1、培訓(xùn)資料培訓(xùn)資料-乳腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)(6)(6)一、概述 二、診斷 一臨床表現(xiàn) 二乳腺觸診 三影像學(xué)檢查 四組織病理學(xué)診斷三、鑒別診斷四、治療 一治療原那么 二手術(shù)治療 三放射治療 四化療 五內(nèi)分泌治療 六靶向治療 五、診療流程 一診斷流程 二治療流程 六、隨訪 附件1.非浸潤性乳腺癌的治療。 1小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬三苯氧胺治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；假設(shè)不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。 2導(dǎo)管原位癌： 1局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。 2全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。 對(duì)于單純?cè)话┗颊撸谖传@得浸潤性乳腺癌證據(jù)或

2、者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小局部臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌確實(shí)診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。 2.浸潤性乳腺癌的治療。 1保乳手術(shù)加放射治療。 2乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。 3全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。 4老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽性患者需進(jìn)行 內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。 1.手術(shù)治療原那么。 乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩局部。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況

3、。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。 2.乳腺手術(shù)。 1乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、期及局部期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)。 2保存乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。 保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，到達(dá)陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。 保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊

4、娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù) 處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一局部。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最正確治療方案。 1乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。假設(shè)前哨淋巴結(jié)活檢

5、陽性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；假設(shè)前哨淋巴結(jié)陰性，那么腋窩不需再手術(shù)。 2腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣Level、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣Level 的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。 早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。 原那么上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。 1照射靶區(qū)。 1腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性

6、，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個(gè)，且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。 2腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 3腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和或鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 4腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。 2放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及計(jì)量 1常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野 2常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野 3調(diào)強(qiáng)適

7、形放射治療 2.乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)后放射治療。 1適應(yīng)證。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有以下高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。 2腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。 3T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。 2放射治療靶區(qū)及劑量。 1鎖骨上/下野。 2胸壁野。 3腋窩照射野。 鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。 腋后野。 3.乳腺癌新輔助化療后、改進(jìn)根治術(shù)后放射治療。 放射治療指征與未接收新輔

8、助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改進(jìn)根治術(shù)后放射治療。 對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF大于50%，同時(shí)防止內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。 4.乳腺癌根治術(shù)或改進(jìn)根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。 胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改進(jìn)根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原那么上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；假設(shè)手術(shù)無法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射

9、治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至周/30-33次。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。 局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。 晚期乳腺癌化療。 晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無

10、病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇適宜的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。 1符合以下某一條件的患者首選化療： 1年齡小于35歲； 2疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解病癥； 3ER/PR陰性； 4存在有病癥的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。 2化療藥物與方案。 1多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等； 2應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案； 3序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量； 4聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有病癥，需要迅速縮小腫瘤的患者； 5既往使用過的化療藥物應(yīng)

11、防止再次使用。患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。 2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療 對(duì)患者根本情況年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等、 腫瘤特點(diǎn)病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等、治療手段如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等進(jìn)行綜合分析，假設(shè)接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。 1適應(yīng)證。 1腋窩淋巴結(jié)陽性； 2對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少13個(gè)的絕經(jīng)后患者，如果具

12、有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療； 3對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者患者年齡35歲、腫瘤直徑2cm、分級(jí)級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等； 2化療方案與本卷須知。 1首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CAEF、ACC環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶； 2蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TACT多西他賽； 3蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/PP紫杉醇或FECT； 4老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，

13、常用的有CMFC環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶或TCT多西他賽、C環(huán)磷酰胺； 5不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。假設(shè)無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療； 6輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行； 7育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療。化療期間避孕； 8所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。 3.新輔助化療。 新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。 1適應(yīng)證： 1臨床分期為A不含T3N1M0、B、C； 2臨床分期為A、B、A僅T3N1M0期，除了腫瘤大小以外,符合

14、保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。 2化療方案。 術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和或紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括： 1蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：AET、TACT多西他賽； 3蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACT/PT多西他賽; P紫杉醇； 4其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案； 5HER-2陽性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。 3本卷須知。 1化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷； 2明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新

15、輔助化療； 3不建議期患者選擇新輔助化療； 4一般周期數(shù)為4-8周期； 5應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效； 6無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療； 7新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)或保存乳房手術(shù)； 8術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。 1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。 1首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。 1患者年齡大于35歲； 2無病生存期大于2年； 3僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4或存在無病癥的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；

16、5ER和/或PR陽性。 2藥物選擇與本卷須知。 1根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)到達(dá)絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。 2三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。 2.輔助內(nèi)分泌治療。 1適應(yīng)證：激素受體ER和/或PR陽性的早期乳腺癌 2藥物選擇與本卷須知。 1絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺； 2絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除； 3三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶

17、抑制劑； 4絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年； 7針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案； 8ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。 目前，針對(duì)HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。陽性的定義。 1HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法CISH陽性。 2HER-2免疫組化染色2+的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER-2基因是否

18、擴(kuò)增。 本卷須知。 1治療前必須獲得HER-2陽性的病理學(xué)證據(jù)； 2曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg首劑8mg/kg每3周方案，或2mg/kg首劑4mg/kg每周方案； 3首次治療后觀察48個(gè)小時(shí)； 4一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用； 5與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用； 6曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF，使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測(cè)一次LVEF： LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降16%； LVEF低于該檢測(cè)中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降10%； 48周內(nèi)LVEF上

19、升至正常范圍或LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體； LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。 3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。 1曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。 1紫杉醇每周方案； 2多西他賽； 3長春瑞濱； 4卡培他濱； 5其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。 2本卷須知。 1晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療； 2ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。 陽性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。 1適應(yīng)證： 1浸潤癌局部檢測(cè)到HER-2基因擴(kuò)增或過表達(dá)； 2浸潤癌局部最長

20、徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽性； 3不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。 2本卷須知。 1不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體； 2曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年； 3曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。 一臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。二乳腺超聲：每6個(gè)月一次。三乳腺鉬靶照相：每年一次。四胸片：每年一次。五腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。六存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。七血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。八應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。 一、非浸潤性癌 一導(dǎo)管原位癌DCIS 二小葉原位癌LCIS 三乳頭派杰病Patets disease 二、原位