） 治療史：治療方式、時間、效果 腫瘤病人：病理診斷，手術情況，轉移，擴散，放療化療情況，大型檢查結果 合并癥及相關既往史： 平素健康狀況：良好 一般 較差 傳染病史： 預防接種史： 過敏史：無 有 過敏原： 臨床表現： 外傷史： 手術史： 麻醉史： 系統回顧： 呼吸系統：咽痛 咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 胸痛 呼吸困難 循環系統：心悸 活動后氣促 咯血 下肢水腫 心前區疼痛 血壓增高 暈厥消化系統： 食欲減退 返酸 噯

3、氣 惡心 嘔吐 腹痛 腹脹 便秘 腹瀉 嘔血 黑便 便血 黃疸 泌尿系統：腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 面部水腫 陰部瘙癢 陰部潰爛 血液系統：乏力 頭暈 牙齦出血 鼻衄 皮下出血 骨痛代謝及內分泌系統： 食欲亢進 食欲減退 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變顯著肥胖 明顯消瘦 毛發增多 毛發脫落 色素沉著 性功能改變 閉經 肌肉骨骼系統： 關節痛 游走性關節痛 關節紅腫 關節變形 肌肉痛 肌肉萎縮 神經精神系統： 頭暈 頭痛 眩暈 記憶力減退 視力障礙 失眠 暈厥 意識障礙 震顫 抽搐 癱瘓 感覺異常個人史 出生地 地方病地區居住情況 冶游史 嗜煙

4、（無 有）約 年， 平均 支/日 戒煙（已 未），約 年 嗜酒（無 有）約 年， 平均 克/日 戒酒（已 未），約 年 其他 婚姻史：結婚年齡 歲，配偶情況： 夫妻生活： 月經及生育史： 月經史 經量（少 一般 多） 痛經（無 有） 程度（輕 中 重）經期（規則 不規則） 妊娠 次，順產 胎，流產 胎，早產 胎，死產 胎 家族史（注意與患者現病史有關的遺傳及傳染性疾病） 父：健在 已故 死因 母：健在 已故 死因 兄弟姐妹及子女： 其他：體格檢查 一般情況：體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 / Kpa（ / mmHg） 體重 Kg 發育：正常 不良 超常 營養：良好 中等 不良 惡病質

5、面容：無病容 急性病容 慢性病容 其他 表情：自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠 興奮 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄 配合檢查：合作 不合作 皮膚粘膜 色澤：正常 潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素 沉著 皮疹：無 有（類型及分布 ） 皮下出血：無 有 （類型及分布 ） 毛發分布：正常 多毛 稀疏 脫落 （部位 ） 溫度及濕度：正常 冷 暖 干 濕 彈性（正常 減退） 水腫：無 有 （部位及程度 ） 肝掌 蜘蛛痣（部位 ） 其他： 淋巴結：全身及淺表淋巴結無腫大 腫大（部位及特點 ）頭部 頭顱 正常 畸形 無 有（尖顱 方顱 變形顱） 壓痛 包塊 眼 眉毛稀疏（無 有） 脫落（無 有） 倒睫（

6、無 有） 眼瞼（正常 水腫 下垂 攣縮） 結膜（正常 充血 水腫 出血） 鞏膜（無黃染 有黃染 輕度 中度 重度） 眼球 正常 異常（左 右） 瞳孔 圓形等大 不等 （左 mm 右 mm） 對光反射 正常 遲鈍 （左 右） 消失（左 右）其它：耳：耳廓 正常 畸形 外耳道分泌物（左 右 性質 ） 乳突壓痛（左 右）粗試聽力障礙（無 有） 鼻 外形 正常 異常 鼻翼扇動 分泌物 鼻副竇壓痛（部位： ） 口腔 唇（紅潤 發紺 蒼白 皺裂） 舌（伸出居中 震顫 偏斜：左 右） 牙齦（正常 腫脹 溢膿 出血 色素沉著） 牙齒（正常 缺齒 齲齒 義齒 ）扁桃體（無腫大 腫大 左。 。 。右。 。 。 膿性分泌物） 咽（無充血 充血 淋巴濾泡增生） 聲音 正常 嘶啞 頸部 頸強直 無 有 頸動脈 搏動正常 搏動增強 血管雜音 頸靜脈 正常 充盈 怒張 氣管 居中 偏移（左 右） 肝頸靜脈回流征 陰性 陽性 甲狀腺 正常 腫大（左 度 右 度 硬度 結節 壓痛） 震顫 血管雜音胸部 胸廓 正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 局部隆起或凹陷（左 右） 胸骨壓痛 其它 乳房 正常 對稱 包塊 壓痛 部位 肺 視診 呼吸運動 （對稱 不對稱 增強 減弱） 肋間隙（正常 增寬 變窄） 觸診 語顫 對稱 增強（左 右） 減弱（左 右）胸膜摩擦感 無 有 皮下捻