1、a1北京協(xié)和醫(yī)院 王丹華a2早產(chǎn)兒全球行動報告（2012.5）據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年出生據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年出生15001500多萬早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)多萬早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)11.1%11.1%。早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。兒死亡的三大主要原因。每年有每年有110110萬早產(chǎn)萬早產(chǎn)兒出生后不久夭折。兒出生后不久夭折。a3 印度印度 3,519,100 3,519,100 中國中國 1,172,300 1,172,300 尼日利亞尼日利亞 773,600 773,600 巴基斯坦巴基斯坦 748,100 748,1

2、00 印度尼西亞印度尼西亞 675,700 675,700 美國美國 517,400 517,400 孟加拉國孟加拉國 424,100 424,100 菲律賓菲律賓 348,900 348,900 剛果民主共和國剛果民主共和國 341,400 341,400 巴西巴西 279,300 279,300 a4 低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風(fēng)險人群。感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風(fēng)險人群。 各國可以通過改善低出生體重兒的管理降低各國可以通過改善低出生體重兒的管理降低其死亡率，適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、其死亡率，適宜的管

3、理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。 尤其喂養(yǎng)的干預(yù)措施能改善其近遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其喂養(yǎng)的干預(yù)措施能改善其近遠(yuǎn)期預(yù)后，對于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡對于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。率有重要影響。a5主要內(nèi)容主要內(nèi)容早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒營養(yǎng)治療的目標(biāo)早產(chǎn)兒營養(yǎng)治療的目標(biāo)a6早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求a7“兩個體重標(biāo)準(zhǔn)兩個體重標(biāo)準(zhǔn)”出生體重出生體重150015001500克克a8“三個年齡階段三個年齡階段”分分 期期 時時 間間 目目 標(biāo)標(biāo)轉(zhuǎn)變期

4、轉(zhuǎn)變期 生后生后7 7天以內(nèi)天以內(nèi) 維持營養(yǎng)和代謝的維持營養(yǎng)和代謝的 平衡平衡穩(wěn)定穩(wěn)定 臨床狀況平穩(wěn)臨床狀況平穩(wěn) 達(dá)到宮內(nèi)增長速率達(dá)到宮內(nèi)增長速率生長期生長期 至出院至出院 出院后出院后 出院至出院至1 1歲歲 完成追趕性生長完成追趕性生長時期時期a9 不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲備的差異，而不同的年齡階段則反映了備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著生后的成熟其生長和代謝的變化。隨著生后的成熟其生長和代謝的變化。 由于早產(chǎn)兒的自身特點，在不同的生理由于早產(chǎn)兒的自身特點，在不同的生理階段對各種營養(yǎng)素的需求不同。我們在階段對各種營養(yǎng)素的需求不同。我們在制定

5、早產(chǎn)兒的營養(yǎng)方案時，應(yīng)針對每個制定早產(chǎn)兒的營養(yǎng)方案時，應(yīng)針對每個孩子、每個階段的不同特點來進(jìn)行調(diào)整孩子、每個階段的不同特點來進(jìn)行調(diào)整和規(guī)劃。和規(guī)劃。a10Kg/d2828-3132-3334-3637-38 39-41胎兒生長 體重增長,g2017.515131110 瘦體重增長,g17.814.412.110.57.26.6營養(yǎng)需求 能量,kcal125125130127115110 蛋白質(zhì),g4.03.93.53.12.52.0 鈣,mg120-140120-140120-140 120-140 70-12070-120 磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75

6、a11早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)a12 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)早期腸內(nèi)營養(yǎng)對維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，兼有直構(gòu)和功能的完整性是必需的，兼有直接的營養(yǎng)作用和間接的促進(jìn)胃腸功能接的營養(yǎng)作用和間接的促進(jìn)胃腸功能的作用。的作用。a13a14低低- -中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南WHO 2011WHO 2011 低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)。 不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)給予捐贈的人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)給予捐贈的人乳喂養(yǎng)。 能夠直

7、接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮。立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮。 低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到6 6個月。個月。a15 母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒尤其重要，其營養(yǎng)價值和生物母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒尤其重要，其營養(yǎng)價值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。 蛋白質(zhì)含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達(dá)蛋白質(zhì)含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達(dá)70:3070:30；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒的丟失。高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒的丟失。 母乳中

8、的某些成分對小腸的成熟起一定作用。母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用。 為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)。為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)。 富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義。系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義。 a16早期母乳喂養(yǎng)的益處早期母乳喂養(yǎng)的益處p營養(yǎng)性作用營養(yǎng)性作用p抗感染作用抗感染作用p抗炎作用抗炎作用p益生元效應(yīng)益生元效應(yīng)a17母乳中的營養(yǎng)性因子母乳中的營養(yǎng)性因子p表皮生長因子（表皮生長因子（EGFEGF） p轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子-（TGF-TGF-）p胰島素（胰島素（Insuli

9、nInsulin）p胰島素樣因子胰島素樣因子-1-1（IGF-1IGF-1）p耐熱因子（耐熱因子（Heat-stable factorsHeat-stable factors）p三葉草因子（三葉草因子（Trefoil factorsTrefoil factors）a18母乳中營養(yǎng)性因子的作用母乳中營養(yǎng)性因子的作用p加快胃排空，減少胃潴留加快胃排空，減少胃潴留p減少腹脹，提高加奶速度減少腹脹，提高加奶速度p降低腸道通透性，減少降低腸道通透性，減少NECNECp母乳母乳胃腸功能成熟的促進(jìn)因子胃腸功能成熟的促進(jìn)因子a19母乳中的抗感染因子母乳中的抗感染因子p細(xì)胞細(xì)胞 ( (巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞， T

10、T、B B 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞) )p乳鐵蛋白乳鐵蛋白p溶菌酶溶菌酶p低聚糖低聚糖p脂肪酸，單甘油酯類脂肪酸，單甘油酯類p分泌型分泌型IgAIgApCDCD1414a20母乳中低聚糖的作用母乳中低聚糖的作用p抗感染：抑制病原體的結(jié)合抗感染：抑制病原體的結(jié)合p抗炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)p益生元：促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的定植益生元：促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的定植a21母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率 Hylander：極低出生體重兒極低出生體重兒212212例例 母乳組和配方奶組院內(nèi)感染率分別為母乳組和配方奶組院內(nèi)感染率分別為29.329.3和和47.2%47.2%，敗血癥，敗血癥/ /腦膜炎發(fā)

11、生腦膜炎發(fā)生率分別為率分別為19.519.5和和32.632.6。 在控制了胎齡、機(jī)械通氣時間和禁食在控制了胎齡、機(jī)械通氣時間和禁食時間的影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨時間的影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨立的相關(guān)因素與感染呈負(fù)相關(guān)，與敗立的相關(guān)因素與感染呈負(fù)相關(guān)，與敗血癥血癥/ /腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。a22母乳喂養(yǎng)減少母乳喂養(yǎng)減少NECNEC，降低死亡率，降低死亡率p研究單位：研究單位：NICHDNICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)新生兒協(xié)作網(wǎng)p研究對象：研究對象：BW1000BW1000克早產(chǎn)兒克早產(chǎn)兒12721272例例p觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)：1.1.記錄生后記錄生后1414天內(nèi)母乳攝入量天內(nèi)母乳攝入

12、量 2.142.14天后天后NECNEC發(fā)生和死亡率發(fā)生和死亡率p無無NECNEC存活存活10991099例，例，NECNEC或死亡或死亡173173例例Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62a23母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62a24母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運動發(fā)育母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運動發(fā)育p研究單位：研究單位：NICHDNICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)新生兒協(xié)作網(wǎng)p研究對象：研究對象：BW1000BW1000克早產(chǎn)兒克早產(chǎn)兒10351035例例p分組：母乳組分組：母乳組 7757

13、75例；配方奶組例；配方奶組 260260例例p觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)：1.1.記錄住院期間每日母乳攝入量記錄住院期間每日母乳攝入量 2.182.18和和3030個月神經(jīng)運動發(fā)育評估個月神經(jīng)運動發(fā)育評估Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123 a25母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運動發(fā)育母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運動發(fā)育Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959a26母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性 近期益處：促進(jìn)胃腸功能成

14、熟、降低近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、院內(nèi)感染、NEC NEC 和和 ROP ROP 患病率。患病率。 遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)神經(jīng)運動發(fā)育和減少遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)神經(jīng)運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險。代謝綜合征的風(fēng)險。 這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的。后，是任何配方奶所不能替代的。 a27母乳強(qiáng)化劑母乳強(qiáng)化劑對于出生體重對于出生體重18001800 20002000克或有營養(yǎng)不良克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，生長速度慢；滿足其營養(yǎng)需求，生長速度慢；母乳內(nèi)鈣磷含量較

15、低，礦物質(zhì)不足刺激骨母乳內(nèi)鈣磷含量較低，礦物質(zhì)不足刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會造的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。a28母乳強(qiáng)化劑母乳強(qiáng)化劑AAPAAP和和ESPGANESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑（物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑（human human milk fortifier, HMFmilk fortifier, HMF）以確保滿足）以確保滿足預(yù)期的營養(yǎng)需求。預(yù)期的營養(yǎng)需求。添加時間：當(dāng)早產(chǎn)兒耐受

16、添加時間：當(dāng)早產(chǎn)兒耐受60-80ml/ 60-80ml/ kg.dkg.d的母乳喂養(yǎng)之后。的母乳喂養(yǎng)之后。按標(biāo)準(zhǔn)配制的強(qiáng)化母乳可使其熱卡按標(biāo)準(zhǔn)配制的強(qiáng)化母乳可使其熱卡密度密度 至至80 - 85kcal/dL80 - 85kcal/dL。 a29母乳強(qiáng)化劑母乳強(qiáng)化劑 Enfamil HMF ( Mead Johnson) Similac HMF (Ross) FM85 (Nestle) S26 SMAHMF (Wyeth) a30 多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒科醫(yī)院，北多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒科醫(yī)院，北醫(yī)三院，新華醫(yī)院醫(yī)三院，新華醫(yī)院 入選對象：胎齡入選對象：胎齡3434周，出生體重周，出

17、生體重18001800克；克；在研究中心出生或生后在研究中心出生或生后1212小時內(nèi)轉(zhuǎn)入；小時內(nèi)轉(zhuǎn)入； 共完成共完成125125例：例：FM85FM85強(qiáng)化母乳組強(qiáng)化母乳組 6262例例 早產(chǎn)配方奶對照組早產(chǎn)配方奶對照組 6363例例中華兒科雜志，2012，第5期a31實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值胎齡胎齡 w w31.831.81.81.831.831.81.61.60.9350.935出生體重出生體重 g g1429.11429.12092091514.01514.02102100.0250.025出生身長出生身長 cmcm40.240.

18、22.5 2.5 41.041.02.72.70.0890.089出生頭圍出生頭圍 cmcm28.228.21.51.528.728.71.81.80.0880.088出院體重出院體重 g g2141.22141.21481482120.92120.9168 168 0.476 0.476 出院身長出院身長 cmcm45.145.12.32.344.644.62.32.30.249 0.249 出院頭圍出院頭圍 cmcm31.731.71.31.331.631.62.12.10.840 0.840 a32母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用情況 MedianMedian2525thth7575thth母乳喂養(yǎng)量（母

19、乳喂養(yǎng)量（% %）888869.569.599.599.5HMFHMF添加日齡添加日齡11118 82020HMFHMF達(dá)足量天數(shù)達(dá)足量天數(shù)5 54 47 7HMFHMF達(dá)足量日齡達(dá)足量日齡161613132626a33實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值體重體重(g/kg.d)(g/kg.d)16.916.95.1 5.1 16.216.25.15.10.4720.472身長身長(cm/w)(cm/w)1.11.10.50.50.90.90.4 0.4 0.0760.076頭圍頭圍(cm/w)(cm/w)0.70.70.2 0.2 0.60.60

20、.4 0.4 0.1800.180a34實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受212125250.8380.838NECNEC2 22 20.961 0.961 院內(nèi)感染院內(nèi)感染（血培養(yǎng)陽性）（血培養(yǎng)陽性）1010（16.116.1）（2 2）2020（31.731.7）（6 6）0.021 0.021 a35實驗組合并癥發(fā)生情況 發(fā)生時間發(fā)生時間喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受（n=21n=21）NECNEC（n=2n=2）敗血癥敗血癥（n=2n=2）加加HMFHMF前前19191 12 2加加HMFHMF后后2 21 1發(fā)生于加發(fā)生于加H

21、MFHMF后第幾天后第幾天 第第5 5天天第第1818天天第第1010天天a36兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值發(fā)生日齡發(fā)生日齡 3 3（2,82,8） 3 3（2,102,10） 0.586 0.586 發(fā)生發(fā)生2 2例數(shù)例數(shù)1 11212持續(xù)天數(shù)持續(xù)天數(shù)a37結(jié)論-1p強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長速率：早產(chǎn)兒在NICU中理想的體重增長速率在1520 g/kg.d。理想的身長增長速率約為1cm/w。本研究中兩組的體重、身長增長速率均在理想范圍內(nèi)。a38結(jié)論-2p強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率：本

22、研究顯示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組醫(yī)院感染率降低50%，敗血癥減少2/3。母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)，本研究因例數(shù)少未見明顯差異。 a39結(jié)論-3p強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風(fēng)險。母乳是早產(chǎn)兒胃腸功能成熟的促進(jìn)因子，強(qiáng)化母乳并不增加喂養(yǎng)不耐受。國外大樣本證明母乳喂養(yǎng)降低NEC和死亡率的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)。a40 與足月兒的母乳喂養(yǎng)不同，在給早產(chǎn)兒實施母乳喂養(yǎng)的過程中會有許多困難以及來自各方面的壓力。 正確的引導(dǎo)方式和積極的支持策略對于幫助早產(chǎn)兒的母親建立信心、保證母乳喂養(yǎng)的實施是至關(guān)重要的。a41如何保證母乳喂養(yǎng)成功如何保證母乳喂養(yǎng)成功 母親在產(chǎn)后母親在產(chǎn)后6 6小時內(nèi)盡快吸

23、出乳汁小時內(nèi)盡快吸出乳汁 每天擠奶每天擠奶8-108-10次，每次次，每次10-1510-15分鐘分鐘 擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（18-2018-20） 幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠 早產(chǎn)兒出院后學(xué)習(xí)直接哺乳早產(chǎn)兒出院后學(xué)習(xí)直接哺乳a42早產(chǎn)兒配方奶早產(chǎn)兒配方奶 出生體重出生體重2000 100 kcal/kg.day 100 kcal/kg.day 時，可使體質(zhì)成分接近宮內(nèi)參時，可使體質(zhì)成分接近宮內(nèi)參照值。照值。p蛋白質(zhì)攝入在蛋白質(zhì)攝入在3.53.5 4.5 g/kg.day4.5 g/kg.day，體重增長速率，體重增長速率與蛋

24、白質(zhì)攝入量成線性關(guān)系。與蛋白質(zhì)攝入量成線性關(guān)系。p蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量3.5 g/kg.day3.5 g/kg.day，而攝入熱量很高，而攝入熱量很高，仍然能保持宮內(nèi)增重的速率仍然能保持宮內(nèi)增重的速率, ,但體脂含量百分比大但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。大高于胎兒的比例。 a4720102010年歐洲指南推薦年歐洲指南推薦腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量p1000g 4.01000g 4.0 4.5 g/kg.day4.5 g/kg.day P/E 3.6 P/E 3.6 4.1g/100 kcal4.1g/100 kcalp10001000 1800g 3.51800g 3

25、.5 4.0 g/kg.day4.0 g/kg.day P/E 3.2 P/E 3.2 3.6g/ 100 kcal3.6g/ 100 kcal 在出院前適當(dāng)遞減在出院前適當(dāng)遞減a48喂養(yǎng)指征與方法喂養(yǎng)指征與方法無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者盡早開奶。力學(xué)相對穩(wěn)定者盡早開奶。出生體重出生體重1000 g者可于出生后者可于出生后12 h內(nèi)開內(nèi)開始喂養(yǎng)始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評分有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評分5分鐘分鐘4分）、分）、臍動脈插管或出生體重臍動脈插管或出生體重5ug/kg/min、PDA需要藥物需要藥物治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多

26、器官功能治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。a50吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要熟至關(guān)重要 直接哺乳：胎齡直接哺乳：胎齡3434周、病情穩(wěn)定、呼吸周、病情穩(wěn)定、呼吸6060次次/ /分的早產(chǎn)兒分的早產(chǎn)兒管飼法：管飼法：3434周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者 A.A.胃管胃管首選的方法首選的方法 B.B.經(jīng)胃十二指腸置管經(jīng)胃十二指腸置管用于胃食道反用于胃食道反流嚴(yán)重者流嚴(yán)重者管飼喂養(yǎng)時首選間歇推注法管飼喂養(yǎng)時首選間歇推注法喂養(yǎng)

27、方式的選擇喂養(yǎng)方式的選擇 a51微量喂養(yǎng)微量喂養(yǎng)101020ml/kg.d20ml/kg.d的奶量均勻分成的奶量均勻分成6 68 8次次 ，適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒，適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。母乳或早產(chǎn)配方奶，母乳或早產(chǎn)配方奶，奶液不必稀釋，奶液不必稀釋，在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2 2周。周。a52增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性腸道粘膜酶的分泌及活性促進(jìn)胃腸道運動功能的成熟促進(jìn)胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平提高胃腸激素的水平有助于促進(jìn)腸蠕動和膽紅素在糞便有助于促

28、進(jìn)腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸中的排泄，減少膽紅素腸- -肝循環(huán)肝循環(huán)早期微量喂養(yǎng)的益處早期微量喂養(yǎng)的益處a53非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動力及胃腸功能的成熟促進(jìn)胃腸動力及胃腸功能的成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為改善早產(chǎn)兒的生理行為a54管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度出生體重出生體重（g g）開始奶量開始奶量（ml/kg.dml/kg.d）添加速度添加速度（ml/kg.dml/kg.d）80025002500505030304040a55胃十二指腸結(jié)合部小腸動力小腸動力From: Berseth CL, J Ped

29、iatr 1990;117:777足月兒足月兒早產(chǎn)兒（早產(chǎn)兒（3232周）周）胃十二指腸結(jié)合部胃十二指腸結(jié)合部近端十二指腸近端十二指腸十二指腸中段十二指腸中段遠(yuǎn)端十二指腸遠(yuǎn)端十二指腸a56From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;42:458-63VLBWI的胃內(nèi)殘余量a57 p胃排空延遲和無規(guī)律胃排空延遲和無規(guī)律p胃排空能力受體位影響大胃排空能力受體位影響大p十二指腸返流（黃色潴留物）十二指腸返流（黃色潴留物）p易患易患NECNECp胎糞排除延遲胎糞排除延遲p排便無規(guī)律排便無規(guī)律a58目前的共識目前的共識p食物是胃腸道成

30、熟的促進(jìn)因素食物是胃腸道成熟的促進(jìn)因素p禁食會延緩胃腸道成熟禁食會延緩胃腸道成熟p胃潴留是胃腸道不成熟的常見表現(xiàn)胃潴留是胃腸道不成熟的常見表現(xiàn)p胃潴留量與體位有關(guān)胃潴留量與體位有關(guān)p胎糞排除延遲會導(dǎo)致大量胃潴留胎糞排除延遲會導(dǎo)致大量胃潴留a59推薦的喂養(yǎng)策略推薦的喂養(yǎng)策略 早開奶早開奶 微量喂養(yǎng)微量喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng) 非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮 逐漸增加奶量逐漸增加奶量 不輕易禁食不輕易禁食 保持排便通暢保持排便通暢 目標(biāo)：目標(biāo)： 腸外腸外 腸內(nèi)腸內(nèi) 管飼管飼 經(jīng)口經(jīng)口a60a61 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（Parenteral NutritionParenteral Nutrition）是）是早

31、產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營養(yǎng)的延續(xù)，是提高極超低出生體體輸送營養(yǎng)的延續(xù)，是提高極超低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。重兒存活率的必不可少的治療手段之一。 全腸外營養(yǎng)（全腸外營養(yǎng)（TPNTPN） 部分腸外營養(yǎng)（部分腸外營養(yǎng)（PPNPPN）a62腸外營養(yǎng)的腸外營養(yǎng)的指征指征 因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3 3天天以上以上 喂養(yǎng)不能完全滿足其需求喂養(yǎng)不能完全滿足其需求a63p生后頭幾天禁食的生后頭幾天禁食的VLBWVLBW，如僅接受葡萄糖，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲存蛋白質(zhì)的則每天丟失儲存蛋白質(zhì)的 1%1%，

32、從而引起早期，從而引起早期營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良。pVLBWVLBW的脂肪儲備低，若用無脂的腸外營養(yǎng)液的脂肪儲備低，若用無脂的腸外營養(yǎng)液, , 7272之內(nèi)會出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。之內(nèi)會出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。p盡可能將營養(yǎng)缺乏減少到最小程度是積極營盡可能將營養(yǎng)缺乏減少到最小程度是積極營養(yǎng)策略的第一個目標(biāo)。養(yǎng)策略的第一個目標(biāo)。腸外營養(yǎng)的重要性腸外營養(yǎng)的重要性a64腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)的途徑周圍靜脈：操作簡便，并發(fā)癥少，周圍靜脈：操作簡便，并發(fā)癥少，短期應(yīng)短期應(yīng)用用 。糖濃度應(yīng)。糖濃度應(yīng)12.512.5。臍靜脈：操作簡便，但應(yīng)注意插管深度和臍靜脈：操作簡便，但應(yīng)注意插管深度和留置時間。留置時間。經(jīng)周圍靜

33、脈導(dǎo)入中心靜脈置管：留置時間經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管：留置時間長，但需特別護(hù)理，防止感染。長，但需特別護(hù)理，防止感染。a65 出生出生體重體重1000g2500g2500gD1D110010012012080801001006060808040406060D2D2120120140140100100120120 8080 100100 60608080D3D37 7140140160160120120160160 100100140140 8080120120D8D82828140140180180140140180180 140140160160 120120140140液體需要量隨不同新

34、生兒、不同環(huán)境和不同病情而有所不同液體需要量隨不同新生兒、不同環(huán)境和不同病情而有所不同 液體需要量液體需要量（ml/kg.dml/kg.d）a66 早產(chǎn)兒不顯性失水早產(chǎn)兒不顯性失水 出生體重出生體重（g g） IWLIWL（ml/kg.dml/kg.d）7507501000100082821001100112501250565612511251150015004646150115012626a67 置輻射搶救臺、光療、發(fā)熱、排泄置輻射搶救臺、光療、發(fā)熱、排泄丟失等需增加丟失等需增加氣管插管輔助通氣時經(jīng)呼吸道不顯氣管插管輔助通氣時經(jīng)呼吸道不顯性失水減少，心、肺、腎功能不全時性失水減少，心、肺、腎

35、功能不全時需控制液體量需控制液體量總液體量在總液體量在20202424小時均勻輸入，小時均勻輸入，應(yīng)用輸液泵。應(yīng)用輸液泵。a68 葡萄糖葡萄糖 靜脈輸注速度足月兒從靜脈輸注速度足月兒從6 68 mg/kg. 8 mg/kg. minmin開始，早產(chǎn)兒從開始，早產(chǎn)兒從3 35 mg/kg.min5 mg/kg.min開開始。如能耐受，可以每日增加始。如能耐受，可以每日增加1 12 2 mg/kg.minmg/kg.min，目標(biāo)可達(dá)，目標(biāo)可達(dá) 10 mg/kg.min 10 mg/kg.min 。a69 血糖的監(jiān)測血糖的監(jiān)測在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常

36、，應(yīng)每平異常，應(yīng)每4 46 6小時測一次血糖。小時測一次血糖。如血糖如血糖120 mg/dl120 mg/dl，或尿糖，或尿糖 ，應(yīng)，應(yīng)降低輸入糖的濃度。降低輸入糖的濃度。如糖速如糖速4 mg/kg.min4 mg/kg.min仍持續(xù)高血糖，可仍持續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素慎重使用胰島素0.01-0.05 U/kg.h0.01-0.05 U/kg.h。a70 當(dāng)血糖當(dāng)血糖25mg/dl45mg/dl45mg/dl，以后，以后50mg/dl50mg/dl，理，理想范圍想范圍5454108mg/dl(3108mg/dl(36mmol/L)6mmol/L)。a71小兒專用氨基酸溶液的特點小兒專用氨基

37、酸溶液的特點 氨基酸種類多氨基酸種類多(19(19種種) )，必需氨基，必需氨基酸含量高酸含量高( (占占6060) )，如組氨酸、酪氨，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支鏈氨基酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支鏈氨基酸含量豐富酸含量豐富( (占占3030) )，適于嬰幼兒尤，適于嬰幼兒尤其新生兒和早產(chǎn)兒使用。其新生兒和早產(chǎn)兒使用。a72不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃度就會下降。如同依靠血糖精氨酸、亮氨酸）濃度就會下降。如同依靠血糖濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度。濃度

38、。氨基酸缺乏會使胰島素以及胰島素樣生長因子減氨基酸缺乏會使胰島素以及胰島素樣生長因子減少，從而限制葡萄糖的轉(zhuǎn)運和能量代謝。少，從而限制葡萄糖的轉(zhuǎn)運和能量代謝。葡萄糖在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運下調(diào)會引起細(xì)胞內(nèi)能量葡萄糖在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運下調(diào)會引起細(xì)胞內(nèi)能量減少，導(dǎo)致減少，導(dǎo)致Na+Na+K+K+ATPATP酶活性下降。這會直接酶活性下降。這會直接引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鉀漏出細(xì)胞外，造成非少尿性高鉀血引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鉀漏出細(xì)胞外，造成非少尿性高鉀血癥。癥。及早應(yīng)用氨基酸，避免及早應(yīng)用氨基酸，避免“代謝休克代謝休克”a73難以抑制的葡萄糖產(chǎn)生會引發(fā)所謂的難以抑制的葡萄糖產(chǎn)生會引發(fā)所謂的“糖耐糖耐量低減量低減”，常常限制早產(chǎn)兒的能

39、量輸注。，常常限制早產(chǎn)兒的能量輸注。早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓反應(yīng)、改善糖耐量。反應(yīng)、改善糖耐量。提倡從胎兒期到出生后的代謝轉(zhuǎn)變平順過渡，提倡從胎兒期到出生后的代謝轉(zhuǎn)變平順過渡，避免持續(xù)數(shù)日不用避免持續(xù)數(shù)日不用PNPN引發(fā)不必要的代謝危機(jī)。引發(fā)不必要的代謝危機(jī)。 及早應(yīng)用氨基酸及早應(yīng)用氨基酸, ,避免避免“代謝休克代謝休克” a74應(yīng)用氨基酸與應(yīng)用氨基酸與VLBWVLBW氮平衡氮平衡 研究設(shè)計：前瞻性隨機(jī)對照研究研究設(shè)計：前瞻性隨機(jī)對照研究 研究對象：研究對象：BW1500g BW1500g 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 研究分組：研究分組： 干預(yù)組（干預(yù)組（

40、n=66n=66）：生后）：生后2h2h之內(nèi)開始之內(nèi)開始AA 2.4 g/kg/dAA 2.4 g/kg/d 對照組（對照組（n=69n=69）：生后第）：生后第2 2 天開始天開始AA 1.2 g/kg/dAA 1.2 g/kg/d 氮平衡：氮平衡： 12 h 12 h 和和 48 h48 hBaake FWJ, et al. J Pediatr 2005;147:457-61a75te Braake et al., J Peds 2005;147:457-61應(yīng)用氨基酸與應(yīng)用氨基酸與VLBWVLBW氮平衡氮平衡a76生后盡早開始，起始劑量生后盡早開始，起始劑量1.51.52.0g/ 2.0

41、g/ kg.dkg.d，按，按1.0 g/kg.d1.0 g/kg.d增加，足月兒至增加，足月兒至3.0 g/kg.d3.0 g/kg.d，極超低出生體重兒可達(dá)，極超低出生體重兒可達(dá)3.53.54.0 g/kg.d4.0 g/kg.d。小兒氨基酸溶液為小兒氨基酸溶液為6 6，輸注時配制濃，輸注時配制濃度度2 23 3，如中心靜脈可達(dá)，如中心靜脈可達(dá)4 45%5%。a77脂肪乳劑脂肪乳劑 必需脂肪酸的主要來源必需脂肪酸的主要來源 能量的主要來源能量的主要來源 所有所有VLBWIVLBWI必須應(yīng)用含有氨基酸、必須應(yīng)用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面營養(yǎng)成分的脂肪乳和葡萄糖等全面營養(yǎng)成分的腸外營養(yǎng)腸

42、外營養(yǎng)a78中、長鏈脂肪酸中、長鏈脂肪酸在血中清除率更快，因在血中清除率更快，因MCTMCT的代謝無需肉毒的代謝無需肉毒堿轉(zhuǎn)運而直接通過線粒體膜進(jìn)行堿轉(zhuǎn)運而直接通過線粒體膜進(jìn)行-氧化氧化不在肝臟和脂肪組織內(nèi)蓄積，不干擾膽紅不在肝臟和脂肪組織內(nèi)蓄積，不干擾膽紅素代謝，對肝功能無不良影響素代謝，對肝功能無不良影響供能迅速，可增加氮貯留供能迅速，可增加氮貯留減少對免疫系統(tǒng)的抑制作用減少對免疫系統(tǒng)的抑制作用推薦應(yīng)用推薦應(yīng)用2020濃度的中長鏈脂肪乳劑濃度的中長鏈脂肪乳劑a79生后生后2424小時內(nèi)開始，起始劑量小時內(nèi)開始，起始劑量1.01.01.5g 1.5g /kg.d/kg.d，按，按0.50.5

43、1.0g/kg.d1.0g/kg.d增加（超低出生增加（超低出生體重兒起始劑量體重兒起始劑量0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d，按，按0.5 0.5 g/kg.dg/kg.d增加），總量增加），總量2.02.02.5 g/ kg.d2.5 g/ kg.d。嚴(yán)重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能嚴(yán)重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染時慎用。障礙、嚴(yán)重感染時慎用。a80脂肪乳劑進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂脂肪乳劑進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，競爭白蛋白上的結(jié)合位點，影肪酸，競爭白蛋白上的結(jié)合位點，影響游離膽紅素的代謝。響游離膽紅素的代謝。一些研究說明，脂肪乳劑量在一些研究說明，

44、脂肪乳劑量在1.01.03.0g / kg.d3.0g / kg.d時時, ,一般不會影響體內(nèi)膽一般不會影響體內(nèi)膽紅素的代謝。紅素的代謝。a81影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，脂肪乳劑應(yīng)在劑的輸入速度，脂肪乳劑應(yīng)在 24 24 小小時內(nèi)均勻輸入，一般輸注速度不大于時內(nèi)均勻輸入，一般輸注速度不大于 0.12g/kg.h0.12g/kg.h是安全的。是安全的。a82腸內(nèi)外營養(yǎng)時的監(jiān)測腸內(nèi)外營養(yǎng)時的監(jiān)測水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡 體重體重 皮膚彈性皮膚彈性 前囟前囟 出入量出入量 尿量及比重尿量及比重 電解質(zhì)，肌酐電解質(zhì)，肌酐 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積a83生

45、長參數(shù)生長參數(shù) 體重體重 身長身長 頭圍頭圍血常規(guī)和血生化血常規(guī)和血生化 Hb+WBC+PLTHb+WBC+PLT 血血Na,K,Cl,Ca,P,MgNa,K,Cl,Ca,P,Mg 血糖血糖 血氣血氣 血血ALT,TBil/DBil,TP/ALBALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBAALP,TBA 血血BUN,CrBUN,Cr 血脂血脂a84a85 按照傳統(tǒng)觀念，對病情危重、極超低按照傳統(tǒng)觀念，對病情危重、極超低出生體重兒往往延遲給予腸內(nèi)外營養(yǎng)，出生體重兒往往延遲給予腸內(nèi)外營養(yǎng)，由此會產(chǎn)生早期的代謝性休克、蛋白由此會產(chǎn)生早期的代謝性休克、蛋白質(zhì)能量攝入不足，使體重下降幅度大、

46、質(zhì)能量攝入不足，使體重下降幅度大、恢復(fù)時間長、營養(yǎng)累計欠缺增加，從恢復(fù)時間長、營養(yǎng)累計欠缺增加，從而導(dǎo)致而導(dǎo)致EUGREUGR。a86美國：美國：16001600例出生體重例出生體重50050015001500克的早產(chǎn)兒克的早產(chǎn)兒a87生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.單紅梅

47、,蔡威,孫建華等.早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩及相關(guān)因素分析. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .a88RadmacherRadmacher等對出生體重等對出生體重 10001000克，胎齡克，胎齡3030周周住院早產(chǎn)兒的營養(yǎng)攝入情況進(jìn)行分析住院早產(chǎn)兒的營養(yǎng)攝入情況進(jìn)行分析Journal of Perinatology (2003) 23, 392395. 早期的能量攝入低早期的能量攝入低于期望值（于期望值（120kcal 120kcal /kg/d

48、)/kg/d) EUGR EUGR組的能量攝入組的能量攝入持續(xù)低于非持續(xù)低于非EUGREUGR組組* P值=0.000-0.027a89* P值=0.025-0.046 早期蛋白質(zhì)攝入低早期蛋白質(zhì)攝入低于期望值（于期望值（3g/kg/d)3g/kg/d) EUGR EUGR組的蛋白質(zhì)組的蛋白質(zhì)攝入持續(xù)低于非攝入持續(xù)低于非EUGREUGR組組Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.a90* P值=0.025-0.046 EUGREUGR組的體重增長組的體重增長低于非低于非EUGREUGR組組 EUGR EUGR組最高生長組最高生長速率發(fā)生在生后第速率發(fā)

49、生在生后第6 6周，為周，為14.4g/kg/d14.4g/kg/dJournal of Perinatology (2003) 23, 392395.a91 研究單位：研究單位：NICHDNICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)新生兒協(xié)作網(wǎng) 研究對象：研究對象：BW500-1000BW500-1000克早產(chǎn)兒克早產(chǎn)兒495495例例 觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)：1.1.恢復(fù)出生體重后至出院前體重恢復(fù)出生體重后至出院前體重 增長情況（增長情況（g/kg.dg/kg.d） 2.18-222.18-22個月神經(jīng)發(fā)育評估個月神經(jīng)發(fā)育評估Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253a9

50、2 1 1 2 2 3 3 4 4體重增長體重增長 (g/kg/d)(g/kg/d) 12.012.015.615.617.817.821.221.2頭圍增長頭圍增長(cm/week)(cm/week) 0.770.770.900.900.960.961.071.07腦癱腦癱(%)(%)2121131313136 6MDI 70 (%)MDI 70 (%)3939373734342121PDI 70 (%)PDI 70 (%)3535323218181414神經(jīng)發(fā)育障礙神經(jīng)發(fā)育障礙 (%)(%)5555494941412929Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253a93早期營養(yǎng)與智力發(fā)育早期營養(yǎng)與智力發(fā)育 研究對象：研究對象：124124例例 BW1000gBW1000g早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)： 1.1.生后第一周蛋白質(zhì)和能量攝入（腸內(nèi)外）生后第一周蛋白質(zhì)和能量攝入（腸內(nèi)外） 2.182.