1、內內 容容 3.黃疸的分類與發生機制2.膽紅素在肝臟中的代謝 4.黃疸的實驗室檢查 5.黃疸的其他診斷檢查6.黃疸的治療第1頁/共163頁毛細膽管肝血竇Herring管和膽管細胞第2頁/共163頁 指由于膽紅素代謝障礙, ,使血清中膽紅素含量增高, , 并伴有皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征黃疸 Jaundice注意：皮膚黃染受人種膚色影響第3頁/共163頁膽紅素的來源膽紅素的來源衰老紅細胞 網狀內皮系統分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素 膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶第4頁/共163頁膽紅素的正常來源 每日生成膽紅素約200250mg 8090%：衰老的紅細胞在單核巨噬細胞系統

2、被破壞而來 1020%：其他物質（“旁路性”膽紅素，shunt bilirubin） - 骨髓內血紅蛋白前質 - 過氧化氫酶 - 過氧化物酶 - 細胞色素 - 肌紅蛋白 第5頁/共163頁膽紅素在血液中的轉運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結合，形成膽紅素-白蛋白復合物 Alb膽紅素第6頁/共163頁白蛋白膽紅素-+膽紅素在肝內的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官第7頁/共163頁兩種膽紅素的比較 非結合膽紅素 結合膽紅素脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結合而運輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結合 不易與重氮試劑反應 易與重氮試劑反應第8頁/共163頁膽紅素-白蛋

3、白膽紅素在腸管中的變化第9頁/共163頁黃疸的分類：依發生部位 第10頁/共163頁黃疸分類：依黃疸性質黃疸分類：依黃疸性質 溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 阻塞性黃疸 混合性黃疸 第11頁/共163頁溶血性黃疸肝細胞性黃疸肝內膽汁淤積性黃疸阻塞性黃疸黃疸分類：性質和發生部位的關系肝細胞肝內、外肝 前第12頁/共163頁黃疸分類：依發生機制黃疸分類：依發生機制 非結合膽紅素產生過多性黃疸 非結合膽紅素攝入肝細胞發生障礙性黃疸 肝細胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結合膽紅素升高性黃疸 肝細胞分泌膽汁發生障礙所致的黃疸 結合膽紅素自肝細胞排入毛細膽管發生障礙性黃疸 結合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統排泄發生

4、障礙性黃疸 腎臟排泄結合膽紅素和尿膽原發生障礙性黃疸 第13頁/共163頁黃疸分類：依膽紅素類型黃疸分類：依膽紅素類型 主要為非結合膽紅素增高癥 生成過多 - 溶血 - 無效的紅細胞生成 肝細胞的攝取功能受損 - Gilbert綜合征（I型） - 某些藥物（如膽囊造影劑） 膽紅素的結合功能受損（葡萄糖醛酸轉移酶活性降低） - Gilbert綜合征（型） - Crigler-Najjar綜合征 - 葡萄糖醛酸轉移未成熟（新生兒及早產兒的生理性黃疸） - 葡萄糖醛酸轉移酶受抑制 - 暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥 - 母乳性黃疸 第14頁/共163頁 非結合膽紅素和結合膽紅素雙相增高 -病毒性肝炎

5、 結合膽紅素增高 肝排泄功能受損（肝內缺陷） - 家族性或遺傳性 - 慢性特發性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、Rotor 綜合征） - 良性復發性肝內膽汁淤積癥 - 妊娠期膽汁淤積性黃疸 - 獲得性異常 - 病毒性肝內膽汁淤積癥 - 藥物性肝內膽汗淤積癥 肝外膽道阻塞（結石、腫瘤、狹窄等）黃疸分類：依膽紅素類型黃疸分類：依膽紅素類型 （）第15頁/共163頁衰老紅細胞破壞血紅蛋白200250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源15-30 mg非酯型膽紅素與血漿白 蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅

6、素光面內質網 黃疸的分類肝細胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內/肝外阻塞性第16頁/共163頁非結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原溶血性黃疸的發病機制特點血液總膽紅素非結合膽紅素尿液尿膽原糞便糞膽原第17頁/共163頁非結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原肝細胞性黃疸的發病機制特點尿液尿膽紅素尿膽原糞便糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素第18頁/共163頁非結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原阻塞性黃疸的發病機制特點血液總膽紅素結合膽紅素尿液尿膽紅素糞便糞膽原尿膽紅素第19頁/共163頁衰老紅細胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源與血漿白 蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽

7、元正常或減少尿膽原正常或減少體循環尿膽素膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素腎臟尿膽元正常或減少膽紅素增加尿膽元光面內質網非酯型膽紅素增加酯型膽紅素 排泌障礙膽汁淤積性黃疸逆流入血黃疸肝細胞破損第20頁/共163頁膽汁淤積的發病機制NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝內膽汁淤積第21頁/共163頁膽汁淤積的發病機制第22頁/共163頁膽汁淤積的發病機制第23頁/共163頁第24頁/共163頁各種黃疸的常見臨床特征面色蒼白身體乏力頭昏發燒、疲乏、食欲減退腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深第25頁/共163頁體征的影響因素第26頁/共163頁黃疸實驗室檢查的方法血

8、清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規的檢查有無黃疸確定類型確定類型第27頁/共163頁血清膽紅素的測定結合膽紅素非結合膽紅素偶氮膽紅素B加速劑偶氮膽紅素A直接膽紅素(CB)總膽紅素(STB)間接膽紅素第28頁/共163頁膽紅素測定的意義u 實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?第29頁/共163頁血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上皮細胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨酰基轉移酶(GGT)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉移酶(AST)第30頁/共163頁血液常規檢驗（Routine Blood Test）球型紅細胞鐮刀型紅細胞瘧原蟲血細胞分析儀血涂片鏡檢u血液常規檢驗有助于溶

9、血性黃疸的診斷第31頁/共163頁尿液成份分析 （Urinalysis）尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽紅素 u尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷第32頁/共163頁實驗診斷病例 （Case）醫生如何運用實驗室檢查對他們進行診斷？王某某，男，歲，出差2月回家，突感乏力，發燒，在家休息，3日后出現皮膚黃染來院就診。李某某，女，歲，右上腹疼痛近1月，近日發熱，疼痛加劇，皮膚黃染伴瘙癢，被家人送來急診。周某之子，男，天，出現皮膚發黃，精神不振，轉兒科治療。張 某，女，32歲， 為美容吃大量水果（廣柑），發現皮膚漸漸變黃，來美容科就診。第33頁/共163頁實驗室檢驗的選擇肝功能試驗血液常規檢查尿液成份分析第34

10、頁/共163頁黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性結合膽紅素非結合膽紅素丙氨酸轉氨酶門冬氨酸轉氨酶堿性磷酸酶谷氨酰基轉移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白第35頁/共163頁影像學檢查 Imaging TestB 超 檢 查 CT 掃 描 磁共振成像 膽 管 造 影診斷結石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 第36頁/共163頁肝穿刺活檢 Liver Biopsy確診肝內膽汁淤積或肝實質病變 第37頁/共163頁肝損害病毒藥物溶血膽汁淤積肝硬化膽結石腫 瘤黃疸病因診斷機制圖血常規、溶血特檢肝功能檢查肝炎病毒標志物 肝纖譜腫瘤標志物第38頁/共163頁實驗室檢查：溶血性黃疸（共同特征）實驗

11、室檢查：溶血性黃疸（共同特征） 血清膽紅素增高，大多數不超過，非結合膽紅素在75%以上 外周血紅細胞顯著減少 尿膽原呈強陽性 尿膽紅素應為陰性，但因常伴肝細胞損傷，也可呈陽性 血中網織紅細胞增多 骨髓幼稚紅細胞大量增多，周圍血出現有核紅細胞第39頁/共163頁實驗室檢查：溶血性黃疸（特殊異常）實驗室檢查：溶血性黃疸（特殊異常） 血紅蛋白尿或尿潛血陽性 含鐵血黃素尿 紅細胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細胞增多癥） 抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性（自身免疫性溶血性貧血） 酸溶血試驗陽性（陣發性睡眠性血紅蛋白尿）第40頁/共163頁實驗室檢查：肝細胞性黃疸實驗室檢查：肝細胞性黃疸 肝功能試驗

12、血清結合膽紅素和非結合膽紅素不同程度升高，以結合膽紅素為主 反映肝細胞功能的試驗表現異常 尿二膽試驗 尿膽紅素陽性 尿膽原一般呈陽性 特殊異常 肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+） 自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原發性肝癌）第41頁/共163頁實驗室檢查：先天性非溶血性黃疸實驗室檢查：先天性非溶血性黃疸 血清膽紅素升高以非結合膽紅素為主者：Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征等 血清膽紅素升高以結合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征 溴磺酞鈉（BSP）試驗有潴留 尿膽紅素陽性 Dubin-Jo

13、hnson綜合征肝細胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影 其他肝功能正常 第42頁/共163頁圖圖 Dubin-Johnson綜合征綜合征Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223廣泛細胞內溶酶體脂褐素沉積腹腔鏡下“黑肝”（“black Liver”）第43頁/共163頁實驗室檢查：阻塞性黃疸實驗室檢查：阻塞性黃疸 血清膽紅素，主要為結合膽紅素升高。 尿膽原，完全阻塞性黃疸時為陰性；不完全阻塞性黃疸時常減少 血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高 第44頁/共163頁超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據臨床資料？膽管疾病？肝內淤膽MRCP

14、/ERCP肝活檢結石胰腺或壺腹部腫瘤膽汁淤積的診斷步驟第45頁/共163頁 黃疸病人的診療路徑黃疸病人的診療路徑病史，體檢，實驗室常規檢查堿性磷酸酶或轉氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預是小膽管不擴張膽管擴張膽道梗阻無膽道梗阻無否第46頁/共163頁診斷和鑒別診斷（診斷和鑒別診斷（1 1） 病史 年齡 性別 飲食和營養 職業與環境 家庭史 用藥史 輸血及手術史 臨床癥狀 發熱與寒戰 消化道癥狀 腹痛 皮膚瘙癢 第47頁/共163頁診斷和鑒別診斷（診斷和鑒別診斷（2 2） 體格檢查

15、- 黃疸：色調、持續時間、深度 - 肝臟 - 膽囊腫大 - 脾腫大 灰色或白色糞便 尿液顏色 皮膚黃色瘤 淋巴結腫大 腹水 腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發育、杵狀指（肝硬化） 心動過緩（阻塞性黃疸）第48頁/共163頁診斷和鑒別診斷：實驗室檢查診斷和鑒別診斷：實驗室檢查 血清膽紅素、尿膽紅素 血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原時間 BSP試驗 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗體 X線檢查、影像檢查、病理檢查 肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查第49頁/共163頁梗阻性黃疸的主要特點梗阻性黃疸的主要特點 病史 - - 腹痛 - - 發熱，寒戰 - - 膽道手術史

16、- - 年齡較大 體檢 - - 高熱 - - 腹部壓痛 - - 腹部觸及包塊 - - 腹部疤痕 實驗室檢查 - - 血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出 - - 凝血酶原時間正常或應用維生素K K后正常 - - 血清淀粉酶增高第50頁/共163頁膽汁淤積性肝病的主要特點膽汁淤積性肝病的主要特點 病史 - 厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅癥狀 - 已知感染接觸史 - 接受血制品，靜脈吸毒 - 接觸已知肝毒素 - 家族性黃疸史 體檢 - 腹水 - 肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer環） - 撲翼樣震顫、腦病 實驗室檢查 - 血清轉氨酶增高突出 - 凝血酶原時間

17、延長，不能因維生素K的應用而恢復正常 - 血液化驗提示特定肝病第51頁/共163頁淤膽型肝炎淤膽型肝炎（毛細膽管炎型肝炎）（毛細膽管炎型肝炎） 較長期（24個月）肝內梗阻性黃疸 皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT 第52頁/共163頁表表 兩型兩型Gilbert綜合征比較綜合征比較I I型型型型最早發現黃疸時期最早發現黃疸時期常在常在3030歲內歲內生后不久，或生后不久，或1010歲內歲內慢性黃疸家族史慢性黃疸家族史約約20%-30%20%-30%約約60%60%癥狀癥狀可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良 可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良體征體征輕度黃疸，偶有輕度肝大輕度黃疸

18、，偶有輕度肝大顯著黃疸顯著黃疸 常規肝功能試驗常規肝功能試驗正常正常正常正常膽囊造影膽囊造影正常正常正常正常肝組織檢查肝組織檢查通常正常，有時可見輕度通常正常，有時可見輕度結構改變結構改變正常正常病程病程良好，血清膽紅素濃度可良好，血清膽紅素濃度可間歇波動間歇波動良好，血清膽紅素濃度良好，血清膽紅素濃度無明顯波動無明顯波動體內葡萄糖醛酸膽紅素形成體內葡萄糖醛酸膽紅素形成在正常范圍在正常范圍減少減少肝葡萄糖醛酸轉移酶活性肝葡萄糖醛酸轉移酶活性在正常范圍在正常范圍降低降低第53頁/共163頁表表 先天性非溶血性疸鑒別表先天性非溶血性疸鑒別表Gilbert綜合征綜合征Dubin-Johnson綜合征

19、綜合征Rotor綜合征綜合征黃疸家族史黃疸家族史多有多有較少較少常有常有遺傳遺傳常染色體顯性常染色體顯性常染色體隱性常染色體隱性常染色體顯性常染色體顯性黃疸起病年齡黃疸起病年齡多在多在1520歲出現歲出現常在常在30歲以內歲以內常在常在20歲以內歲以內黃疸發作黃疸發作隱潛，不知不覺波動，隱潛，不知不覺波動，無癥狀性黃疸無癥狀性黃疸隱潛，不知不覺波動，隱潛，不知不覺波動，偶可為癥狀性黃疸偶可為癥狀性黃疸隱潛，不知不覺動，隱潛，不知不覺動，無癥狀性黃疸無癥狀性黃疸癥狀癥狀常無癥狀常無癥狀屢有消化道癥狀屢有消化道癥狀常無癥狀常無癥狀肝腫大肝腫大無或輕度腫大無或輕度腫大常有常有常有常有血清總膽工素血清

20、總膽工素多在多在85mol/L以上以上50-170mol/L50-120mol/L尿膽紅素尿膽紅素陰性陰性陽性陽性陽性陽性尿中糞卟啉總量尿中糞卟啉總量正常或略增正常或略增明顯增多明顯增多尿中糞卟啉尿中糞卟啉I型型明顯增加占總量明顯增加占總量90%以上以上輕度增加輕度增加尿中糞卟啉尿中糞卟啉型型減少減少輕度增加輕度增加BSP試驗試驗正常正常45min后出現第二個高峰后出現第二個高峰明顯潴留明顯潴留ICP試驗試驗正常正常正常正常明顯潴留明顯潴留口服膽囊造影口服膽囊造影正常正常不顯影不顯影正常正常肝活體組織檢查肝活體組織檢查正常正常有異常色素沉著有異常色素沉著正常正常第54頁/共163頁發病機制 形

21、成機制：3個原因（溶血、肝損、阻塞） 鑒別方法：3個方面（體征、化驗、影像）實驗室檢查 膽紅素檢查：判斷是否發病、鑒別及程度 血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向 血液學檢查：診斷各種溶血性黃疸第55頁/共163頁識黃魔直膽色素特占強間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃第56頁/共163頁l 臥床或適當休息l 適當保肝，輸液l 低脂、低糖、清淡易消化飲食l 補充脂溶性維生素等l 勤洗澡和換衣服 l 被子和衣服不要過厚一般對癥治療第57頁/共163頁退黃藥物：中藥 l 茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用l 復方丹參注射液、川

22、芎注射液等通過改善肝臟微 循環起輔助退黃作用l 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝 病有一定退黃作用l 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳第58頁/共163頁l 誘導肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉移酶和 Na-K-ATP酶的活性l 促進有機陰離子在肝細胞內的轉運和膽 紅素的酯化l 常用量為3060mg，3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥第59頁/共163頁l 在膽紅素的腸肝循環中取代天然生成的毒性內源 性膽汁酸鹽，使之經回腸吸收減少并與內源性膽 汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體，使之對肝細 胞的損害減少l 可穩定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌功 能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡等作用l 治療劑量一般為每

23、日1315mg/kg保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA) 第60頁/共163頁l 一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復肝細胞 膜結構的流動性和Na-K-ATP酶活性l 促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用l 肝病時內源性SAMe合成減少，導致谷胱甘肽減少 或耗竭。因此補充外源性SAMe對肝內膽汁淤積有 防治作用l 常用劑量：，靜滴或分次肌注 S-腺苷蛋氨酸(SAMe)第61頁/共163頁l 去氫膽酸l 利膽醇(苯丙醇)l 利膽酚(柳胺酚)l 膽通(羥甲香豆素)l 膽維他l 加諾促進膽汁分泌藥物第62頁/共163頁l 具有抑制免疫、消炎、利膽作用

24、l 常用劑量為強的松1030mg/d,以后逐漸減 量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中 靜脈點滴，3-5天后遞減免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質激素第63頁/共163頁激素的適應證激素的適應證 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤膽型肝炎 急性重型肝炎第64頁/共163頁使用激素的缺點使用激素的缺點 促進病毒復制 誘發出血 誘發感染第65頁/共163頁激素治療無效的原因激素治療無效的原因 激素促進非結合膽紅素的攝入，而不能促進膽紅素的結合，大量的非結合膽紅素進入肝細胞，則加重肝細胞的變性水腫乃至壞死 激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉移，使ATP合成減少，導致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽 激

25、素影響肝臟單核/巨噬細胞系統功能，不能清除腸道的內毒素，內毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤膽第66頁/共163頁 甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。對于自身免疫性疾病引起的肝內膽汁淤積有一定療效 環孢素(CSA) ：可用于免疫反應引起的膽汁淤積性肝病 免疫抑制、消炎利膽藥物：其他第67頁/共163頁 對穩定肝細胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促進肝功能恢復等都有重要作用 改善肝臟微循環，增加肝臟血供 抑制肝臟中枯否細胞生成TNF和IL-1 抑制肝纖維化的膠原基因表達改善微循環藥物：PGE1第68頁/共163頁繼發癥狀的治療繼發癥狀的

26、治療第69頁/共163頁瘙癢：抗組胺藥瘙癢：抗組胺藥苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮靜有關可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥第70頁/共163頁瘙癢：肝藥酶誘導劑瘙癢：肝藥酶誘導劑 利福平：可在天內使瘙癢緩解，6周內使50%患者的瘙癢消失 - 問題：尿色變紅，可出現中毒性腎損害、肝 毒性，偶有溶血發生 苯巴比妥：可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導細胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對瘙癢有改善作用第71頁/共163頁瘙癢：鴉片受體拮抗劑瘙癢：鴉片受體拮抗劑內源性阿片物質與瘙癢的發病機制有關阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡酮和納曲酮對緩解瘙癢和疲勞有效對膽汁淤積本身無作用第72頁/共163頁瘙癢：瘙癢：

27、5-5-羥色胺拮抗劑羥色胺拮抗劑（5-HT）中樞5-HT可能參與誘發膽汁淤積瘙癢昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊 48mg靜推，3060分鐘后瘙癢顯著減輕，持續時間達26小時口服8 mg Tid，一周后起效第73頁/共163頁瘙癢：肝移植手術瘙癢：肝移植手術 經上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴重影響患者生活質量，可考慮進行肝移植手術第74頁/共163頁骨質疏松癥骨質疏松癥 慢性膽汁淤積疾病可加重骨質疏松癥 需要激素治療，從而導致骨質疏松癥緩慢加重 這些患者應從乳制品或鈣劑中補充鈣，1 500 mg/d，可同時補充維生素D 400-1 000 IU/d 每1-2年定期檢查骨質密度

28、和血清維生素D水平 第75頁/共163頁脂溶性維生素缺乏脂溶性維生素缺乏 可因腸內膽汁酸減少而發生脂肪瀉，導致脂溶性維生素吸收障礙 應補充維生素A、D、E和K1 繼發癥狀的治療只是使癥狀暫時得到緩解，且其療效有限，應注意原發病的治療第76頁/共163頁結結 論論 發病機制：尚未完全闡明 診斷：重點為病史、體檢、實驗室及超聲檢查，疑有膽管擴張者應作CT、MRCP、ERCP等 治療：主要針對病因，退黃一線藥以腺苷蛋氨酸適應最為廣泛，強調早期用藥，同時應針對繼發癥狀進行治療第77頁/共163頁新生兒黃疸第78頁/共163頁本本 課課 目目 的的 了解膽紅素代謝特點 鑒別生理性、病理性黃疸 診斷新生兒

29、高膽紅素血癥 常見病因及特點 治療目的，有哪些方法第79頁/共163頁定 義 新生兒黃疸是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚或其他器官黃染。新生兒血中膽紅素超過57mg/dl（成人超過2 mg/dl）可出現肉眼可見的黃疸。 第80頁/共163頁第81頁/共163頁膽紅素代謝特點膽紅素來源膽紅素在血液中的運輸肝細胞對膽紅素的攝取肝細胞對膽紅素的排泄膽紅素的腸肝循環第82頁/共163頁第83頁/共163頁第84頁/共163頁 新生兒黃疸 生理性 病理性 第85頁/共163頁 新生兒黃疸 生理性 病理性 高結合 高未結合 膽紅素 膽紅素 血癥 血癥第86頁/共163頁生理性黃疸 physiological

30、 jaundice 指單純由于新生兒膽紅素代指單純由于新生兒膽紅素代謝特點所致的無臨床癥狀的黃謝特點所致的無臨床癥狀的黃疸疸。 第87頁/共163頁生 理 性 黃 疸 由于新生兒膽紅素代謝的特點，約5060%的足月兒和80%的早產兒出現生理性黃疸。該診斷是一個除外診斷，必須除外病理性黃疸的各種原因方可確定。第88頁/共163頁生 理 性 黃 疸臨床特點：1、一般情況良好；2、足月兒生后23天出現黃疸，45天達高峰，57天消退，最遲不超過2周，最高值221umol/L(12.9mg/dl)。早產兒35天出現，57天達高峰，79天消退，最長可延遲到34周, 最高值257umol/L(15mg/dl

31、)；3、每日血清膽紅素升高61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細胞壓積65%。常見于母-胎或胎-胎間輸血，臍帶結扎延遲、先天性青紫性心臟病及糖尿病母親嬰兒等。第97頁/共163頁一、膽紅素生成過多2、血管外溶血：較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內出血、肺出血或其它部位出血。第98頁/共163頁一、膽紅素生成過多3、同族免疫性溶血：見于血型不合如ABO或Rh血型不合等。第99頁/共163頁一、膽紅素生成過多4、感染：細菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體和原蟲等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥較多間。第100頁/共163頁一、膽紅素生成過多5、腸肝循環增加：先天性

32、腸道閉鎖、先天性肥厚性幽門狹窄、巨結腸、饑餓、喂養延遲等均可導致胎糞排泄延遲，膽紅素重吸收增加；母乳性黃疸，可能與母乳中-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內，使腸道內未結合膽紅素生成增加有關。第101頁/共163頁一、膽紅素生成過多6、紅細胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影響紅細胞正常代謝，使紅細胞膜僵硬，變形能力減弱，滯留和破壞于網裝內皮系統。第102頁/共163頁一、膽紅素生成過多7、紅細胞形態異常：遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、遺傳性口形紅細胞增多癥、嬰兒固縮紅細胞增多癥等由于紅細胞膜結構異常使紅細胞在脾臟破壞增加。第103頁/共

33、163頁一、膽紅素生成過多8、血紅蛋白病：a地中海貧血等病，由于血紅蛋白肽鏈數量和質量缺陷而引起的溶血。第104頁/共163頁一、膽紅素生成過多9、其他：維生素E缺乏和低鋅血癥等，使細胞膜結構改變導致溶血。第105頁/共163頁二、肝臟膽紅素代謝障礙 由于肝細胞攝取和結合膽紅素的功能低下，使血清未結合膽紅素升高。第106頁/共163頁二、肝臟膽紅素代謝障礙1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝臟鳥苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶的活性。第107頁/共163頁二、肝臟膽紅素代謝障礙2、Crigler-Najjar綜合征：即先天性鳥苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶缺乏。屬于染色體遺傳病。第108頁/共

34、163頁二、肝臟膽紅素代謝障礙3、Gibert綜合征：即先天性非溶血性未結合膽紅素增高癥，屬常染色體顯性遺傳。第109頁/共163頁二、肝臟膽紅素代謝障礙4、家族性暫時性新生兒黃疸綜合征：由于妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制鳥苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶活性所致。本病有家族史，新生兒早期黃疸重，23周自然消退。第110頁/共163頁二、肝臟膽紅素代謝障礙5、藥物：某些藥物可與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結合位點，如：磺胺、水楊酸鹽、VitK3、消炎痛、西地蘭等。第111頁/共163頁二、肝臟膽紅素代謝障礙6、其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或生理性黃疸消退

35、延遲。第112頁/共163頁三、膽汁排泄障礙 肝細胞排泄結合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結合膽紅素，如同時有肝細胞功能受損，也可伴有未結合膽紅素增高。第113頁/共163頁三、膽汁排泄障礙1、新生兒肝炎：多由病毒引起的宮內感染所致，常見有乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等。第114頁/共163頁三、膽汁排泄障礙2、先天性代謝缺陷病：半乳糖血癥、果糖不耐受癥等病均可有肝細胞損害。第115頁/共163頁三、膽汁排泄障礙3、先天性非溶血性結合膽紅素增高癥，是由肝細胞分泌和排泄結合膽紅素障礙所致。第116頁/共163頁三、膽汁排泄障礙4、膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和先

36、天性膽總管囊腫，使肝內或肝外膽管阻塞，結合膽紅素排泄障礙。是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因；膽汁粘稠綜合征是由于膽汁淤積在小膽管中，使結合膽紅素排泄障礙，見于嚴重的新生兒溶血病；肝和膽道的腫瘤也可壓迫膽管造成阻塞。第117頁/共163頁鑒別病因鑒別病因 依據：病史黃疸出現時間、伴隨表現體檢輔助檢查第118頁/共163頁 黃疸出現時間、伴隨表現黃疸出現時間、伴隨表現 24h24h內：RhRh、ABOABO溶血病，宮內感染 2 23d3d：生理性；重而持續不退病理性 4 45d5d出現或加深：感染、胎糞排泄延遲 消退延遲或持續加深：母乳性、感染性 尿黃、便白：膽道梗阻、肝炎第119頁/共163頁 體

37、體 檢檢結合膽紅素，呈暗綠色或陰黃未結合膽紅素，呈桔黃色或 金黃色有無貧血、肝脾大、水腫第120頁/共163頁母乳性黃疸breast milk jaundice第121頁/共163頁母乳性黃疸分型 早發型 遲發型 黃疸出現時間 生后3 34 4天 生后6 68 8天 黃疸高峰時間 生后5 57 7天 生后2 23 3周 黃疸消退時間 2 23 3周 6 61212周第122頁/共163頁 病病 因因 尚未明確，可能與膽紅素的腸肝循環增加有關。第123頁/共163頁 診診 斷斷 目前尚無實驗室檢測手段賴以確診，可先排除其他引起黃疸的原因。第124頁/共163頁 母乳性黃疸處理母乳性黃疸處理早發型

38、：頻繁喂乳，監測膽紅素，達指征光療遲發型：膽紅素15mg/dl停母乳； 20mg/dl光療第125頁/共163頁 預預 后后 以往認為良好，但有報道可引起神經系統損害。第126頁/共163頁新生兒溶血病hemolytic disease of the newborn第127頁/共163頁發生機理 母嬰血型不合胎兒RBC經胎盤入母體母血型抗體再入胎兒循環 RBC破壞。 Rh、ABO系統最常見。第128頁/共163頁 ABO溶血：主要發生母親O型而胎兒A或B型，如母親AB型而胎兒O型，則不發生ABO溶血。4050%的ABO溶血病發生在第一胎。第129頁/共163頁 ABO ABO血型不合血型不合母

39、O型、子A、B型可發生于第一胎第130頁/共163頁 Rh溶血：Rh血型系統中有6種抗原，D、E、C、c、d、e，抗原性強弱依次為DECce，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常見，其次是RhE。傳統上紅細胞缺乏D抗原為Rh陰性，而具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數為Rh陽性。母親若Rh陽性，但也可缺乏Rh系統中其他抗原如E，若胎兒具備該抗原時也可發生溶血病。第131頁/共163頁Rh溶血病一般不發生在第一胎，因自然界無Rh血型物質，Rh抗體只能由人類紅細胞Rh抗原刺激產生。既往輸過Rh陽性血的Rh陰性母親，其第一胎可以發病。抗原性最強的RhD血型不合者，也只有1/20發病：母親對胎兒紅細胞R

40、h抗原敏感性不同，而且與父親的血型基因也有關。第132頁/共163頁 RhRh血型不合組合血型不合組合 母Rh (-)、子Rh (+) 母Rh(+)，由抗E、抗C引起 第一胎少發第133頁/共163頁臨床表現臨床表現： 癥狀輕重與溶血程度基本一致。多數ABO溶血病患兒除黃疸外無其他明顯異常，而Rh溶血病患兒臨床癥狀重，甚至死胎。第134頁/共163頁 臨床表現臨床表現胎兒水腫黃疸 貧血，可致晚期貧血肝脾大核黃疸 第135頁/共163頁RhRh與ABOABO溶血病的比較頻率蒼白水腫黃疸肝脾大第1胎受累貧血直接coombsRh不常見顯著較常見重度顯著很少顯著陽性ABO常見輕常見輕中度較輕約半數輕改

41、良法陽性第136頁/共163頁實驗室檢查實驗室檢查1、母子血型檢查2、檢查有無溶血：溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒血紅蛋白6%）；血涂片有核紅細胞增多（10/100個白細胞）；血清總膽紅素和間膽明顯增加。第137頁/共163頁實驗室檢查實驗室檢查3、致敏紅細胞和血型抗體測定改良直接抗人體球蛋白試驗：即改良Coombs試驗，如有紅細胞凝集為陽性。Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病病陽性率低。確診實驗。抗體釋放試驗：也為確診實驗，是檢測致敏紅細胞的敏感試驗。Rh和ABO溶血病一般均為陽性。游離抗體試驗：不是確診試驗，有助于估計是否繼續溶血及換血后的效果。第138頁/共163頁診診 斷斷產前診

42、斷：凡既往有不明原因的死胎、流產、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫均應進行ABO、Rh血型檢查，不合者進行孕婦血清中抗體檢測。孕婦血清中IgG抗A或抗B1：64，提示有可能發生ABO溶血病。Rh陰性孕婦在妊娠16周時應檢測血中Rh血型抗體作為基礎值，以后每24周檢測一次，抗體效價上升，提示可能發生Rh溶血病。第139頁/共163頁診診 斷斷生后診斷：新生兒娩出后黃疸出現早，且進行性加重，有母子血型不合，改良Coombs試驗或抗體釋放試驗中有一項陽性者即可確診。第140頁/共163頁膽紅素腦病bilirubin-encephalopathy（核黃疸 kernicterus）第141頁/共163頁概概 述述 膽紅素腦病（核黃疸）為新生兒溶血病最嚴重的并發癥，早產兒更易發生。多于生后47天出現癥狀，分4期。第142頁/共163頁 概概 述述未結合膽紅素重度升高時，游離膽紅素浸潤腦組織引起損害。易侵犯基底核。第143頁/共163頁 高危因素高危因素膽紅素濃度血腦屏障成熟度缺氧、酸中毒低血糖、低體溫、感染第144頁/共163頁 臨床分期臨床分期 警告期：嗜睡、反應低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐，持續約1224小時。 痙攣期：出現抽搐、角弓反張和發熱。輕者僅雙眼