1、白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用內(nèi)容內(nèi)容n概述白三烯受體拮抗劑概述白三烯受體拮抗劑n白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用用白三烯白三烯白三烯是引起哮喘炎癥和反復(fù)發(fā)作的重要白三烯是引起哮喘炎癥和反復(fù)發(fā)作的重要炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)其致炎強(qiáng)度是組胺的其致炎強(qiáng)度是組胺的1001000倍倍其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可以引起氣道粘膜腫其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可以引起氣道粘膜腫脹，粘液分泌增加，使氣道粘膜上纖毛的脹，粘液分泌增加，使氣道粘膜上纖毛的清理功能損傷，氣道痙攣狹窄，而致氣短清理功能損傷，氣道痙攣狹窄，而致氣短和喘息和喘息在鼻及呼吸道組織中半胱酰胺白三烯的作用在

2、鼻及呼吸道組織中半胱酰胺白三烯的作用Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.氣道上皮氣道上皮 黏液分泌增加黏液分泌增加 陽(yáng)離子蛋白（上皮細(xì)胞損害）陽(yáng)離子蛋白（上皮細(xì)胞損害） Sensory Cfibers呼吸道平滑肌

3、呼吸道平滑肌 收縮和增生收縮和增生 炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞（如肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞）（如肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞） 血管血管水腫水腫 半胱酰胺白三烯半胱酰胺白三烯 嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn) Increased releaseof tachykinins病毒感染時(shí)下呼吸道炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)病毒感染時(shí)下呼吸道炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)白三烯受體拮抗劑在兒科臨床的應(yīng)用n哮喘n慢性咳嗽n病毒誘發(fā)的喘息哮喘咳嗽變異性哮喘的病理改變支氣管因平滑肌痙攣而收縮支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫水腫粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng) LTD4CysLT1CysLT1 = 半胱氨酰白三烯1型受體哮喘教育環(huán)境

4、因素控制按需使用速效按需使用速效2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用速效按需使用速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 控制治療方案選擇選擇1種種選擇選擇1種種增加增加1種種 或或1種以上種以上增加增加1種種 或或1種以上種以上低劑量低劑量ICS低劑量低劑量ICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑中高劑量中高劑量ICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）白三烯拮抗劑白三烯拮抗劑中高劑量中高劑量ICS白三烯拮抗劑白三烯拮抗劑抗抗IgE治療治療低劑量低劑量ICS白三烯拮抗劑白三烯拮抗劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒

5、科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組( (中華兒科雜志中華兒科雜志編褥委員會(huì)編褥委員會(huì)(2008(2008年修訂年修訂) )兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南n可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICSICS、或伴過(guò)、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒敏性鼻炎的患兒nLTRALTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣n與與ICSICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICSICS的的療

6、效療效中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組( (中華兒科雜志中華兒科雜志編褥委員會(huì)編褥委員會(huì)(2008(2008年修訂年修訂) )慢性咳嗽咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍”咳嗽 清除呼吸道大量吸入物 清除過(guò)度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液 清除大量異物 影響工作、休息 心理負(fù)擔(dān) 導(dǎo)致病情惡化 引發(fā)并發(fā)癥Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.l對(duì)于嚴(yán)重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽，應(yīng)該給予合適的治療 慢性咳嗽的定義n兒童：咳嗽時(shí)間持續(xù)4周 n特異性咳嗽 咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。如：咳嗽伴呼氣性

7、呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音，往往提示胸內(nèi)氣道病變，如支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等n非特異性咳嗽 咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸片未見(jiàn)異常的慢性咳嗽 中華兒科雜志中華兒科雜志20082008年年2 2月第月第4646卷第卷第2 2期期病因分類n年齡特征 不同年齡兒童，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因不同慢性咳嗽分類兒童慢性非特異性咳嗽常見(jiàn)原因n感染后咳嗽；n上氣道咳嗽綜合征（UACS）；n咳嗽變異性哮喘（CVA）;n胃食道返流性疾病(GER)n嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）；上述原因占據(jù)了呼吸科門診慢性咳嗽比例的70-80%感染后咳嗽n多見(jiàn)于多見(jiàn)于54周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽

8、加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效n支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解n肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示AHRn有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷n除外其他疾病引起的慢性咳嗽藥物治療 （一）n祛痰藥物祛痰藥物n抗菌藥物：明確為細(xì)菌、肺炎支原體、衣原抗菌藥物：明確為細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者體病原感染的慢性咳嗽者n抗組胺藥：抗組胺藥：H1受體拮抗劑，可用于治療受體拮抗劑，可用于治療UACS藥物治療 （二）n抗炎藥物：抗炎藥物：（包括糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等）（包括糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等）主要用

9、于主要用于CVACVA、EBEB、UACSUACS等的治療等的治療感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使感染后咳嗽一般可自行緩解，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用抗炎藥物用抗炎藥物藥物治療（三） 鎮(zhèn)咳藥物n慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥n美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示：可待因禁用于治療各種類型的咳美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示：可待因禁用于治療各種類型的咳嗽嗽nWHOWHO警告：異丙嗪禁用于警告：異丙嗪禁用于2 2歲以下兒童，禁止做為鎮(zhèn)歲以下兒童，禁止做為鎮(zhèn)咳藥物咳藥物兒童慢性咳嗽的診斷程序n慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因n診斷程序應(yīng)

10、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病 無(wú)明確病因、沒(méi)有陽(yáng)性體征和檢查結(jié)果時(shí)怎么辦？?jī)和钥人缘脑\斷程序n診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷n原則是在無(wú)明確病因提示時(shí)，按感染后咳嗽、UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行抗炎藥物在其中的作用嬰幼兒病毒感染后喘息嬰幼兒喘息是一個(gè)很重要的問(wèn)題嬰嬰幼兒喘息性幼兒喘息性疾病疾病的發(fā)病率逐年上升的發(fā)病率逐年上升在冬季兒童醫(yī)院收治的患兒中將近在冬季兒童醫(yī)院收治的患兒中將近 50% 50% 是由于喘息入院是由于喘息入院生后頭生后頭3 3年喘息的嬰幼兒中有年喘息的嬰幼兒中有 40% 40% 喘息持續(xù)至喘息持續(xù)至6 6歲歲References: 1 Holberg CJ,

11、et al. Am J Epidemiol 1991; 133:1135-51. 2 Martinez FD, Godfrey S: Wheezing Disorders in thePreschool Child. 2003 3 Martinez FD, et al. N Engl J Med 1995; 332: 133-8. 4 Tager IB, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 811-7. 5 Wilson NM. Clin Exp Allergy 1994; 24:522-29. 嬰幼兒喘息的典型表現(xiàn)n反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息n夜

12、間、活動(dòng)后咳嗽或喘息夜間、活動(dòng)后咳嗽或喘息n有時(shí)咳嗽、喘息大于有時(shí)咳嗽、喘息大于1個(gè)月個(gè)月n聽(tīng)診：肺內(nèi)喘鳴音聽(tīng)診：肺內(nèi)喘鳴音 Respiratory Tract InfectionsExerciseInhaled IrritantsCold WeatherTRIGGERFACTORSInhaled AllergensMedications病毒感染相關(guān)喘息時(shí)病毒感染相關(guān)喘息時(shí)Cys-LTCys-LTS S釋放釋放病毒感染誘發(fā)的喘息病毒感染誘發(fā)的喘息白三烯受體拮抗劑的作用：白三烯受體拮抗劑的作用：n減輕癥狀減輕癥狀n減少加重次數(shù)減少加重次數(shù)孟魯司特減少?gòu)那锛久萧斔咎販p少?gòu)那锛? -春季的發(fā)作春季的發(fā)作孟魯司特在RSV引起的毛細(xì)支氣管炎的隨機(jī)研究Am J Respir Crit Med Vol 167.pp 379-383,20033-36個(gè)月的患兒RSV毛細(xì)支氣管炎用孟魯司特和安慰劑雙盲對(duì)照，給予5mg治療28天孟魯司特在毛細(xì)支氣管炎之后的隨機(jī)干預(yù)研究The Journal of Pediatrics , 749-754 May 2010（嗜酸細(xì)胞源性神經(jīng)毒素）200個(gè)6-24個(gè)月因RSV急性毛細(xì)支氣管炎住院的嬰兒入組此雙盲