1、臨床路徑管理指導原則（試行）第一章總則第一條 為提高醫療質量，保障醫療安全，指導醫療機構開展臨床路徑管理工作, 制定本指導原則。第二條各級各類醫療機構應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理第三條 開展臨床路徑工作的醫療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑 指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫療機構可根據實 際情況指定本機構醫療質量管理委員會承擔指導評價小組的工作。實施臨床路徑的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。第四條 管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、畐片任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員會

2、履行以下職責：（一）制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。第五條 指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條 實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人

3、員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際 情況對科室醫療資源進行合理調整。第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師 擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析

4、、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂 的建議，并向實施小組報告。第三章臨床路徑的開發與制訂第八條醫療機構一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發?。唬ǘ┲委煼桨赶鄬γ鞔_，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文 本的病種。第九條 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會） 和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗

5、、 檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條 醫療機構應當根據本機構實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床 路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫學的運用應當基于實證依據，缺乏實證依據時應當基于專家（專業團體） 共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據的質量和如何運用于關鍵環 節控制。第十一條臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知 單。（一）醫師版臨床路徑表。醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的 診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫療機構可根據本機構

6、實際情況，參考附件1制訂醫師版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫療機構可根據本機構實際情況，參考附件 2制訂患者版臨床路徑告知單。第四章臨床路徑的實施第十二條 實施臨床路徑的醫療機構應當具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環節具有質控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十三條臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方

7、法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。第十四條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附件3）：（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床 路徑的準入評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務 計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做

8、好記錄；（五）醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽 名欄簽名。第十五條 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。第十六條 進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方 案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的；（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十七條醫療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床 路徑實施過程

9、中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有 效的干預措施和治療。第十八條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路 徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。（二）分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可 以

10、通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出 現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。第五章臨床路徑評價與改進第十九條實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小 組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質 量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上 報指導評價小組。第二十條醫療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。第二一條 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文 本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄 等。第二十二條 手術患者的

11、臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌 藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后 并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患 者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十三條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重 程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療 耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十四條 醫療機構應當加強臨床路徑管理與醫療機構信息系統的銜接。 第六章附則第二十五條各省級衛生行政部門可根據本指導原則，結合當地實際情況制訂實 施細則。第二十

12、六條本指導原則由衛生部負責解釋。第二十七條 本指導原則自發布之日起施行。臨床路徑醫師版樣版嬰幼兒血管瘤臨床路徑表單（試行）適用對象：第一診斷為血管瘤（ICD-10: D18.0）患者姓名： 性別：_年齡：_門診號：_ 住院號：住院日期： _年_月_日，出院日期：_年_月日，標準住院日：59天住院第1天住院第2-7天住院第5-8天（高頻電凝治療）住院第6-9天（出院日）詢問病史及體格檢查上級醫師查房完成病程錄，詳細記錄上級醫師主病歷書寫根據送檢項目報告，及醫囑變動情況（原因和更改查房，同意其要開具化驗和檢查單時向上級醫師匯報，并予相內容）出院診簽各項告知書、冋意書應處理上級醫師查房完成出院療工作

13、上級醫師查房及術前評 估如患兒病情危重，應及 時通知上級醫師注意防治并發癥小結出院宣教長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：出院醫囑：血管瘤護理常規血管瘤護理常規血管瘤護理常規出院帶藥重占八、醫囑飲食（母乳、人工、混 合） 口服心得安（1 2mg/kg）心電監測2小時，1/日 臨時醫囑：血、尿、大便常規凝血四項、肝腎功能乙肝五項、丙肝 X線胸片淺表器官彩色多普勒超聲檢查擬行超聲微介導治療（經皮血管瘤腔內藥物灌 注術）飲食同前 口服心得安（1.5mg/kg ）根據心功能監測情況調 整合適用量，3日后無不適 停止監測臨時醫囑：查房后安排當日超聲微 介導治療（經皮血管瘤腔內 藥物灌注術）飲食同前 口服心得安

14、 臨時醫囑：根據查房情況調整治療 方案，擬行咼頻電極微創術 治療（經皮靜脈內超聲血栓 消融術）復查淺表器官彩色多普 勒超聲檢查門診隨診主要 護理 工作入院護理評估入院宣教入院常規生命體征測定 介紹病房環境及設施告知非手術治療相關注意 事項 告知醫院規章制度觀察體溫波動及一般狀 況觀察腫塊表面破潰、出 血、感染等觀察心功能監測情況觀察藥物副作用（皮疹、 胃腸道反應）觀察患兒一般狀況觀察藥物副作（皮疹、 胃腸道反應）觀察腫塊表面破潰、出 血、感染等出院宣教病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫師簽名臨床路徑患者告知單樣版自然臨產

15、陰道分娩臨床路徑患者告知單日期住院第1天住院第2-3大（產后1-2天）住院第4大（出院日）醫 生 的 工 作詢問病史、查體、完成初步診斷完善檢查完成病歷書寫上級醫師查房與分娩方式評 估向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項、簽署相關醫療文書 觀察產程進展（包括產程圖） 產程處理 胎心監測接生產后觀察 醫帥查房（體溫、脈搏、血壓、 乳房、子宮收縮、宮底高度、陰 道出血量及性狀、會陰等改變）完成日常病程記錄和上級醫師 查房記錄醫師查房，進行產后子宮復 舊、惡露、會陰切口、乳房 評估，確定子宮復舊及會陰 切口、哺乳等情況完成日常病程記錄、上級醫 師查房記錄及出院記錄檢查會陰傷口，適時拆線開出院醫囑通知產婦

16、及家屬向產婦交待出院后注意事項護士的工作 入院宣教會陰部清潔并備皮陰道分娩心理護理產程中監測體溫、脈搏、血壓產后護理（體溫、脈搏、血壓、 排尿、陰道出血等）新生兒護理會陰清潔2次/日會陰傷口護理觀察產婦情況指導產婦哺乳產后心理、生活護理健康教育測體溫2次/日觀察子宮收縮、宮底高度、陰道 出血量及性狀新生兒護理出院指導新生兒護理指導出院手續指導及出院教育工作配合醫師、護士完成各項檢查 選擇分娩方式、簽署相關醫療 文書有異常情況向醫師護士反映配合檢查、治療有異常情況向醫師護士反映辦理出院手續有異常情況及時就診患者滿意度調查：您好，請根據您在我院接受治療服務的過程和結果，結合您的感受，請在您認為合適

17、的方格內打 “V”。不好可以好非常好你對在我院接受治療服務的過程的建議：非常感謝您對我們工作的支持?；颊呋蚣覍俸灻?支原體肺炎臨床路徑患者告知單時間住院第1天住院第2-4天住院第5-9天住院第10-14天（出院日）醫 生 的 工 作詢問病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應及時通知 上級醫師完善相關檢查抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對癥治療上級醫師查房根據送檢項目報告， 及時向上級醫師匯 報，并予相應處理注意防治并發癥繼續前一天治療心肌酶譜異常者加護心肌治療肝功能異常者保肝治 療完成病程錄，詳 細記錄醫囑變動 情況（原因和更 改內容）上級醫師查房根據病情調整治 療上級醫師查房， 冋意其出院完成出院小結出院宣教護 士 的 工 作入院護理評估入院宣教叮囑患兒臥床休息，定時測 量體溫觀察體溫波動及一般 狀況觀察